LPSE Kabupaten Manggarai Timur DOKUMEN PANGADAAN

PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI TIMUR
DINAS ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL
KELOMPOK KERJA JASA KONSULTANSI
UNIT LAYANAN PENGADAAN

DINAS ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL
TAHUN ANGGARAN 2014
ALAMAT :
LANTAI I KANTOR BUPATI MANGGARAI TIMUR
LEHONG-BORONG

D O K U M E N K UA L I F I K A S I
- MetodePenunjukan Langsung bukan untuk Penanganan Darurat
dengan Prakualifikasi -

Nomor: 03.Pokja.JK.ULP/ESDM.540/IX/2014
Tanggal: 03 September 2014

UntukPengadaan
Perencanaan Pembangunan dan Perluasan Jaringan
PLTMH Wae Musur Hulu

Kelompok Kerja Jasa Konsultansi
Unit Layanan Pengadaan
DINAS ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL
Tahun Anggaran 2014

DAFTAR ISI
BAB I. UMUM ................................................................................................................................... 1
BAB II. UNDANGAN PENUNJUKAN LANGSUNG ............................................................................ 2
BAB III. INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP) .................................................................................... 4
A. UMUM .............................................................................................................................................4
1. PESERTA KUALIFIKASI ........................................................................................................................4
2. LARANGAN KORUPSI, KOLUSI, DAN NEPOTISME (KKN) SERTA PENIPUAN ...........................................4
3. LARANGANPERTENTANGAN KEPENTINGAN .........................................................................................4
B. DOKUMEN KUALIFIKASI ............................................................................................................ 5
4. ISI DOKUMEN KUALIFIKASI ...............................................................................................................5
5. BAHASA DOKUMEN KUALIFIKASI ......................................................................................................5
6. PERUBAHANDOKUMENKUALIFIKASI ..................................................................................................6
7. BERLAKUNYA KUALIFIKASI.................................................................................................................6
8. BIAYA KUALIFIKASI ...........................................................................................................................6

C. PENYIAPAN DOKUMEN ISIAN KUALIFIKASI .............................................................................. 6
9. PENGISIANDOKUMEN KUALIFIKASI ....................................................................................................6
10. PAKTA INTEGRITAS ............................................................................................................................7
11. BENTUK DOKUMEN ISIAN KUALIFIKASI ..............................................................................................7
D. PEMASUKAN DOKUMEN ISIAN KUALIFIKASI ........................................................................... 7
12. PENYAMPAIAN DOKUMEN ISIAN KUALIFIKASI ....................................................................................7
E. EVALUASI KUALIFIKASI .............................................................................................................. 7
13. KERAHASIAAN PROSES .......................................................................................................................7
14. EVALUASIKUALIFIKASI .......................................................................................................................7
15. PEMBUKTIAN KUALIFIKASI .................................................................................................................7
F. HASIL KUALIFIKASI .................................................................................................................................8
16. PENGUMUMAN HASIL KUALIFIKASI ...................................................................................................8
17. KUALIFIKASIULANG ..........................................................................................................................8
18. PEMBERITAHUAN KEPADA PESERTA YANG LULUS KUALIFIKASI .............................................................8
BAB IV. LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK) ................................................................................... 9
BAB V. PAKTA INTEGRITAS...........................................................................................................12
BAB VI. FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI ......................................................................................13
BAB VII. PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI .................................................17
BAB VIII. TATA CARA EVALUASI KUALIFIKASI .............................................................................19

Dokumen Pengadaan Jasa Konsultansi Badan Usaha
(Metoda Penunjukan Langsung bukan untuk penanganan darurat dengan Prakualifikasi)
Dinas Energi dan Sumber Daya Mineral Tahun 2014

1

BAB I. UMUM
A. Dokumen Kualifikasi ini disusun berdasarkan Peraturan Presiden No. 54
Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah yang terakhir
diubah dengan Peraturan Presiden No. 70 Tahun 2012 beserta petunjuk
teknisnya.
B. Dalam Dokumen Kualifikasiini dipergunakan pengertian, istilah dan
singkatan sebagai berikut :
: jasa layanan profesional yang membutuhkan
- Jasa
Konsultansi
keahlian tertentu di berbagai bidang keilmuan yang
mengutamakan adanya olah pikir (brainware);
- KAK
: Kerangka Acuan Kerja;

- HPS

: Harga Perkiraan Sendiri;

- LDP

: Lembar Data Pengadaan;

- Pokja ULP

: Kelompok Kerja ULP yang berfungsi untuk melaksanakan
pemilihan Penyedia Barang/Jasa;

- PPK

: Pejabat Pembuat Komitmen adalah pejabat
bertanggung jawab atas pelaksanaan pekerjaan;

- SPPBJ

: Surat Penunjukan Penyedia Barang/Jasa;

- SPK

: Surat PerintahKerja.

yang

C. Penunjukan Langsung dengan prakualifikasi ini dibiayai dari sumber
pendanaan sebagaimana yang tercantum dalam LDK.
D. Prakualifikasi ini diikuti oleh penyedia yang berbentuk badan usaha.

Dokumen Pengadaan Jasa Konsultansi Badan Usaha
(Metoda Penunjukan Langsung bukan untuk penanganan darurat dengan Prakualifikasi)
Dinas Energi dan Sumber Daya Mineral Tahun 2014

2

BAB II. UNDANGAN PENUNJUKAN LANGSUNG
PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI TIMUR

DINAS ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL
KELOMPOK KERJA JASA KONSULTANSI
UNIT LAYANAN PENGADAAN
DINAS ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL
TAHUN ANGGARAN 2014
ALAMAT :
LANTAI I KANTOR BUPATI MANGGARAI TIMURLEHONG-BORONG

Nomor
: 05.Pokja.JK.ULP/ESDM.540/IX/2014
Lampiran : 1 (satu) berkas

Borong, 04 September 2014

Kepada Yth.
Kepala Perwakilan CV. DINAMIKA RAYA
di Tempat
Perihal : Penunjukan LangsungPenyedia Jasa Konsultansi Perencanaan Pekerjaan
Pembangunan dan Perluasan PLTMH Wae Musur Hulu pada Pokja Jasa
Konsultansi ULPDinas Energi dan Sumber Daya Mineral Kabupaten Manggarai

Timur Tahun Anggaran 2014
Dengan ini CV. DINAMIKA RAYA kami undang untuk mengikuti proses Penunjukan
Langsung paket pekerjaan Jasa Konsultansi sebagai berikut:
1.

2.

Paket Pekerjaan
Nama Paket Pekerjaan

:

Lingkup Pekerjaan

:

Nilai total HPS

:

Sumber Pendanaan

:

Pelaksanaan Pengadaan
Tempat dan alamat

:

Lantai I Kantor Bupati Manggarai Timur di LehongBorong

Website

:

www.manggaraitimurkab.com

Perencanaan Pekerjaan Pembangunan dan Perluasan
PLTMH Wae Musur Hulu
Jasa Konsultansi Perencanaan Pekerjaan Pembangunan

dan Perluasan PLTMH Wae Musur Hulu
Rp. 180.000.000,00 (Seratus Delapan Puluh Juta
Rupiah)
Dana Alokasi Umum (DAU) Kabupaten Manggarai
Timur Tahun Anggaran 2014

Saudara diminta untuk memasukkan
pelaksanaan sebagai berikut :
No
Kegiatan
a.
Pemasukan Dokumen Isian
Kualifikasi
b.
Pemberitahuan Hasil Evaluasi
Kualifikasi & Pembuktian
Kualifikasi
c.
Pemberian Penjelasan

Dokumen Isian Kualifikasi sesuai dengan jadwal
Hari/Tanggal

Waktu

Jumat/05 September 2014

09.00 wita

Senin/08 September 2014
Senin/08 September 2014

10.00 wita s.d. selesai

Dokumen Pengadaan Jasa Konsultansi Badan Usaha
(Metoda Penunjukan Langsung bukan untuk penanganan darurat dengan Prakualifikasi)
Dinas Energi dan Sumber Daya Mineral Tahun 2014

3

d.

Pemasukan Dokumen
Penawaran
Pembukaan Dokumen
Penawaran
Evaluasi penawaran

e.
f.
g.

Klarifikasi dan Negosiasi
Teknis dan Biaya
Pengumuman Pemenang
Penerbitan SPPBJ
Penandatanganan Kontrak

h.
i.
j.

Selasa/09 September 2014

09.00 s.d 12.00 wita

Selasa/09 September 2014

13.00 s.d 14.00 wita

Rabu/10 September 2014
s.d
Kamis/11 September 2014
Jumat/12 September 2014

09.00 s.d selesai

Senin/15 September 2014
Selasa/16 September 2014
Rabu/17 September 2014

Apabila perusahaan saudara dinyatakan lulus kualifikasi, maka Saudara dianjurkan
untuk menghadiri pemberian penjelasan pada tempat dan waktu yang ditentukan dalam
Lembar Data Pemilihan (LDP), agar Saudara lebih memahami lingkup pekerjaan.
Pemasukan Penawaran sesuai dengan jadwal pelaksanaan di atas meliputi Kelengkapan
Persyaratan Administrasi, Teknis, dan Biaya dengan masa berlaku penawaran paling
kurang 30 (Tiga puluh) hari kalender terhitung sejak batas akhir waktu pemasukan
penawaran.

Demikian disampaikan untuk diketahui.

Kelompok Kerja Jasa Konsultansi
ULP Dinas Energi dan Sumber Daya Mineral
Kabupaten Manggarai Timur Tahun Anggaran 2014
Ketua,

ttd
Yosef H. Y. Urus, ST

Dokumen Pengadaan Jasa Konsultansi Badan Usaha
(Metoda Penunjukan Langsung bukan untuk penanganan darurat dengan Prakualifikasi)
Dinas Energi dan Sumber Daya Mineral Tahun 2014

4

BAB III. INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP)
A. Umum
1. Peserta
Kualifikasi

Penunjukan Langsung penyedia Jasa Konsultansi ini dapat
diikuti oleh peserta yang berbentuk Badan Usaha yang
diundang.

2. Larangan
Korupsi, Kolusi,
dan Nepotisme
(KKN) serta
Penipuan

2.1. Peserta dan pihak yang terkait dengan pengadaan ini
berkewajiban untuk mematuhi etika pengadaan
dengan tidak melakukan tindakan sebagai berikut:
a. berusaha mempengaruhi anggota Pokja ULP
dalam bentuk dan cara apapun, untuk
memenuhi keinginan peserta yang bertentangan
dengan
Dokumen
Kualifikasi,
dan/atau
peraturan perundang-undangan;
b. membuat dan/atau menyampaikan dokumen
dan/atau keterangan lain yang tidak benar
untuk memenuhi persyaratan dalam Dokumen
Kualifikasi ini.
2.2. Peserta yang menurut penilaiananggota Pokja
ULPterbukti melakukan tindakan sebagaimana
dimaksud dalam angka 2.1 di atas dikenakan sanksisanksi sebagai berikut:
a. sanksi administratif, seperti digugurkan dari
proses kualifikasi atau pembatalan kelulusan
kualifikasi;
b. sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam;
c. gugatan secara perdata;dan/atau
d. pelaporan secara pidana kepada pihak
berwenang.
2.3. Pengenaan sanksi dilaporkan oleh Pokja ULPkepada
PA/KPA.

3. LaranganPertent
angan
Kepentingan

3.1 Para pihak dalam melaksanakan tugas, fungsi, dan
perannya, menghindari dan mencegah pertentangan
kepentingan baik secara langsung maupun tidak
langsung.
3.2 Pertentangan kepentingan sebagaimana dimaksud
pada angka 3.1 diatas antara lain meliputi:
a.
Dalam satu badan usaha, anggota Direksi atau
Dewan Komisaris sebagai anggota Direksi atau
Dewan Komisaris pada Badan Usaha lainnya
yang menjadi peserta pada Seleksi yang sama;
b.
Konsultan perencana/pengawas bertindak
sebagai pelaksana Pekerjaan Konstruksi yang
direncanakannya/ diawasinya, kecuali dalam

Dokumen Pengadaan Jasa Konsultansi Badan Usaha
(Metoda Penunjukan Langsung bukan untuk penanganan darurat dengan Prakualifikasi)
Dinas Energi dan Sumber Daya Mineral Tahun 2014

5

c.
d.

e.
f.

pelaksanaan Kontrak Pengadaan Pekerjaan
Terintegrasi;
Konsultan manajemen konstruksi berperan
sebagai Konsultan Perencana dan/atau
Konsultan Pengawas;
pengurus koperasi pegawai dalam suatu
K/L/D/I atau anak perusahaan pada
BUMN/BUMD yang mengikuti Pengadaan
Barang/Jasa dan bersaing dengan perusahaan
lainnya, dilarang merangkap sebagai anggota
ULP/Pejabat Pengadaan atau pejabat yang
berwenang menetapkan pemenang Seleksi.
PPK dan/atau anggota Pokja ULP baik langsung
maupun tidak langsung mengendalikan atau
menjalankan perusahaan peserta;
hubungan antara 2 (dua) perusahaan yang
dikendalikan, baik langsung maupun tidak
langsung oleh pihak yang sama yaitu lebih dari
50% (lima puluh perseratus) pemegang saham.

3.3 Pegawai K/L/D/I dilarang menjadi peserta kecuali
cuti diluar tanggungan K/L/D/I
B. DOKUMEN KUALIFIKASI
4. Isi Dokumen
Kualifikasi

4.1 Isi Dokumen Kualifikasi meliputi :
a. Umum;
b. Pengumuman Prakualifikasi;
c. Instruksi Kepada Peserta;
d. Lembar Data Kualifikasi;
e. Pakta Integritas;
f. Formulir Isian Kualifikasi;
g. Petunjuk Pengisian Formulir Isian Kualifikasi;
h. Tata Cara Evaluasi Kualifikasi;
4.2 Peserta berkewajiban memeriksa keseluruhan isi
Dokumen
Kualifikasi
ini.
Kelalaian
menyampaikan keterangan yang disyaratkan
dalam
Dokumen
Kualifikasi
sepenuhnya
merupakan risiko peserta.
4.3 Peserta dapat meminta penjelasan secara tertulis
mengenai isi Dokumen Kualifikasi.
4.4 Pokja ULP wajib menanggapi setiap permintaan
penjelasan yang diajukan peserta secara tertulis.

5. Bahasa
Dokumen
Kualifikasi

Dokumen
Kualifikasi
beserta
seluruh
korespondensi tertulis dalam proses pengadaan
menggunakan Bahasa Indonesia.

Dokumen Pengadaan Jasa Konsultansi Badan Usaha
(Metoda Penunjukan Langsung bukan untuk penanganan darurat dengan Prakualifikasi)
Dinas Energi dan Sumber Daya Mineral Tahun 2014

6

6. PerubahanDoku
menKualifikasi

7. Berlakunya
Kualifikasi
8. Biaya Kualifikasi

6.1 Sebelum batas akhir waktu pemasukan Dokumen
Kualifikasi, Pokja ULP dapat mengubah Dokumen
Kualifikasi dengan menetapkan Adendum.
6.2

Setiap Adendum yang ditetapkan merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari Dokumen
Kualifikasi dan disampaikan kepada peserta.

6.3

Pokja ULP dapat mengundurkan batas akhir
waktu penyampaian Dokumen Isian Kualifikasi
apabila ada Adendum Dokumen Kualifikasi.
Kualifikasi ini hanya berlaku untuk
pekerjaan yang disebut dalam LDK.

paket

8.1 Peserta sepenuhnya menanggung biaya untuk
mengikuti kualifikasi ini.
8.2 Pokja ULPtidak bertanggung jawab atas kerugian
apapun yang ditanggung oleh Peserta.

C. PENYIAPAN DOKUMEN ISIAN KUALIFIKASI
9. PengisianDoku
men Kualifikasi

9.1 Peserta berkewajiban untuk mengisi dan
melengkapi Pakta Integritas dan Formulir Isian
Kualifikasi.
9.2 Pakta Integritas dan Formulir Isian Kualifikasi
harus ditandatangani oleh:
a. direktur utama/ pimpinan perusahaan/
pengurus koperasi;
b. penerima kuasa dari direktur utama/
pimpinan perusahaan/ pengurus koperasi
yang nama penerima kuasanya tercantum
dalam Akta Pendirian/ Anggaran Dasar;
c. pihak lain yang bukan direktur utama/
pimpinan perusahaan/ pengurus koperasi
yang namanya tidak tercantum dalam Akta
Pendirian/ Anggaran Dasar, sepanjang
pihak tersebut adalah pengurus/ karyawan
perusahaan/ karyawan koperasi yang
berstatus sebagai tenaga kerja tetap dan
mendapat kuasa atau pendelegasian
wewenang yang sah dari direktur utama/
pimpinan perusahaan/ pengurus koperasi
atau pihak yang sah berdasarkan Akta
Pendirian/ Anggaran Dasar;
d. kepala cabang perusahaan yang diangkat
oleh kantor pusat yang dibuktikan dengan
dokumen otentik pada saat pembuktian
kualifikasi; atau

Dokumen Pengadaan Jasa Konsultansi Badan Usaha
(Metoda Penunjukan Langsung bukan untuk penanganan darurat dengan Prakualifikasi)
Dinas Energi dan Sumber Daya Mineral Tahun 2014

7

e.

10. Pakta
Integritas

pejabat
yang
menurut
perjanjian
Kemitraan/ Kerja Sama Operasi berhak
mewakili Kemitraan;

10.1 Pakta integritas berisi ikrar untuk mencegah dan
tidak melakukan dan akan melaporkan
terjadinya kolusi, korupsi, dan nepotisme (KKN).
10.2 Pakta integritas dimasukkan dalam Dokumen
Isian Kualifikasi dan menjadi bagian Dokumen
Isian Kualifikasi.

11. Bentuk
Dokumen Isian
Kualifikasi

Dokumen Isian Kualifikasi disampaikan sebanyak 1
(satu) rangkap dokumen asli.

D. Pemasukan Dokumen Isian Kualifikasi
12. Penyampaian
12.1 Dokumen Isian Kualifikasi dimasukkan dalam
Dokumen Isian
sampul penutup dan ditulis “DOKUMEN ISIAN
Kualifikasi
KUALIFIKASI” dan nama paket pekerjaan, nama
dan alamat peserta, serta disampaikan kepada
Pokja ULP dengan alamat yang ditentukan dalam
LDK.
12.2 Peserta menyampaikan langsung Dokumen Isian
Kualifikasi kepada Pokja ULP sesuai jadwal yang
ditetapkan dalam LDK.
E. Evaluasi Kualifikasi
13. Kerahasiaan
Proses

Informasi yang berkaitan dengan evaluasi kualifikasi tidak
boleh diungkapkan kepada pihak lain hingga hasil
kualifikasi diumumkan.

14. EvaluasiKualifi
kasi

14.1 Evaluasi
kualifikasi
dilakukan
dengan
menggunakan metode penilaian sistem gugur.
14.2 Pakta Integritas telah diisi dan ditandatangani oleh
peserta sebelum dilakukan evaluasi.
14.3 Tata cara evaluasi kualifikasi dilakukan sesuai
dengan Bab VIII Dokumen Kualifikasi ini.
14.4 Apabila peserta tidak memenuhi syarat, maka Pokja
ULP mengundang peserta lain.

15. Pembuktian
Kualifikasi

15.1 Pembuktian kualifikasi terhadap peserta yang
memenuhi persyaratan kualifikasi dilakukan
setelah evaluasi kualifikasi.
15.2 Pembuktian kualifikasi dilakukan dengan cara
melihat dokumen asli atau dokumen yang sudah
dilegalisir oleh yang berwenang dan meminta
salinannya.

Dokumen Pengadaan Jasa Konsultansi Badan Usaha
(Metoda Penunjukan Langsung bukan untuk penanganan darurat dengan Prakualifikasi)
Dinas Energi dan Sumber Daya Mineral Tahun 2014

8

15.3

Pokja ULP melakukan klarifikasi dan/ atau
verifikasi kepada penerbit dokumen, apabila
diperlukan.

15.4

Apabila hasil pembuktian kualifikasi ditemukan
pemalsuan data, maka peserta digugurkan, badan
usaha dan/ atau pengurusnya dimasukkan dalam
Daftar Hitam.

15.5

Apabila peserta tidak lulus pembuktian kualifikasi,
maka Pokja ULP mengundang peserta lain.

F. Hasil Kualifikasi
16. Pengumuman
Hasil
Kualifikasi
17. KualifikasiUlan
g

Hasil kualifikasi setelah ditetapkan oleh Pokja ULP
disampaikan kepada peserta kualifikasi.
Apabila peserta tidak lulus kualifikasi, maka dilakukan
Undangan Penunjukan Langsung kepada peserta lain.

18. Pemberitahuan Peserta yang lulus kualifikasi diberitahu dan dilanjutkan
kepada Peserta dengan pemberian penjelasan dan memasukkan
penawaran.
yang Lulus
Kualifikasi

Dokumen Pengadaan Jasa Konsultansi Badan Usaha
(Metoda Penunjukan Langsung bukan untuk penanganan darurat dengan Prakualifikasi)
Dinas Energi dan Sumber Daya Mineral Tahun 2014

9

BAB IV. LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK)
A. Lingkup Kualifikasi

Nama Pokja ULP

: Pokja Jasa Konsultansi Unit
Layanan Pengadaan Dinas
Energi Dan Sumber Daya
Mineral Tahun 2014

Alamat Pokja ULP

: Lantai I Kantor Bupati
Manggarai Timur di Lehong Borong

Website

: www.manggaraitimurkab.com

Nama Paket Pekerjaan : Perencanaan Pembangunan
dan Perluasan Jaringan
PLTMH Wae Musur Hulu
B. Sumber Dana

Pengadaan ini dibiayai dari sumber pendanaan: Dana
Alokasi Umum (DAU) Kabupaten Manggarai Timur
Tahun Anggaran 2014

C. Pemasukan
Dokumen Isian
Kualifikasi

Hari
Tanggal
Pukul
Tempat

D. Persyaratan
Kualifikasi

:
:
:
:

Jumat
05 September 2014
09.00 s.d. 12.00
Lantai I Kantor Bupati Manggarai
Timur di Lehong – Borong
1. formulir isian kualifikasi ditandatangani oleh:
a. direktur utama/ pimpinan perusahaan/
pengurus koperasi;
b. penerima kuasa dari direktur utama/ pimpinan
perusahaan/ pengurus koperasi yang nama
penerima kuasanya tercantum dalam Akta
Pendirian/ Anggaran Dasar;
c. pihak lain yang bukan direktur utama/
pimpinan perusahaan/ pengurus koperasi yang
namanya tidak tercantum dalam Akta
Pendirian/ Anggaran Dasar, sepanjang pihak
tersebut
adalah
pengurus/
karyawan
perusahaan/ karyawan koperasi yang berstatus
sebagai tenaga kerja tetap dan mendapat kuasa
atau pendelegasian wewenang yang sah dari
direktur utama/ pimpinan perusahaan/
pengurus koperasi atau pihak yang sah
berdasarkan Akta Pendirian/ Anggaran Dasar;
d. kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh
kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen
otentik pada saat pembuktian kualifikasi; atau
e. pejabat yang menurut perjanjian Kemitraan/
Kerja Sama Operasi berhak mewakili
Kemitraan;

Dokumen Pengadaan Jasa Konsultansi Badan Usaha
(Metoda Penunjukan Langsung bukan untuk penanganan darurat dengan Prakualifikasi)
Dinas Energi dan Sumber Daya Mineral Tahun 2014

10

2. peserta harus memiliki Surat Izin Usaha Jasa
Konsultansi (SIUJK) yang masih berlaku dan
Sertifikat Badan Usaha (SBU) sesuai Peraturan
Menteri
Pekerjaan
Umum
Nomor:
08/PRT/M/2011, dengan sub klasifikasi jasa
desain arsitektural (AR102), jasa desain rekayasa
teknik sipil air (RE103), dan Jasa Desain Rekayasa
untuk Pekerjaan Mekanikal dan Elektrikal (RE105);
3. badan
usaha
yang
bersangkutan
dan
manajemennya
tidak
dalam
pengawasan
pengadilan, tidak bangkrut, dan tidak sedang
dihentikan kegiatan usahanya, dinyatakan dalam
surat pernyataan;
4. salah satu dan/ atau semua pengurus badan
usahanya tidak masuk dalam daftar hitam;
5. memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban
perpajakan tahun pajak terakhir (SPT Tahunan)
serta memiliki laporan bulanan PPh Pasal 21, PPh
Pasal 23 (bila ada transaksi), PPh Pasal 25/Pasal 29
dan PPN (bagi Pengusaha Kena Pajak) paling
kurang 3 (tiga) bulan terakhir dalam tahun
berjalan. Peserta dapat mengganti persyaratan ini
dengan menyampaikan Surat Keterangan Fiskal
(SKF);
6. peserta berbentuk badan usaha harus memperoleh
paling sedikit 1 (satu) pekerjaan sebagai penyedia
dalam kurun waktu 4 (empat) tahun terakhir, baik
di lingkungan pemerintah maupun swasta
termasuk pengalaman subkontrak;
7. untuk pekerjaan kompleks dapat memiliki sertifikat
manajemen mutu ISO atau persyaratan lain seperti
peralatan khusus, tenaga ahli spesialis yang
diperlukan, atau pengalaman tertentu;
8. memiliki pengalaman pada pekerjaanPerencanaan
Pembangunan dan Perluasan Jaringan PLTMH;
9. memiliki Tenaga Ahli Tetap dengan kualifikasi
keahlian
a. Leader dengan kualifikasi S1 Teknik Sipil/
Mesin/ Elektro Min. 5 Tahun dibidang
Konstruksi PLTMH dan Sertifikat sesuai
bidangnya;
b. Mechanical engineer dengan kualifikasi S1
Teknik MesinMin. 3 Tahun dan Sertifikat sesuai
bidangnya
Dokumen Pengadaan Jasa Konsultansi Badan Usaha
(Metoda Penunjukan Langsung bukan untuk penanganan darurat dengan Prakualifikasi)
Dinas Energi dan Sumber Daya Mineral Tahun 2014

11

c. Geodesi engineer dengan kualifikasi S1 Teknik
GeodesiMin. 3 Tahun dan Sertifikat sesuai
bidangnya
d. Hidrologi/ Civil engineer dengan kualifikasi S1
Teknik Sipil/ Geologi Min. 3 Tahun dan
Sertifikat sesuai bidangnya
e. Electrical engineer dengan kualifikasi S1 Teknik
ElektroMin. 3 Tahun dan Sertifikat sesuai
bidangnya
f. Civill engineer dengan kualifikasi S1 Teknik
Sipil Min. 3 Tahun dan Sertifikat sesuai
bidangnya
10. Memiliki kemampuan menyediakan fasilitas/
peralatan/ perlengkapan untuk melaksanakan
pekerjaan jasa konsultansi ini, yaitu:
a) Theodolit minimal 1 unit
b) GPS minimal 2 buah
c) Altimeter minimal1 buah
d) Rol meter panjang 100 meter
e) Kompas minimal 1 buah
f) Komputer/ Laptop Minimal 1 Unit
g) Printer minimal 1 Unit

Dokumen Pengadaan Jasa Konsultansi Badan Usaha
(Metoda Penunjukan Langsung bukan untuk penanganan darurat dengan Prakualifikasi)
Dinas Energi dan Sumber Daya Mineral Tahun 2014

12

BAB V. PAKTA INTEGRITAS
[Contoh Pakta Integritas Badan Usaha]

PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

: _____________________[nama wakil sah badan usaha]

No. Identitas

: _____________________[diisi nomor KTP/SIM/Paspor]

Jabatan

: __________

Bertindak
untuk
dan atas nama

: PT/CV/Firma/Koperasi_________________[diisi nama

badan usaha]

dalam rangka pengadaan _________ [isi nama paket] pada ________ [isi
sesuai dengan K/L/D/I] dengan ini menyatakan bahwa:
1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);
2. akan melaporkan kepada APIP ________ [isi sesuai dengan K/L/D/I] yang
bersangkutan dan/atau LKPPapabila mengetahui ada indikasi KKN dalam
proses pengadaan ini;
3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan
profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan;
4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,
bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman
dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara
pidana.
__________[tempat], __ [tanggal] __________ [bulan] 20__ [tahun]

[Nama Badan Usaha],
[tanda tangan]
[nama lengkap]
[jabatan]
Dokumen Pengadaan Jasa Konsultansi Badan Usaha
(Metoda Penunjukan Langsung bukan untuk penanganan darurat dengan Prakualifikasi)
Dinas Energi dan Sumber Daya Mineral Tahun 2014

13

BAB VI. FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
UNTUK BADAN USAHA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

: ____________________[nama wakil sah badan usaha]

No. Identitas : ____________________[diisi

dengan

nomor

KTP/SIM/Paspor]
Jabatan

: _____________[diisi sesuai jabatan dalam akta notaris]

Bertindak
untuk
dan atas
nama

: PT/CV/Firma/Koperasi____________________________[diisi

Alamat

: ___________________________________

nama badan usaha]

Telepon/Fax : ___________________________________
Email

: ___________________________________

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak
berdasarkan Akte Notaris __________________________[sesuai akta

pendirian/anggaran dasar/surat kuasa/perjanjian kemitraan/kerjasama
operasi], disebutkan secara jelas nomor dan tanggal akta pendirian
/anggaran dasar/surat kuasa/perjanjian kemitraan/kerja sama operasi ;
2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I yang sedang

cuti diluar tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : “Saya merupakan
pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I”] ;

3. sayatidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan
dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam
proses pengadaan ini;
5. badan usahayang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan;
6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak
masuk dalam Daftar Hitam;

Dokumen Pengadaan Jasa Konsultansi Badan Usaha
(Metoda Penunjukan Langsung bukan untuk penanganan darurat dengan Prakualifikasi)
Dinas Energi dan Sumber Daya Mineral Tahun 2014

14

7. data-data badan usahayang saya wakili adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi

1. Nama Badan Usaha

:
_________

2. Status

3.

:

Pusat

Alamat Kantor Pusat

:

__________

No. Telepon

:

__________

No. Fax

:

__________

E-Mail

:

__________

:
:
:
:

__________
__________
__________
__________

Alamat Kantor Cabang
No. Telepon
4.
No. Fax
E-Mail

Cabang

B. Izin Usaha
1. No. Surat Izin Usaha ______
2. Masa berlaku izin usaha
3. Instansi pemberi izin usaha

:
:
:

________________ Tanggal __________
__________
__________

C. Izin Lainnya (apabila dipersyaratkan)
1. No. Surat Izin ____________
2. Masa berlaku izin
3. Instansi pemberi izin

:
:
:

________________ Tanggal __________
__________
__________

D. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha
1. Akte Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi
a. No. Akte
: __________
b. Tanggal
: __________
c. Nama Notaris
: __________
2. Akte Perubahan Terakhir
a. No. Akte
b. Tanggal
c. Nama Notaris

:
:
:

__________
__________
__________

Dokumen Pengadaan Jasa Konsultansi Badan Usaha
(Metoda Penunjukan Langsung bukan untuk penanganan darurat dengan Prakualifikasi)
Dinas Energi dan Sumber Daya Mineral Tahun 2014

15

E. Pengurus
1. Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PT)
No.

Nama

Jabatan dalam Badan
Usaha

No. Identitas

2. Direksi/Pengurus Badan Usaha
No.

Nama

No. Identitas

Jabatan dalam Badan
Usaha

F. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk
CV/Firma)
No.

Nama

No. Identitas

Persentase

2. Pajak
a. Nomor Pokok Wajib Pajak
b. Bukti Laporan Pajak
terakhir

:
Tahun

c. Bukti Laporan bulanan (tiga bulan
terakhir) :
1) PPh Pasal 21
2) PPh Pasal 23
3) PPh Pasal 25/Pasal 29
4) PPN
d. [Surat Keterangan Fiskal (sebagai

pengganti huruf b dan c)]

__________
No.__________
tanggal__________
No.__________
tanggal__________
No.__________
tanggal__________
No.__________
tanggal__________
No.__________
tanggal__________

:

:

:

No. ________tanggal ______

G. Data Pengalaman Badan Usaha

No.

Nama
Paket
Pekerjaan

Bidang/
Sub Bidang
Pekerjaan

Pemberi
Tugas/Pejabat
Pembuat Komitmen
Lokasi
Nama

1

2

3

Tanggal Selesai
Menurut

Kontrak

4

5

Alamat/
Telepon
6

No /
Tanggal

Nilai

Kontrak

BA
Serah
Terima

7

8

9

10

Dokumen Pengadaan Jasa Konsultansi Badan Usaha
(Metoda Penunjukan Langsung bukan untuk penanganan darurat dengan Prakualifikasi)
Dinas Energi dan Sumber Daya Mineral Tahun 2014

16

H. Data Personalia (Tenaga ahli/ Terampil/ Teknis Badan Usaha)[apabila

diperlukan]
No

Nama

Tgl/bln/thn
lahir

Tingkat
Pendidikan

Keahlian/
Spesialisasi

Pengalaman
Kerja
(tahun)

Kemampuan
Manajerial

Tahun
Sertifikat/
Ijazah

1

2

3

4

5

6

7

8

I.
No.

Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan [apabila diperlukan]

Jenis
Fasilitas/Peralatan/
Perlengkapan

Jumlah

Kapasitas

Merk
dan
tipe

Tahun
pembuatan

Kondisi
(%)

Lokasi
Sekarang

Bukti
Milik/SewaBeli/Sewa

2

3

4

5

6

7

8

9

1

J.

No.

1

Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan

Nama
Pekerjaan

2

Pemberi
Tugas/Pejabat
Pembuat Komitmen

Bidang/
Sub Bidang
Pekerjaan

Lokasi

3

4

Nama

5

Alamat/
Telepon

Kontrak

Progres Terakhir

No /
Tanggal

Nilai

Kontrak
(rencana)
%

Prestasi
Kerja
(%)

7

8

9

10

6

Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh
rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang
saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha
yang saya wakilibersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi
pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/ataupelaporan
secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan perundangundangan.
__________[tempat], __[tanggal] __________[bulan] 20__[tahun]
PT/CV/Firma/Koperasi
__________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

[rekatkan meterai Rp 6.000,- dan tanda tangan]
(nama lengkap )

[jabatan dalam badan usaha]
Dokumen Pengadaan Jasa Konsultansi Badan Usaha
(Metoda Penunjukan Langsung bukan untuk penanganan darurat dengan Prakualifikasi)
Dinas Energi dan Sumber Daya Mineral Tahun 2014

17

BAB VII. PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
A. Administrasi
1. Diisi dengan nama badan usaha peserta.
2. Pilih status badan usaha (Pusat/Cabang).
3. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor faksimili dan e-mailkantor
pusat yang dapat dihubungi.
4. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor faksimili dan e-mail kantor
badan usahayang dapat dihubungi, apabila peserta berstatus kantor
cabang.
B. Izin Usaha
(jenis izin usaha disesuaikan dengan bidang usaha dan peraturan
perundang – undangan, contohnya : untuk pabrikan izin berupa izin
industri, untuk agen tunggal izin sebagai agen tunggal, untuk distributor
izin sebagai distributor, untuk pedagang izin berupa SIUP).
Untuk persyaratan perizinan bagi Penyedia asing disesuaikan dengan
praktek bisnis internasional dan/atau ketentuan negara asal Penyedia
barang.
Tabel izin usaha:
1. Diisi dengan jenis surat izin usaha, nomor dan tanggal penerbitannya.
2. Diisi dengan masa berlaku surat izin usaha.
3. Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin usaha.
C. Izin lainnya (apabila dipersyaratkan)
1. Diisi dengan jenis surat izin, nomor dan tanggal penerbitannya.
2. Diisi dengan masa berlaku suratizin.
3. Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin.
D. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha
1. Diisi dengan nomor, tanggal dan nama Notaris penerbit aktependirian
badan usaha.
2. Diisi dengan nomor, tanggal dan nama Notaris penerbit akteperubahan
terakhir badan usaha, apabila ada.
E. Pengurus
1. Diisi dengan nama, nomor KTP/SIM/Paspor dan jabatan dalam badan
usaha (perusahaan atau koperasi)
F. Data Keuangan
1. Diisi dengan nama, nomor KTP, dan persentase kepemilikan
saham/pesero.
2. Pajak
a. Diisi NPWP badan usaha.
b. Diisi nomor dan tanggal bukti Laporan Pajak Tahun terakhir
berupa SPT Tahunan.
c. Diisi nomor dan tanggal bukti laporan bulanan (tiga bulan
terakhir):
1) PPh Pasal 21.
2) PPh Pasal 23.
Dokumen Pengadaan Jasa Konsultansi Badan Usaha
(Metoda Penunjukan Langsung bukan untuk penanganan darurat dengan Prakualifikasi)
Dinas Energi dan Sumber Daya Mineral Tahun 2014

18

3) PPh Pasal 25/Pasal 29.
4) PPN.
d. Persyaratan pemenuhan kewajiban pajak tahun terakhir dengan
penyampaian SPT Tahunan dan SPT Masa dapat diganti oleh peserta
dengan penyampaian Surat Keterangan Fiskal (SKF) yang
dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak dengan tanggal penerbitan
paling lama 1 (satu) bulan sebelum tanggal mulai pemasukan
Dokumen Kualifikasi.
G. Data Pengalaman Perusahaan
Diisi dengan nama paket pekerjaan, bidang/subbidang pekerjaan yang
dipersyaratkan, lokasi tempat pelaksanaan pekerjaan, nama dan
alamat/telepon dari pemberi tugas/Pejabat Pembuat Komitmen,
nomor/tanggal dan nilai kontrak, tanggal selesai paket pekerjaan menurut
kontrak, dan tanggal berita acara serah terima, untuk masing-masing
paket pekerjaan selama 4 (empat) tahun terakhir.
H. Data Personalia (apabila diperlukan)
Diisi dengan nama, tanggal/bulan/tahun lahir, tingkat pendidikan
(SLTP/SLTA/S1/S2/S3), jabatan dalam pekerjaan yang pernah
dilaksanakan, lama pengalaman kerja, profesi/keahlian sesuai dengan
Surat Keterangan Ahli/Surat Keterangan Terampil dan tahun penerbitan
sertifikat/ijazah dari setiap tenaga Ahli/Teknis/Terampil yang diperlukan.
[persyaratan ini hanya dapat dipakai apabila diperlukan dalam rangka
mencapai ouput pekerjaan yang diadakan. Dilarang menambah
persyaratan yang tidak diperlukan dan sifatnya diskriminatif]
I. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan
Diisi dengan jenis, jumlah, kapasitas atau output yang dapat dicapai pada
saat ini, merek dan tipe, tahun pembuatan, kondisi (dalam persentase),
lokasi keberadaan saat ini dan status kepemilikan (milik sendiri/ sewa
beli/ dukungan sewa) dari masing-masing fasilitas/ peralatan/
perlengkapan yang diperlukan. Bukti status kepemilikan harus dapat
ditunjukkan pada waktu Pembuktian Kualifikasi. [persyaratan ini hanya
dapat dipakai apabila diperlukan dalam rangka mencapai ouput pekerjaan
yang diadakan. Dilarang menambah persyaratan yang tidak diperlukan
dan sifatnya diskriminatif]
J. Data Pekerjaan yang sedang Dilaksanakan
Diisi dengan nama paket pekerjaan, bidang/subbidang pekerjaan dan
lokasi tempat pelaksanaan pekerjaan, nama dan alamat/telepon dari
pemberi tugas/Pejabat Pembuat Komitmen, nomor/tanggal dan nilai
kontrak, serta persentase progres menurut kontrak dan persentase prestasi
kerja terakhir.

Dokumen Pengadaan Jasa Konsultansi Badan Usaha
(Metoda Penunjukan Langsung bukan untuk penanganan darurat dengan Prakualifikasi)
Dinas Energi dan Sumber Daya Mineral Tahun 2014

19

BAB VIII. TATA CARA EVALUASI KUALIFIKASI
A. Evaluasi Kualifikasi hanya berdasarkan Formulir Isian Kualifikasi yang
dilakukan dengan Sistem Gugur.
B. Evaluasi Kualifikasi harus memenuhi persyaratan sebagai berikut:
1. formulir isian kualifikasi ditandatangani oleh:
a. direktur utama/ pimpinan perusahaan/ pengurus koperasi;
b. penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan perusahaan/
pengurus koperasi yang nama penerima kuasanya tercantum
dalam Akta Pendirian/ Anggaran Dasar;
c. pihak lain yang bukan direktur utama/ pimpinan perusahaan/
pengurus koperasi yang namanya tidak tercantum dalam Akta
Pendirian/ Anggaran Dasar, sepanjang pihak tersebut adalah
pengurus/ karyawan perusahaan/karyawan koperasi yang
berstatus sebagai tenaga kerja tetap dan mendapat kuasa atau
pendelegasian wewenang yang sah dari direktur utama/
pimpinan perusahaan/ pengurus koperasi atau pihak yang sah
berdasarkan Akta Pendirian/ Anggaran Dasar;
d. kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang
dibuktikan dengan dokumen otentik pada saat pembuktian
kualifikasi; atau
e. pejabat yang menurut perjanjian Kemitraan/ Kerja Sama Operasi
berhak mewakili Kemitraan; atau;
2. peserta harus memiliki surat izin usaha sesuai dengan peraturan
perundang-undangan;
3. menyampaikan pernyataan/ pengakuan tertulis bahwa badan usaha yang
bersangkutan dan manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan,
tidak pailit, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan/ atau direksi
yang bertindak untuk dan atas nama perusahaan tidak sedang dalam
menjalani sanksi pidana;
4. salah satu dan/ atau semua pengurus dan badan usahanya tidak masuk
dalam daftar hitam;
5. memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun pajak
terakhir (SPT Tahunan) serta memiliki laporan bulanan PPh Pasal 21, PPh
Pasal 23 (bila ada transaksi), PPh Pasal 25/Pasal 29 dan PPN (bagi
Pengusaha Kena Pajak) paling kurang 3 (tiga) bulan terakhir dalam tahun
berjalan. Peserta dapat mengganti persyaratan ini dengan menyampaikan
Surat Keterangan Fiskal (SKF), Persyaratan pemenuhan kewajiban pajak
tahun terakhir dengan penyampaian SPT Tahunan dan SPT Masa dapat
diganti oleh peserta dengan penyampaian Surat Keterangan Fiskal (SKF)
yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak dengan tanggal penerbitan
paling lama 1 (satu) bulan sebelum tanggal mulai pemasukan Dokumen
Kualifikasi;
6. memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan sebagai penyedia jasa
konsultansi dalam kurun waktu 4 (empat) tahun terakhir, baik di
lingkungan pemerintah maupun swasta termasuk pengalaman
subkontrak; kecuali bagi peserta Usaha Mikro, Usaha kecil dan koperasi
kecil yang baru berdiri kurang dari 3 (tiga) tahun;
Dokumen Pengadaan Jasa Konsultansi Badan Usaha
(Metoda Penunjukan Langsung bukan untuk penanganan darurat dengan Prakualifikasi)
Dinas Energi dan Sumber Daya Mineral Tahun 2014

20

7. memiliki kemampuanpada bidang pekerjaan yang sesuai untuk usaha
Mikro, Usaha Kecil dan Koperasi Kecil serta kemampuan pada subbidang
pekerjaan yang sesuai untuk usaha non kecil;
8. memiliki Tenaga Ahli Tetapdan kemampuan menyediakan fasilitas/
peralatan / perlengkapan yang sesuai dengan yang dipersyaratkan;
9. memiliki sertifikat manajemen mutu ISO atau persyaratan lain seperti
peralatan khusus, tenaga ahli spesialis yang diperlukan, atau pengalaman
tertentu, apabila disyaratkan;
10. Formulir Isian Kualifikasi yang tidak dibubuhi materai tidak digugurkan,
peserta diminta untuk membubuhi materai senilai Rp.12.000,00 (dua
belas ribu rupiah).
C. Peserta yang memenuhi Evaluasi Kualifikasi dilanjutkan dengan Pembuktian
Kualifikasi.
D. Pokja ULP memeriksa dan membandingkan persyaratan dan data isian
peserta dalam Dokumen Kualifikasi dalam hal:
1. kelengkapan Dokumen Kualifikasi; dan
2. pemenuhan persyaratan kualifikasi.
E. Apabila ditemukan hal-hal dan/atau data yang kurang jelas maka Pokja ULP
dapat meminta peserta untuk menyampaikan klarifikasi secara tertulis
dan/atau melengkapi data yang kurang, namun tidak boleh mengubah
substansi Dokumen Kualifikasi.
F. Data yang kurang dapat dilengkapi paling lambat sebelum batas akhir

pemasukan Dokumen Kualifikasi.

Dokumen Pengadaan Jasa Konsultansi Badan Usaha
(Metoda Penunjukan Langsung bukan untuk penanganan darurat dengan Prakualifikasi)
Dinas Energi dan Sumber Daya Mineral Tahun 2014

PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI TIMUR
DINAS ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL
KELOMPOK KERJA JASA KONSULTANSI
UNIT LAYANAN PENGADAAN

DINAS ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL
TAHUN ANGGARAN 2014
ALAMAT :
LANTAI I KANTOR BUPATI MANGGARAI TIMUR
LEHONG-BORONG

DOKUMEN PEMILIHAN
- Metode Penunjukan Langsung bukan untuk Penanganan Darurat
dengan Prakualifikasi -

Nomor: 04.Pokja.JK.ULP/ESDM.540/IX/2014
Tanggal: 03 September 2014

Untuk Pengadaan
Perencanaan Pembangunan dan Perluasan Jaringan
PLTMH Wae Musur Hulu

Kelompok Kerja Jasa Konsultansi
Unit Layanan Pengadaan
DINAS ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL
Tahun Anggaran 2014

Dokumen Pengadaan Jasa Konsultansi Badan Usaha
(Metoda Penunjukan Langsung bukan untuk penanganan darurat dengan Prakualifikasi)
Dinas Energi dan Sumber Daya Mineral Tahun 2014

1

DAFTAR ISI
BAB I. UMUM ................................................................................................................................... 2
BAB II. INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP) ..................................................................................... 3
A. UMUM ........................................................................................................................................ 3
1. LINGKUP PEKERJAAN .........................................................................................................................3
2. SUMBER DANA .................................................................................................................................3
3. PESERTA............................................................................................................................................3
4. LARANGAN KORUPSI, KOLUSI, DAN NEPOTISME (KKN) SERTA PENIPUAN ...........................................3
5. LARANGAN PERTENTANGAN KEPENTINGAN ........................................................................................4
6. PENDAYAGUNAAN PRODUKSI DALAM NEGERI ...................................................................................4
B. DOKUMEN PEMILIHAN .............................................................................................................. 4
7. ISI DOKUMEN PEMILIHAN .................................................................................................................4
8. PEMBERIANPENJELASAN ....................................................................................................................5
C. PENYIAPAN DOKUMEN PENAWARAN ...................................................................................... 6
9. BIAYA DALAM PENYIAPAN PENAWARAN ............................................................................................6
10. BAHASA PENAWARAN .......................................................................................................................6
11. DOKUMEN PENAWARAN ...................................................................................................................6
12. BIAYA PENAWARAN ..........................................................................................................................8
13. MATA UANG PENAWARAN DAN CARA PEMBAYARAN .........................................................................8
14. MASA BERLAKU PENAWARAN DAN JANGKA WAKTU PELAKSANAAN ....................................................9
15. BENTUK DOKUMEN PENAWARAN ......................................................................................................9
D. PEMASUKAN DOKUMEN PENAWARAN ................................................................................... 9
16. PENYAMPULAN DAN PENANDAAN SAMPUL PENAWARAN ....................................................................9
17. PENYAMPAIAN DOKUMEN PENAWARAN ............................................................................................9
18. BATAS AKHIR WAKTU PEMASUKAN PENAWARAN............................................................................ 10
19. PENAWARAN TERLAMBAT............................................................................................................... 10
E. PEMBUKAAN DAN EVALUASI PENAWARAN SERTA KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI ..............10
20. PEMBUKAAN DOKUMEN PENAWARAN ............................................................................................ 10
21. EVALUASI PENAWARAN .................................................................................................................. 10
22. KLARIFIKASITEKNIS DAN NEGOSIASI BIAYA..................................................................................... 17
F. PEMBUATAN BERITA ACARA HASIL PENUNJUKAN LANGSUNG (BAHPL), PENETAPAN
DANPENGUMUMAN PEMENANG (PENYEDIA) ......................................................................19
23. PEMBUATAN BERITA ACARA HASIL PENUNJUKAN LANGSUNG .......................................................... 19
24. PENETAPANPEMENANG (PENYEDIA) ................................................................................................ 19
25. PENGUMUMANPEMENANG (PENYEDIA).......................................................................................... 20
G. PENUNJUKAN PENYEDIA BARANG/ JASA ...............................................................................20
26. PENUNJUKAN PENYEDIA BARANG/ JASA ......................................................................................... 20
27. KERAHASIAAN PROSES .................................................................................................................... 21
H.PENANDATANGANAN KONTRAK ........................................................................................................... 21
28. PENANDATANGANAN KONTRAK ..................................................................................................... 21
BAB III. LEMBAR DATA PEMILIHAN (LDP) ...................................................................................23
BAB IV. KERANGKA ACUAN KERJA(KAK)......................................................................................31
BAB V. BENTUK DOKUMEN PENAWARAN ...................................................................................37
BAB VI. BENTUK KONTRAK ...........................................................................................................55
BAB VII. BENTUK DOKUMEN LAINNYA .......................................................................................95

Dokumen Pengadaan Jasa Konsultansi Badan Usaha
(Metoda Penunjukan Langsung bukan untuk penanganan darurat dengan Prakualifikasi)
Dinas Energi dan Sumber Daya Mineral Tahun 2014

2

BAB I. UMUM
A. Dokumen Pemilihan ini disusun berdasarkan Peraturan Presiden No. 54
Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah yang terakhir
diubah dengan Peraturan Presiden No. 70 Tahun 2012 beserta petunjuk
teknisnya.
B. Dalam dokumen ini dipergunakan pengertian, istilah dan singkatan sebagai
berikut:
- Jasa
Konsultansi : jasa layanan profesional yang membutuhkan keahlian
tertentu di berbagai bidang keilmuan yang
mengutamakan adanya olah pikir (brainware);
- KAK

: Kerangka Acuan Kerja

- HPS

: Harga Perkiraan Sendiri;

- LDP

: Lembar Data Pemilihan;

- Pokja ULP

: Kelompok Kerja ULP yang berfungsi untuk melaksanakan
Pengadaan Barang/Jasa;]

- PPK

: Pejabat Pembuat Komitmen adalah pejabat
bertanggung jawab atas pelaksanaan pekerjaan;

- SPPBJ

: Surat Penunjukan Penyedia Barang/Jasa;

- SPMK

: Surat Perintah Mulai Kerja;

yang

Dokumen Pengadaan Jasa Konsultansi Badan Usaha
(Metoda Penunjukan Langsung bukan untuk penanganan darurat dengan Prakualifikasi)
Dinas Energi dan Sumber Daya Mineral Tahun 2014

3

BAB II. INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP)
A. Umum
1. Lingkup
Pekerjaan

1.1 Peserta menyampaikan penawaran atas paket
pekerjaan
jasa
konsultansi
sebagaimana
tercantum dalam LDP.
1.2 Penyedia yang ditunjuk berkewajiban untuk
menyelesaikan pekerjaan dalam jangka waktu
sebagaimana tercantum dalam LDP, berdasarkan
syarat-syarat umum dan syarat-syarat khusus
kontrak dengan mutu sesuai Kerangka Acuan
Kerja dan biaya sesuai kontrak.

2. Sumber Dana

Pengadaan ini dibiayai dari sumber
sebagaimana tercantum dalam LDP.

pendanaan

3. Peserta

Penunjukan Langsung penyedia Jasa Konsultansi ini
dapat diikuti oleh peserta yang berbentuk badan
usahadan telah lulus kualifikasi.

4. Larangan
4.1 Peserta dan pihak yang terkait dengan pengadaan
Korupsi, Kolusi,
ini berkewajiban untuk mematuhi etika
dan Nepotisme
pengadaan dengan tidak melakukan tindakan
(KKN)
serta
sebagai berikut:
Penipuan
a. berusaha mempengaruhi anggota Pokja ULP
dalam bentuk dan cara apapun, untuk
memenuhi
keinginan
peserta
yang
bertentangan dengan Dokumen Pemilihan,
dan/atau peraturan perundang-undangan;
b. membuat dan/atau menyampaikan dokumen
dan/atau keterangan lain yang tidak benar
untuk memenuhi persyaratan dalam Dokumen
Pemilihan ini.
4.2 Peserta yang menurut penilaian Pokja ULP
terbukti melakukan tindakan sebagaimana
dimaksud dalam angka 4.1 dikenakan sanksisanksi sebagai berikut:
a. sanksi administratif, seperti digugurkan dari
proses Penunjukan Langsung, atau pembatalan
penetapan peserta;
b. sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam;
c. gugatan secara perdata; dan/atau
d. pelaporan secara pidana kepada pihak
berwenang.
4.3 Pengenaan sanksi dilaporkan oleh Pokja ULP
kepada PA/KPA.

Dokumen Pengadaan Jasa Konsultansi Badan Usaha
(Metoda Penunjukan Langsung bukan untuk penanganan darurat dengan Prakualifikasi)
Dinas Energi dan Sumber Daya Mineral Tahun 2014

4

5. Larangan
Pertentangan
Kepentingan

5.1

Para pihak dalam melaksanakan tugas, fungsi,
dan perannya, menghindari dan mencegah
pertentangan kepentingan baik secara langsung
maupun tidak langsung.

5.2

Pertentangan
kepentingan
sebagaimana
dimaksud pada angka 5.1 antara lain meliputi:
a. pengurus koperasi pegawai dalam suatu
K/L/D/I atau anak perusahaan pada
BUMN/BUMD yang mengikuti Pengadaan,
merangkap sebagai anggota Pokja ULP atau
pejabat yang berwenang menetapkan
pemenang;
b. PPK dan/atau anggota Pokja ULP, baik
langsung
maupun
tidak
langsung
mengendalikan
atau
menjalankan
perusahaan peserta.
Pegawai K/L/D/I dilarang menjadi peserta
kecuali cuti di luar tanggungan K/L/D/I.

5.3
6.1
6. Pendayagunaan
Produksi Dalam
Negeri

Peserta berkewajiban untuk menyampaikan
penawaran yang mengutamakan jasa konsultansi
yang dilaksanakan di Indonesia oleh tenaga
Indonesia (produksi dalam negeri).

6.2 Dalam pelaksanaan pekerjaan jasa konsultansi
dimungkinkan menggunakan komponen berupa
tenaga ahli dan perangkat lunak yang tidak
berasal dari dalam negeri (impor) dengan
ketentuan:
a. penggunaan tenaga ahli asing dilakukan
semata-mata untuk mencukupi kebutuhan
jenis keahlian yang belum dapat diperoleh di
Indonesia, disusun berdasarkan keperluan
yang nyata, dan diusahakan secara terencana
untuk semaksimal mungkin terjadinya alih
penga