Lampiran 2 Formulir Partisipasi

effimEffifl EK@nsffit KrEfr Erf,,
Krir{ngr {iflft-5gni g'Ultfiy-B B(Fci

INFORMASI :
DINAS KOPERASI UMKM PERINDUSTRIAN & PERDAGANGAN
KABUPATEN SEMARANG
Jl. Diponegoro {Komplek Perkantoran Candiasri) ungaran
Telp. O24 692 20260 -'r#A 0819 0535 5519

PT. MULTI DHARMA PERSADA
Jl. Kemuning Raya No.34 Utan Kayu Utara Matraman
Jakarta 1 Imur Telp.,zFax- O2t 85L5724,8517323
CP: Lela Hp.0858 1769 8990

Alun-alun Bung Karno - Ungaran

SYAMSURIZAL WA

7-fiDesember2017

0856

97

44 5326

FORM PARTISIPASI
Nama lnstansi
Pemiiik

/

:

Penanggung.fawab :

Alamat:
Kode pos:
Telp / Handphone Fax:

Website/Email

:

lnstansi
LJ Perusahaan Swasta

fl

Perusahaan BUMN/

tr

I

SKPD/Kementerian
Pemerintah Kabupaten
Kota/Propinsi

N

PNPM - PDPH

BUMD

n

il

Sentra lndustri
Sentra Kerajinan

n Pusat lnformasi
I

tr
tr
tr

Lembap Penelitian
Lembaga Swasa

Lembag4 Pennberdayaan
Masyarakat Kelurahan

tr SD,SMP,SMU.SMK
I PerguruanTinggi
fl Lembag'a Pendidikan
f! Lainnya

Umum

Jenis Partisipasi

n
n
n
n

Sewa

Sbnd Pamemn & Kuliner

Ruang Serba Guna (Ruang AC)
Area Kuliner

Sgial

Design

tr

Tenda Kerucut

tr

Mobil ATM dan Mobil Display

Nomor

/ UMKM

/ Otomotif

Stand

unit

Jumlah Biaya: Rp. .........

Terbilang:

2017

Perusahaan / lnstansi/ Partisipasi
Materai 6000

r
c

Form Partisipasi ini berisi rangkap 2, Lembar Pertama untuk Panita, Lembar kedua
untuk pemesan/peseita/sponsor

Form Partisipasi ini merupakan kesepakatan bersama, tidak dapat dibatalkan

secara sepihak.

r

Fonn Panisipxi ini bukan rnerupalon kwiansi penrhayaran penrba).aran akan
dengan kwitznsi dari Panitia setelah diisi pembapran tnng muka

.dilengkap-ai

b"::

r

u

1

qqr

a{a

na.an

p"T

n

TANDATANGAN STEMPEL