LPSE Mahkamah Agung RI Undangan Pembuktian

POKJA PENGADAAN BARANG / JASA
UNTUK PENGADAAN JASA KONSTRUKSI
PERGANTIAN KERAM IK GEDUNG
KANTOR PENGADILAN TINGGI PALANGKA RAYA
ULP M AHKAM AH AGUNG REPUBLIK INDONESIA
KOORDINATOR W ILAYAH KALIM ANTAN TENGAH
Sekretar iat : Jl. RTA M ilono No. 09 Palangka Raya, Kalimantan Tengah
TELEPON : 0536- 3221854 fax.0536-3221854

Palangka Raya, 16 Juni 2015
Nomor
Lampir an
Perihal

09/ ULP-KOORWILKALTENG/ POKJA-SARPRAS/ PN.KSN/ VI/ 2015
(Tiga) lembar
Undangan Pembuktian Kuali fikasi
Kepada Yth
CV.BERLIAN PERKASA
Di
Tempat

Sehubungan dengan telah dilakukannya Evaluasi Dokumen Penaw ar an dan Evaluasi Dokumen
Kualifikasi, bersama ini dengan hor mat kami mengundang penyedia jasa agar menghadi ri acar a
Pembuktian Kualifikasi dengan membaw a asli dokumen-dokumen kualifikasi sebagaimana
terlampir:
Hari
Tanggal
Pukul
Tempat

Rabu
17 Juni 2015
09.00 WIB 14.00 WIB
Pengadilan Neger i Kasongan, Jl. A.Yani (Komplek Per kantoran) Kereng
Humbang, Kasongan

Jika hingga w aktu yang telah ditetapkan diatas penyedia tidak dapat menghadir i Pembuktian
Kualifikasi, maka dianggap mengundur kan dir i. Demikian undangan ini atas per hatiannya kami
ucapkan ter ima kasih.
Ketua,

FAISAL SRU BRAM ANTYO, SE
NIP. 19780921 200502 002

Lampir an Undangan Pembuktian Kualifikasi
Nomor
09/ ULP-KOORWILKALTENG/ POKJA-SARPRAS/ PN.KSN/ V/ 2015
Tanggal
16 Juni 2015

No.

URAIAN DATA YANG HARUS DIBAWA

1

2

DOKUM EN KUALIFIKASI DAN PENAW ARAN
A.

4

Ijin Usaha Jasa Konst ruksi (IUJK)

1

1

2

Sertifikat Badan Usaha (SBU)
Bangunan Gedung Jasa Pelaksana
untuk Konstruksi Bangunan Gedung
Lainnya (BG 009)
Sertifikat Badan Usaha (SBU)
Bangunan Sipil Jasa Pelaksanaan
Untuk Konstruksi Jalan Raya (Kecuali
Jalan Layang), jalan, rel kereta api, dan
landas pacu bandara (SI003)

Sertifikat Badan Usaha (SBU) Jasa
Pelaksanaan Spesialis Pekerjaan
Lansekap/
Pertamanan (SP015)
SITU / Surat Keterangan Domisili

1

1

1

1

1

1

1

1

5
6.

1

1

7

Tanda Daftar Perusahaan
(TDP)
Izin Reklame

1

1

8

HO

1

1

LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN

1.

Akta Pendirian

1

1

2.

Akta Perubahan terakhir (Jika Ada)

1

1

1

1

Fotocopy KTP Susunan Pengurus

1

1

a.

Kartu NPWP

1

1

b.

Laporan Pajak Tahun Terakhir

1

1

PENGURUS

1.
D.

3

Asli (Dokumen Kualifikasi Di Fotocopy
Sat u Rangkap)

1.

4

C.

M enyerahkan copy
(1 lembar)

IJIN USAHA

3

B.

M enunjukan
asli

KTP Pengurus

DATA KEUANGAN
Susunan Persero (untuk CV/ Firma)

1.
Pajak:

E.

DATA PERSONALIA

1.

2.

Site M anager
-

Ijazah Asli

1

1

-

1

1

-

SKA Ahli
M anajemen Proyek
KTP Asli

1

1

-

NPWP Asli

1

1

Pelaksana 1
-

Ijazah Asli

1

1

-

SKA Ahli Teknik Bangunan

1

1

Gedung
3.

4.

5.

6.

10.

F.

NPWP Asli

1

1

Ijazah Asli

1

1

-

SKA Ahli Arsitek

1

1

-

KTP Asli

1

1

-

NPWP Asli

1

1

Pelaksana 3
-

Ijazah Asli

1

1

-

SKA Ahli Teknik Jalan

1

1

-

KTP Asli

1

1

-

NPWP Asli

1

1

Ahli K3
-

Ijazah Asli

1

1

-

SKA Ahli K3 Konst ruksi

1

1

-

KTP Asli

1

1

-

NPWP Asli

1

1

M andor 1
-

Ijazah

1

1

-

Sertifikat Ket erampilan Kerja
M andor
Perkerasan Jalan
KTP

1

1

1

1

M andor 2
-

Ijazah

1

1

-

Sertifikat Ket erampilan Kerja
M andor Tukang
Batu/ Bata/ Beton
KTP

1

1

1

1

M andor 3
-

Ijazah

1

1

-

Sertifikat Ket erampilan Kerja
Penata Taman /
Lanscape
KTP

1

1

1

1

9.

1

-

8.

1

Pelaksana 2

7.

KTP Asli

Logistik
-

SIM A

1

1

-

Ijazah

1

1

-

KTP

1

1

-

Sertifikat Komput er

1

1

-

Ijazah

1

1

-

KTP

1

1

DATA PERALATAN (Bukti
Kepemilikan/ Dukungan):
1
Tandem Roller

1 Unit

1

1

2

Asphalt Sprayer

1 Unit

1

1

3

Dump Truck

9 Unit

1

1

4

Pick Up

2 Unit

1

1

5

4 Unit

1

1

6

Concret e M ixer/
Beton M olen
Digital Theodolite

1 Set

1

1

7

Pompa Air

1 Unit

1

1

G.

Genset

1 Unit

1

1

Gerobak Dorong

6 Unit

1

1

10

Peralatan Tk. Bat u

2 Set

1

1

11

Peralat an Tk. Besi

2 Set

1

1

12

Peralatan Tk. Kayu

2 Set

1

1

13

Peralatan Tk. cat

2 Set

1

1

DATA PENGALAM AN PERUSAHAAN:

1.
H.

8
9

Kontrak 1

SURAT KETERANGAN DUKUNGAN KEUANGAN
DARI BANK PEM ERINTAH / SW ASTA

1

1

1

1

Ketua,

FAISAL SRU BRAM ANTYO, SE
NIP. 19780921 200502 002