48 TAHUN 2014 (RETRIBUSI RSUD LINGGAJATI)
PERATURAN BUPATI KUNINGAN
NOMOR 48 TAHUN 2014
TENTANG
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LINGGAJATI KABUPATEN KUNINGAN
BUPATI KUNINGAN
Menimbang :
Mengingat
:
a.
bahwa dalam rangka Pelayanan Kesehatan pada Rumah
Sakit Umum Daerah Linggajati Kabupaten Kuningan telah
ditetapkan dengan Peraturan Daerah Nomor 2 Tahun 2014;
b.
bahwa untuk memberikan pedoman dalam pelaksanaan
Peraturan Daerah Kabupaten Kuningan Nomor 2 Tahun 2014
dimaksud, perlu diatur dengan Peraturan Bupati;
c.
bahwa berdasarkan pertimbangan dimaksud huruf a dan b,
untuk menjamin kepastian hukum dipandang perlu
menetapkan dengan Peraturan Bupati Tentang Retribusi
Pelayanan Kesehatan pada
Rumah Sakit Umum Daerah
Linggajati Kabupaten Kuningan;
1.
Undang-Undang
Nomor
14
Tahun
1950
tentang
Pembentukan Daerah-Daerah Kabupaten dalam Lingkungan
Provinsi Jawa Barat;
2.
Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan
Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan
Daerah;
3.
Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah
dan Retribusi Daerah;
4.
Undang –Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
5.
Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
6.
Undang-Undang
Nomor
Pemerintahan Daerah;
7.
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 12 Tahun 2013 tentang
Pola Tarif BLU Rumah Sakit;
8.
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 Tahun 2014 tentang
Pedoman
Pelaksanaan
Program
Jaminan
Kesehatan
Nasional;
9.
Peraturan Daerah Kabupaten Kuningan Nomor 3 Tahun 2008
tentang Kewenangan Pemerintahan Daerah Kabupaten
Kuningan;
23
Tahun
2014
tentang
10. Peraturan Daerah Nomor 12 Tahun 2008 tentang Lembaga
Teknis Daerah sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Daerah Kabupaten Kuningan Nomor 13 Tahun 2013;
1
11. Peraturan Daerah Kabupaten Kuningan Nomor 2 Tahun 2014
tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan Pada Rumah Sakit
Umum Daerah Linggajati Kabupaten Kuningan;
12. Peraturan Daerah Kabupaten Kuningan Nomor 29 Tahun
2013 tentang Pokok-pokok Pengelolaan Keuangan Daerah;
13. Peraturan Bupati Kuningan Nomor 42 Tahun 2012 tentang
Ketentuan Tata Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Kuningan.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
PERATURAN
BUPATI
TENTANG
RETRIBUSI
PELAYANAN
KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LINGGAJATI
KABUPATEN KUNINGAN.
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan :
1. Daerah adalah Kabupaten Kuningan;
2. Pemerintah Daerah Adalah Pemerintah Kabupaten Kuningan;
3. Bupati adalah Bupati Kuningan
4. Direktur adalah Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Linggajati
Kabupaten Kuningan;
5. Rumah Sakit adalah Rumah Sakit Umum Daerah Linggajati
Kabupaten Kuningan;
6. Pelayanan Kesehatan adalah Kegiatan Fungsional yang dilakukan
Petugas Medis dan Petugas Kesehatan lain yang melayani berbagai
jenis pelayanan kesehatan baik yang dilaksanakan tidak dengan
inap (rawat jalan maupun dilaksanakan dengan inap (rawat inap)
termasuk didalamnya pengawasan medik atau pemberian jasa
penunjang pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah
Linggajati Kabupaten Kuningan;
7. Jasa Pelayanan Kesehatan yang selanjutnya di sebut jasa adalah
Pelayanan dan kemudahan yang diberikan kepada seseorang
dalam rangka observasi, diagnose, pengobatan, rehabilitasi medik
atau pelayanan kesehatan lainnya;
8. Ruang Perinatal adalah tempat merawat bayi baru lahir dari ibu
yang melahirkan secara normal maupun melahirkan dengan
tindakan, dengan berat badan lahir normal (lebih dari 2.500 gram)
maupun bayi berat lahir rendah (kurang dari 2.500 gram);
9. Instalasi Gawat Darurat (IGD) adalah tempat pelayanan medik
yang menangani kasus-kasus kedaruratan medik dan kegawatan
medik ;
10. Ruang Pemulihan (Recoveri Room/ RR) adalah tempat khusus
bagian anasthesi yang merawat pasien-pasien bedah dengan
pembiusan dalam sampai tanda-tanda vital membaik;
2
11. Ruang Perawatan Intensive (Insentive Care Unit/ ICU) adalah
suatu tempat yang melaksanakan pelayanan medik dan perawatan
intensive;
12. Tindakan medik dan terapi adalah tindakan pembedahan,
tindakan pengobatan dengan menggunakan alat dan tindakan
diagnostik lainnya ;
13. Penunjang Diagnostik adalah
menegakkan diagnostik;
peyalanan
untuk
menunjang
14. Rehabilitasi medik adalah pelayanan yang diberikan oleh Unit
Rehabilitasi Medik dalam bentuk pelayanan dokter Rehabilitasi
Medik, Fisioterapi, Ocupasional Terapi, Terapi Wicara, Ortotik /
Prostetik, Petugas Sosial Medik dan Psikologi;
15. Retribusi pelayanan kesehatan adalah nilai pembayaran sejumlah
uang yang dikeluarkan oleh seorang sebagai imbalan jasa karena
mendapat pelayanan kesehatan;
16. Akomodasi adalah penggunaan fasilitas rawat inap tanpa makan
dan jasa pelayanan lainnya;
17. Obat adalah obat yang disediakan oleh Rumah Sakit dalam rangka
memberikan pelayanan kesehatan;
18. Bahan dan alat adalah bahan kimia, alat kesehatan, bahan
radiologi dan bahan lainnya untuk digunakan langsung dalam
rangka observasi, diagnose, pengobatan, perawatan/pelayanan
rehabilitasi medik dan pelayanan kesehatan;
19. Perawatan dan Pemulasaran jenazah adalah kegiatan perawatan
jenazah yang dilakukan oleh Rumah Sakit untuk kepentingan
pelayanan jenazah dan pemakaman diluar kepentingan proses
peradilan;
20. Orang tidak mampu adalah orang yang secara ekonomis tidak
mampu membayar biaya pelayanan kesehatan yang dibuktikan
dengan Surat Keterangan Tidak Mampu yang diketahui oleh
Kepala Desa / Kelurahan yang disahkan oleh Camat dan mereka
yang dipelihara oleh Badan Sosial/ Rumah Yatim Piatu Pemerintah
atau Badan swasta yang sudah disahkan Badan Hukum ;
21. Biaya Satuan (Unit Cost) adalah biaya yang dihitung untuk satu
satuan produk layanan ;
22. Kas Daerah adalah tempat penyimpanan uang Daerah yang
ditentukan oleh Bendahara Umum Daerah ;
23. Surat Ketetapan Retribusi Daerah yang selanjutnya disingkat
SKRD adalah Surat Keputusan yang menentukan besarnya jumlah
Retribusi yang terutang.
3
BAB II
BESARAN TARIF RETRIBUSI
Pasal 2
Besaran Tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Rumah Sakit Umum Daerah Linggajati
Kabupaten Kuningan ditetapkan :
A. RAWAT JALAN.
1. Tarif pendaftaran dan pemeriksaan rawat jalan.
JS RS
No
Jenis Pelayanan / Tindakan
40%
1 Retribusi Rawat Jalan
1.1. Poliklinik Umum, Gigi dan Mulut
8.000
1.2. Poliklinik Spesialis
9.000
1.3. Instalasi Gawat Darurat
10.000
JS PLY
20%
JS DR
30%
JS PWT
10%
4.000
4.500
5.000
6.000
6.750
7.500
2.000
2.250
2.500
JS RS
JS PLY
25 %
0%
JS DR
75 %
0%
JS PWT
0%
75 %
4.500
9.000
6.750
11.250
-
13.500
27.000
20.250
33.750
-
∑
100%
20.000
22.500
25.000
2. Tarif konsultasi medis rawat jalan
N
o
1
2
Jenis Pelayanan / Tindakan
Konsul IGD
1.1. Dr. Gigi Dalam Jam Kerja
1.2. Dr. Gigi Luar Jam Kerja
1.3. Dr. Spesialis Dalam Jam Kerja
1.4. Dr. Spesialis Luar Jam Kerja
Konsul Antar Poliklinik
2.1. Konsul Gizi Normal
2.2. Konsul Gizi dengan Penyakit
Komplikasi
2.3. Poliklinik Gigi
2.4. Poliklinik Spesialis
∑
100%
18.000
36.000
27.000
45.000
2.813
-
8.438
11.250
3.375
-
10.125
13.500
4.500
5.625
13.500
16.875
-
18.000
22.500
3. Paket tarif tindakan rawat jalan ( tidak termasuk obat,bahan dan alat )
a) Paket I Rp 20.000
JS RS
40%
JS PLY
20%
JS DR
30%
JS PWT
10%
∑
100%
8.000
4.000
6.000
2.000
20.000
No
Jenis Pelayanan / Tindakan PAKET I
1.
Angkat Tampon / THT
2.
Buka Jahitan 1 – 4 Jahitan
3.
Calcanal suport
4.
Catheterisasi / Up Catherisasi /Up Drainase
5.
Cementing
6.
Curetase Ginggiva per gigi
7.
Extirpasi saluran pulpa
8.
Extraksi
9.
Fixasi elastic verban
10.
Ganti balut
11.
Grinding per gigi
12.
Hand back slap corset
13.
Infus / Tranfusi
4
14.
Injeksi Biasa (IV,IM,IC,SC, Test Alergi )
15.
Injeksi Lokal Syaraf
16.
Inspeculo
17.
Irigations
18.
Observasi Kedaruratan Medis
19.
Observasi Pendarahan / Jam
20.
Orthopedic shoes
21.
Pemeriksaan Buta Warna
22.
Pemeriksaan Kesehatan ( Kiring )
23.
Pemeriksaan Sturcale Retinoscopi
24.
Pemeriksaan Visus & Refraksi
25.
Penambalan sementara
26.
Pengambilan karang gigi / regio
27.
Pengambilan Pap Smear
28.
Pengisapan lendir pd. saluran napas / Suction
29.
Penjahitan Luka minimal 1 - 4 jahitan
30.
Perawatan Luka
31.
Perawatan syaraf Gigi per kunjungan
32.
Periksa Dalam ( Kandungan )
33.
Periksa Inspeculo Vagina
34.
Preparasi kavita per gigi
35.
Suction
36.
Thoraco lumbo sacral orthose
37.
Tindik Telinga
38.
Wrist orthose
b) Paket II
JS RS
40%
12.000
JS PLY
20%
JS DR
30%
JS PWT
10%
6.000
9.000
3.000
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Jenis Pelayanan / Tindakan PAKET II
Alveolectomy per gigi
Blass Fungsi
Bongkar protese cekat gigi per gigi / Protesa lepasan.
Buka gips
Buka Jahitan min 5 - 9 Jahitan
Bongkar Tumpatan Tetap (Amalgam dan LC Composite)
Caustek
Collar neck
Epilasi
Extraksi Benda Asing Hidung
Extraksi Benda Asing Telinga
Extraksi Kutil / Veruca
Finger prothesa
Funksi / Aspirasi (abses, hematoma, bulae)
Ganti perban & perawatan luka
Gula Darah Cyto (IGD)
Injeksi Keloid
Insisi Abses
5
Rp. 30.000
∑
100%
30.000
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Insisi abses intra oral
Irigasi (telinga, hidung, mata, gigi)
Nebulisasi
Pasang tampon telinga
Pencabutan Gigi tanpa komplikasi
Penjahitan Luka minimal 5 - 9 jahitan
Rectal tauche
Refosisi
Spalk / Bidai
Suction pembebasan jalan napas
Tes Provokasi untuk Glaucoma
Tes Sumbatan Saluran Air Mata
Tonometri
c) Paket III
JS RS
40%
JS PLY
20%
JS DR
30%
JS PWT
10%
20.000
10.000
15.000
5.000
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Jenis Pelayanan / Tindakan PAKET III
Aktivir orthodontic / protesa
Aspirasi dengan kedaruratan
Bilas lambung/magslang
Buka Jahitan min 10 – 14 Jahitan
Buka/Pasang kateter
Biopsi
Bongkar pasang pasarium
Catheterisasi (pasang/up)
Cross Incici
Debridemen
Dilatasi Femosisi
Ekstraksi (benda asing)
Exterpasi Epulis
Exterpasi Fibroma, lypoma
Extraksi kuku
Extraksi benda asing mata
Fixasi costae < 3 costae
Fixasi external rusuk/dada
Fixasi metacarval
Fixasi metatarsal
Fixasi sekeletal
Fixasi tulang klapikula/selangka
Fixasi tulang leher
Fixasi reposisi per gigi
Florence Test
Funduscopy/Slim Lamp
Ganti balut, gangrene diabetika dan luka bakar > 25 %
Gurah vagina
Insisi abses extra oral
Injeksi intra articullair
6
Rp 50.000
∑
100%
50.000
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
Intermitten positif pressure breating/per jam (IPPB)
Kafo (knee ankle foot orthose)
Laryngoscope
Maggslang
Necrotomy < 5 cm
Ozaena
Pasang/cabut IUD oleh Bidan
Pasang Inplant
Pemasangan bed site monitor
Pasang/Buka/Ganti Gips
Penanganan epistaksis
Pencabutan gigi dengan komplikasi
Penjahitan Luka dari 10 - 14 jahitan
Ransel Verband / Reposisi
Refosisi trauma hidung sederhana
Reparasi Candang Daun Telinga
Shoulder sadle support
Spirometer klinik paru
Spoling bola mata
Spoling cerumen telinga
Syme protese
Vulnus laserasi lidah
Wound toilet
d) Paket IV
JS RS
40%
JS PLY
20%
JS DR
30%
JS PWT
10%
Rp 80.000
∑
100%
32.000
16.000
24.000
8.000
80.000
No
Jenis Pelayanan / Tindakan PAKET IV
1
Apex reseksi
2
Anuscopy/ Endoscopy/Collonoscopy
3
Buka Jahitan min > 15 Jahitan
4
Belok tampon Telinga
5
Belok Tampon Hidung
6
Cabut/pasang Inplant Dokter
7
Cauterisasi
8
DC Syock
9
Digital
10
Excici
11
Exterpasi
12
Exterpasi corpus alienum pada mata
13
LC Occlusal dan kelas V
14
Mantoux test
15
Nekrotomy dgn lokal anesthesia
16
Odontotomy gigi semi infectid
17
Pasang/Cabut IUD oleh Dokter
18
Penambalan gigi tetap 1 bidang
19
Pencetakan gigi pertama / tiruan
20
Penggantian plat protese
7
21
Penjahitan Luka lebih dari 15 jahitan
22
Persiapan Pasien Pre dan Post Operasi
23
Refrakto meter
24
Reposisi tertutup dgn lokal anesthesi
25
Resusitasi dengan ETT
26
Resusitasi Lengkap
27
Splenting (Claps) dan Bar
28
Sircumsisi (tanpa penyulit)
29
Ventilator per Jam
30
Vestibuloplasti satu sisi
31
Vulnes Lacerasi Lidah
e). Pelayanan Kesehatan Luar Paket (Tidak Termasuk Obat, Bahan Dan Alat)
No
Jenis Pelayanan/Tindakan
1
Amputasi jari per ruas jari
2
4
Amputasi jari tangan/kaki per
digit
Arm sling
Bedah beku
5
Bedah flop
6
Circumcici dengan cauter
Circumcici dengan
kedaruratan
Curetase di ruangan
Congenital Talius Equo Verus
(CTEV)
Digital / Explorasi Vacum
Uteri/ MOW / MOP
Fixasi ext. costa > 3
Fixasi ext. radius ulna
Fixasi ext. humerus
Fixasi ext. femur
Fixasi ext. cruris
Fixasi per rahang
Full Denture per rahang
Gigitan malam (MMR)
Gurah Vagina Dr. Spesialis
Granuloma konjungtiva
Hecting perineum
Hecting portio
Hecting Palpebra
Hecting > 15 ruptur
tendon/pembuluh darah /
kompresi bimanual internal
Hordeolum / Kalazion
Insisi abses mastoid
Kompresi bimanual
external
Kompresi bimanual internal
LC 2 sisi dan facing
LC DO / MO
Manual placenta IGD
3
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
JS RS
JS PLY
JS DR
JS PWT
∑
40%
39.600
20%
19.800
30%
29.700
10%
9.900
100%
99.000
200.000
100.000
150.000
50.000
500.000
90.000
45.000
67.500
22.500
225.000
200.000
100.000
150.000
50.000
500.000
200.000
100.000
150.000
50.000
500.000
72.000
36.000
54.000
18.000
180.000
72.000
36.000
54.000
18.000
180.000
148.400
74.200
111.300
37.100
371.000
200.000
100.000
150.000
50.000
500.000
108.000
54.000
81.000
27.000
270.000
39.600
39.600
39.600
39.600
39.600
200.000
200.000
60.000
140.000
72.000
90.000
140.000
72.000
19.800
19.800
19.800
19.800
19.800
100.000
100.000
30.000
70.000
36.000
45.000
70.000
36.000
29.700
29.700
29.700
29.700
29.700
150.000
150.000
45.000
105.000
54.000
67.500
105.000
54.000
9.900
9.900
9.900
9.900
9.900
50.000
50.000
15.000
35.000
18.000
22.500
35.000
18.000
99.000
99.000
99.000
99.000
99.000
500.000
500.000
150.000
350.000
180.000
250.000
350.000
180.000
144.000
72.000
108.000
36.000
360.000
54.000
108.000
27.000
54.000
40.500
81.000
13.500
27.000
135.000
270.000
39.600
19.800
29.700
9.900
99.000
48.000
60.000
60.000
90.000
24.000
30.000
30.000
45.000
36.000
45.000
45.000
67.500
12.000
15.000
15.000
22.500
120.000
150.000
150.000
225.000
8
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
Marsupialisasi
Multiple laserasi palpebra
Neavus konjungtiva per
palpebra
Odontectomy
Operasi Kecil / Kosmetik
Paket operasi kecil klinik
(Cyste, Mucolele, Epulis,
Fibroma, Fistulectomy)
Pasang/angkat jahitan luka
besar/komplek
Partus Spontan IGD
Pemasangan jaket crown
acrilik
Pemasangan jaket crown
dengan porslen
Pemasangan alat ortho /
pembuatan bridge fulle
acrilicper gigi
Penambalan facing dengan LC
Composite
Penambalan tetap Kls IV
Pencetakan alat orthodonti
Pencetakan pembuatan
gigi pertama
Pencetakan pembuatan
gigi pertama selanjutnya 1- 2
Pencetakan pembuatan gigi
pertama selanjutnya 3 - 4
Pencetakan pembuatan
gigi pertama selanjutnya 4
Pencetakan pembuatan gigi
pertama selanjutnya 5
Pencetakan pembuatan gigi
pertama selanjutnya 6
Pencetakan pembuatan gigi
pertama selanjutnya 7
Pencetakan pembuatan gigi
pertama selanjutnya 8
Pencetakan pembuatan gigi
pertama selanjutnya 9
Pencetakan pembuatan gigi
pertama selanjutnya 10
Pencetakan pembuatan gigi
pertama selanjutnya 11
Pencetakan pembuatan gigi
pertama selanjutnya 12
Pencetakan pembuatan gigi
pertama selanjutnya 13
Porcelain
Pterigium
Remove k wire
Repair tendon < 2 tendon
Reposisi fraktur hidung
Reposisi sendi bahu
Reposisi sendi rahang
Resusitasi BBLR IGD
Strecing
80.000
72.000
40.000
36.000
60.000
54.000
20.000
18.000
200.000
180.000
72.000
36.000
54.000
18.000
180.000
72.000
36.000
54.000
18.000
200.000
180.000
60.000
30.000
45.000
15.000
150.000
39.600
19.800
29.700
9.900
99.000
90.000
45.000
67.500
22.500
225.000
144.000
72.000
108.000
36.000
360.000
200.000
100.000
150.000
50.000
500.000
144.000
72.000
108.000
36.000
360.000
100.000
50.000
75.000
25.000
250.000
144.000
60.000
72.000
30.000
108.000
45.000
36.000
15.000
360.000
150.000
60.000
30.000
45.000
15.000
150.000
60.000
30.000
45.000
15.000
150.000
108.000
54.000
81.000
27.000
270.000
117.200
58.600
87.900
29.300
293.000
199.200
99.600
149.400
49.800
498.000
199.200
99.600
149.400
49.800
498.000
199.200
99.600
149.400
49.800
498.000
199.200
99.600
149.400
49.800
498.000
199.200
99.600
149.400
49.800
498.000
199.200
99.600
149.400
49.800
498.000
200.000
100.000
150.000
50.000
500.000
200.000
100.000
150.000
50.000
500.000
200.000
100.000
150.000
50.000
500.000
199.200
200.000
108.000
200.000
108.000
39.600
39.600
54.000
148.400
99.600
100.000
54.000
100.000
54.000
19.800
19.800
27.000
74.200
149.400
150.000
81.000
150.000
81.000
29.700
29.700
40.500
111.300
49.800
50.000
27.000
50.000
27.000
9.900
9.900
13.500
37.100
498.000
500.000
270.000
500.000
270.000
99.000
99.000
135.000
371.000
9
66
67
68
Squesterektomy meliputi gigi
Tred mill klinik jantung
Vena Sectie
61.200
72.000
200.000
30.600
36.000
100.000
45.900
54.000
150.000
15.300
18.000
50.000
153.000
180.000
500.000
4. Tekniker Gigi (Tarif pembuatan dan Reparasi Gigi Tiruan, diluar bahan dan alat).
No
1
SATUAN GIGI
TIRUAN
2
CetakRahang
Atas dan
Bawah
1 Gigi Tiruan
3
4
2 Gigi Tiruan
3 Gigi Tiruan
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
5.
4 Gigi Tiruan
5 Gigi Tiruan
6 Gigi Tiruan
7 Gigi Tiruan
8 Gigi Tiruan
9 Gigi Tiruan
10 Gigi Tiruan
11 Gigi Tiruan
12 Gigi Tiruan
13 Gigi Tiruan
14 Gigi Tiruan
Tambah
Elemen 1
Tambah
Elemen 2
Tambah
Elemen 3
Full Ra & Rb
Reparasi Ortho
Rahang
Reparasi
Protesa/
Rahang
Jaket Crown
Acrylic
Ortho Dentio
Plat
Ortho Dentio
Scroop
Reabacing
JS
Tekniker
5%
JS Pwt
∑
10 %
100 %
JS RS
JS Ply
JS Dr
40%
20%
25%
22.000
11.000
13.750
2.750
5.500
55.000
62.400
31.200
39.000
7.800
15.600
156.000
68.800
34.400
43.000
8.600
17.200
172.000
129.200
64.600
80.750
16.150
32.300
323.000
144.000
232.400
235.200
256.400
260.400
318.800
322.800
352.000
354.400
358.000
360.000
72.000
116.200
117.600
128.200
130.200
159.400
161.400
176.000
177.200
179.000
180.000
90.000
145.250
147.000
160.250
162.750
199.250
201.750
220.000
221.500
223.750
225.000
18.000
29.050
29.400
32.050
32.550
39.850
40.350
44.000
44.300
44.750
45.000
36.000
58.100
58.800
64.100
65.100
79.700
80.700
88.000
88.600
89.500
90.000
360.000
581.000
588.000
641.000
651.000
797.000
807.000
880.000
886.000
895.000
900.000
26.400
13.200
16.500
3.300
6.600
66.000
40.000
20.000
25.000
5.000
10.000
100.000
54.000
10.800
33.750
6.750
13.500
135.000
876.000
438.000
547.500
109.500
219.000
2.190.000
48.800
24.400
30.500
6.100
6.100
122.000
66.800
33.400
41.750
8.350
16.700
167.000
225.200
112.600
140.750
8.350
16.700
563.000
390.400
195.200
244.000
28.150
56.300
976.000
422.800
211.400
264.250
52.850
105.700
1.057.000
60.000
30.000
37.500
48.800
97.600
150.000
Tarif Tindakan Instalasi Rehabilitasi Medik Rawat Jalan
a. Dengan Bantuan Alat
No
1
2
3
4
5
Jenis Pelayanan /
Tindakan
Cold Pack dan Hot Pack
Electrical Stimulation
Ergo Cicle
Infra Red
Load Laser
JS RS
40%
5.600
6.800
5.600
6.800
5.600
10
JS PLY
20%
2.800
3.400
2.800
3.400
2.800
JS DR
20%
2.800
3.400
2.800
3.400
2.800
JS PWT
20%
2.800
3.400
2.800
3.400
2.800
∑
100%
14.000
17.000
14.000
17.000
14.000
6
7
8
9
10
11
12
13
Mikro Wafe Diathermi
Paralel Bar
Short Weave Diathermi
Spirometer/Inhalasi
Trade Mill
Traksi Lumbal dan Cervikal
Ultra Sonic
Ultra Violet
6.800
5.600
6.800
5.600
5.600
5.600
6.800
3.200
3.400
2.800
3.400
2.800
2.800
2.800
3.400
1.600
3.400
2.800
3.400
2.800
2.800
2.800
3.400
1.600
3.400
2.800
3.400
2.800
2.800
2.800
3.400
1.600
b. Tanpa Bantuan Alat
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
6.
JS RS
40%
Jenis Pelayanan / Tindakan
Aktif Of Daily Leaving
Bed Positioning
Bladder Training
Bobath Exercise
Bowel Training
Breathing Exercise
Exercise Aktif Assisted
Exercise Aktif Ressited
Exercise Pasif Assisted
Manual Muscle Test
Massage
Postural Drainage
4.400
4.400
6.800
10.400
4.400
4.400
4.400
6.800
6.800
4.400
4.000
4.400
JS PLY
20%
2.200
2.200
3.400
5.200
2.200
2.200
2.200
3.400
3.400
2.200
2.000
2.200
JS PWT
20%
2.200
2.200
3.400
5.200
2.200
2.200
2.200
3.400
3.400
2.200
2.000
2.200
JS DR
20%
2.200
2.200
3.400
5.200
2.200
2.200
2.200
3.400
3.400
2.200
2.000
2.200
17.000
14.000
17.000
14.000
14.000
14.000
17.000
8.000
∑
100%
11.000
11.000
17.000
26.000
11.000
11.000
11.000
17.000
17.000
11.000
10.000
11.000
Tarif Pemeriksaan Penunjang Rawat Jalan dan Instalasi Gawat Darurat (Tidak
Termasuk Obat, Bahan dan alat)
A. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK RADIOLOGI
A.1. Pemeriksaan Radiodiagnostik Konvensional
A. 1.1 Pemeriksaan Non Kontras
No
Jenis Pelayanan /
Tindakan
∑
Expo
se
1
JS RS
JS PLY
JS DR
JS RDG
∑
30%
20%
35%
15%
100%
9,000
6,000
10,500
4,500
30,000
1
Thorax AP/PA
2
Thorax AP/PA + Lateral
2
18,000
12,000
21,000
9,000
60,000
3
BNO
1
18,000
12,000
21,000
9,000
60,000
4
Abdomen 2 Posisi
2
9,000
6,000
10,500
4,500
30,000
5
Abdomen 3 Posisi
3
18,000
12,000
21,000
9,000
60,000
6
Kepala AP + Lateral
2
27,000
18,000
31,500
13,500
90,000
7
SPN (Water's)
1
18,000
12,000
21,000
9,000
60,000
8
SPN Water's + PA
2
9,000
6,000
10,500
4,500
30,000
9
SPN Water's + PA + Lateral
3
18,000
12,000
21,000
9,000
60,000
Mastoid (Kanan + Kiri)
Mandibula AP +
Lateral/Schuler
(kanan+kiri)
TMJ Kanan+Kiri (Open
Mouth + Close Mouth)
Soft Tissue Leher AP +
Lateral
Panoramic
2
27,000
18,000
31,500
13,500
90,000
3
18,000
12,000
21,000
9,000
60,000
4
27,000
18,000
31,500
13,500
90,000
2
36,000
24,000
42,000
18,000
120,000
1
18,000
12,000
21,000
9,000
60,000
10
11
12
13
14
11
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
Cervical AP + Lateral
Cervical AP+Lateral+Obliq
kanan+Obliq Kiri
Thoracal/Thoracolumbal
AP + Lateral
Thoracal/Thoracolumbal
AP + Lateral +Obliq Kanan
+ Obliq Kiri
Lumbal/Lumbosacral
AP+Lateral
Lumbal/Lumbosacral
AP+Laterla+Obliq
Kanan+Obliq Kiri
Clavicula/Shoulder Joint
(Kanan/Kiri)
Humerus (Kanan/Kiri) AP
+ Lateral
Artic Cubiti/Elbow Joint
(Kanan/Kiri) AP+Lateral
Antebrachii (Kanan/Kiri)
AP+Lateral
Wrist Joint (Kanan/Kiri)
AP+Lateral
Carpalia/Manus
(Kanan/Kiri) PA/AP+Obliq
Jari Tangan (kanan/kiri)
AP+Lateral
Pelvis/Artikulatio coxae
AP
Femur (kanan/kiri)
AP+Lateral
Articulatio Genu
(kanan/kiri) AP+Lateral
Cruris (kanan/kiri)
AP+Lateral
Ankle Joint (Kanan/Kiri)
AP+Lateral
Pedis (Kanan/Kiri)
AP+Oblique
2
9,000
6,000
10,500
4,500
30,000
4
18,000
12,000
21,000
9,000
60,000
2
36,000
24,000
42,000
18,000
120,000
4
18,000
12,000
21,000
9,000
60,000
2
36,000
24,000
42,000
18,000
120,000
4
18,000
12,000
21,000
9,000
60,000
1
36,000
24,000
42,000
18,000
120,000
2
9,000
6,000
10,500
4,500
30,000
2
18,000
12,000
21,000
9,000
60,000
2
18,000
12,000
21,000
9,000
60,000
2
18,000
12,000
21,000
9,000
60,000
2
18,000
12,000
21,000
9,000
60,000
2
18,000
12,000
21,000
9,000
60,000
1
18,000
12,000
21,000
9,000
60,000
2
9,000
6,000
10,500
4,500
30,000
2
18,000
12,000
21,000
9,000
60,000
2
18,000
12,000
21,000
9,000
60,000
2
18,000
12,000
21,000
9,000
60,000
2
18,000
12,000
21,000
9,000
60,000
A.1.2. Pemeriksaan Kontras
No
Jenis Pelayanan /
Tindakan
JS RS
JS PLY
JS DR
JS RDG
30%
20%
35%
15%
1
Appendicografi
47,400
31,600
55,300
23,700
2
Barium Follow Through
51,300
34,200
59,850
25,650
3
BNO IVP
67,500
45,000
78,750
33,750
4
Colon in loop
74,400
49,600
86,800
37,200
5
Cystografi
51,300
34,200
59,850
25,650
6
Fistulografi
55,500
37,000
64,750
27,750
7
HSG
51,300
34,200
59,850
25,650
8
Oessophagografi
54,000
36,000
63,000
27,000
9
OMD
47,400
31,600
55,300
23,700
10
Sialografi
55,200
36,800
64,400
27,600
11
Uretrocystografi
51,300
34,200
59,850
25,650
12
Uretrocystografi bipolar
51,300
34,200
59,850
25,650
12
∑
100%
158,000
171,000
225,000
248,000
171,000
185,000
171,000
180,000
158,000
184,000
171,000
171,000
A.2.Pemeriksaan Radiodiagnostik Dengan Digital Radiografi (Alat Canggih)
A.2.1. Pemeriksaan Non Kontras
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
∑
100%
Jenis Pelayanan /
Tindakan
∑
Expose
Thorax AP/PA
Thorax AP/PA +
Lateral
BNO
Abdomen 2 Posisi
Abdomen 3 Posisi
Kepala AP + Lateral
SPN (Water's)
SPN Water's + PA
SPN Water's + PA +
Lateral
Mastoid (Kanan +
Kiri)
Mandibula AP +
Lateral/Schuler
(kanan+kiri)
TMJ Kanan+Kiri
(Open Mouth + Close
Mouth)
Soft Tissue Leher AP
+ Lateral
Panoramic
Cervical AP + Lateral
Ceervical
AP+Lateral+Obliq
kanan+Obliq Kiri
Thoracal/Thoracolu
mbal AP + Lateral
Thoracal/Thoracolu
mbal AP + Lateral
+Obliq Kanan + Obliq
Kiri
Lumbal/Lumbosacra
l AP+Lateral
Lumbal/Lumbosacra
l AP+Laterla+Obliq
Kanan+Obliq Kiri
Clavicula/Shoulder
Joint (Kanan/Kiri)
Humerus
(Kanan/Kiri) AP +
Lateral
Artic Cubiti/Elbow
Joint (Kanan/Kiri)
AP+Lateral
Antebrachii
(Kanan/Kiri)
AP+Lateral
Wrist Joint
(Kanan/Kiri)
AP+Lateral
Carpalia/Manus
(Kanan/Kiri)
PA/AP+Obliq
1
12.000
8.000
14.000
6.000
40.000
2
24.000
16.000
28.000
12.000
80.000
2
1
2
3
2
1
24.000
12.000
24.000
36.000
24.000
12.000
16.000
8.000
16.000
24.000
16.000
8.000
28.000
14.000
28.000
42.000
28.000
14.000
12.000
6.000
12.000
18.000
12.000
6.000
80.000
40.000
80.000
120.000
80.000
40.000
2
24.000
16.000
28.000
12.000
80.000
3
36.000
24.000
42.000
18.000
120.000
2
24.000
16.000
28.000
12.000
80.000
3
36.000
24.000
42.000
18.000
120.000
4
48.000
32.000
56.000
24.000
160.000
2
1
24.000
12.000
16.000
8.000
28.000
14.000
12.000
6.000
80.000
40.000
2
24.000
16.000
28.000
12.000
80.000
4
48.000
32.000
56.000
24.000
160.000
2
24.000
16.000
28.000
12.000
80.000
4
48.000
32.000
56.000
24.000
160.000
2
24.000
16.000
28.000
12.000
80.000
4
48.000
32.000
56.000
24.000
160.000
1
12.000
8.000
14.000
6.000
40.000
2
24.000
16.000
28.000
12.000
80.000
2
24.000
16.000
28.000
12.000
80.000
2
24.000
16.000
28.000
12.000
80.000
2
24.000
16.000
28.000
12.000
80.000
JS RS
30%
13
JS PLY
20%
JS DR
35%
JS RDG
15%
Jari Tangan
(kanan/kiri)
AP+Lateral
Pelvis/Artikulatio
coxae AP
Femur (kanan/kiri)
AP+Lateral
Articulatio Genu
(kanan/kiri)
AP+Lateral
Cruris (kanan/kiri)
AP+Lateral
Ankle Joint
(Kanan/Kiri)
AP+Lateral
Pedis (Kanan/Kiri)
AP+Obliq
27
28
29
30
31
32
33
2
24.000
16.000
28.000
12.000
80.000
2
24.000
16.000
28.000
12.000
80.000
1
12.000
8.000
14.000
6.000
40.000
2
24.000
16.000
28.000
12.000
80.000
2
24.000
16.000
28.000
12.000
80.000
2
24.000
16.000
28.000
12.000
80.000
2
24.000
16.000
28.000
12.000
80.000
JS RDG
15%
25.200
27.150
35.250
38.700
27.150
29.250
27.150
15.000
25.200
29.250
27.150
27.150
∑
100%
168.000
181.000
235.000
258.000
181.000
195.000
181.000
100.000
168.000
195.000
181.000
181.000
A.2.2 Pemeriksaan Kontras
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jenis Pelayanan/Tindakan
Appendicografi
Barium Follow Through
BNO IVP
Colon in loop
Cystografi
Fistulografi
HSG
Oessophagografi
OMD
Sialografi
Uretrocystografi
Uretrocystografi bipolar
JS RS
30%
50.400
54.300
70.500
77.400
54.300
58.500
54.300
30.000
50.400
58.500
54.300
54.300
JS PLY
20%
33.600
36.200
47.000
51.600
36.200
39.000
36.200
20.000
33.600
39.000
36.200
36.200
JS DR
35%
58.800
63.350
82.250
90.300
63.350
68.250
63.350
35.000
58.800
68.250
63.350
63.350
A.3. PEMERIKSAAN USG
No
Jenis Pemeriksaan
JS RS
JS PLY
JS DR
JS RDG
∑
30 %
20 %
40 %
10%
100 %
1
Upper abdomen
38.100
25.400
50.800
12.700
127.000
2
Lower abdomen
38.100
25.400
50.800
12.700
127.000
3
Whole Abdomen
70.500
47.000
94.000
23.500
235.000
4
Hepatobilier
21.600
14.400
28.800
7.200
72.000
5
Obstetri
30.000
20.000
40.000
10.000
100.000
6
Ginekologi
37.500
25.000
50.000
12.500
125.000
7
Kepala Bayi
37.500
25.000
50.000
12.500
125.000
8
Small parts :
a. Tiroid
18.000
12.000
24.000
6.000
60.000
b. Mammae
18.000
12.000
24.000
6.000
60.000
c. Testis
18.000
12.000
24.000
6.000
60.000
d. Muskuloskeletal
18.000
12.000
24.000
6.000
60.000
e. Thorax (Efusi)
15.000
10.000
20.000
5.000
50.000
Tiroid
21.000
14.000
28.000
7.000
70.000
b. Mammae
21.000
14.000
28.000
7.000
70.000
Testis
21.000
14.000
28.000
7.000
70.000
Tanpa Doppler
Dengan Doppler
a.
c.
14
d. Muskuloskeletal
21.000
14.000
28.000
7.000
70.000
e. Vena/arteri
42.000
28.000
56.000
14.000
140.000
B. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
B.1. Biaya Paket
No Jenis Pelayanan / Tindakan
1
2
3
4
5
Sederhana
Sederhana dengan Fotometer
Hematologi Analyser
Sedang
Canggih
JS RS
40%
JS PLY
20%
JS DR
15%
JS Analis
25%
880
2.000
7.200
440
1.000
3.600
330
750
2.700
550
1.250
4.500
2.200
5.000
18.000
3.600
4.400
1.800
2.200
1.350
1.650
2.250
2.750
9.000
11.000
JS PLY
20%
JS DR
15%
B.2. Pemeriksaan Luar Paket
No
Jenis Pelayanan / Tindakan
1
2
3
Pemeriksaan Narkoba
Pemeriksaan HIV
Pemeriksaan Elektrolit
3.1. Calium
3.2. Magnesium
3.3. Calsium (Cl) Darah
3.4. Natrium Darah
Blood Gas Analyser
Biakan
Resistensi Test
Creatinin Muscle & Brain
(CkMB)
Morfologi Sediaan Apus
Darah Tepi
Imunoglobulin (IgG –IgM)
Anti Hepatitis Virus C (HCV)
4
5
6
7
8
9
10
∑
100%
JS RS
40%
JS Analis
25%
∑
100%
4.000
4.000
4.000
4.000
4.000
4.000
4.000
64.400
12.000
12.000
2.000
2.000
2.000
2.000
2.000
2.000
2.000
32.200
6.000
6.000
1.500
1.500
1.500
1.500
1.500
1.500
1.500
24.150
4.500
4.500
2.500
2.500
2.500
2.500
2.500
2.500
2.500
40.250
7.500
7.500
10.000
10.000
10.000
10.000
10.000
10.000
10.000
161.000
30.000
30.000
24.000
12.000
9.000
15.000
60.000
12.000
6.000
4.500
7.500
30.000
54.000
12.000
27.000
6.000
20.250
4.500
33.750
7.500
135.000
30.000
C. PENGGUNAAN ALAT CANGGIH / BESAR
No
1
2
3
4
5
6
7
8
Jenis Pelayanan / Tindakan
Electro Enchepalo Gram
(EEG)
Electro Cardiogram/EKG
ECHO
USG 2 Dimensi
USG Obstetri
USG Obstetri Transvaginal
USG Obstetri Dopler
USG Ginekologi
USG Ginekologi
Transvaginal
USG Ginekologi Dopler
USG 4 Dimensi
CTG
JS RS
40%
JS PLY
20%
JS DR
30%
JS PWT
10%
∑
100%
60.000
30.000
45.000
15.000
150.000
14.000
56.000
28.000
36.000
41.600
41.600
46.000
7.000
28.000
14.000
18.000
20.800
20.800
23.000
10.500
42.000
21.000
27.000
31.200
31.200
34.500
3.500
14.000
7.000
9.000
10.400
10.400
11.500
35.000
140.000
70.000
90.000
104.000
104.000
115.000
50.000
25.000
37.500
12.500
125.000
50.000
160.000
24.000
25.000
80.000
12.000
37.500
120.000
18.000
12.500
40.000
6.000
125.000
400.000
60.000
15
7.
Tarif Pelayanan Jiwa
NO
1
2
Jenis Tindakan
Test Kognitif
Test MMPI
Pemeriksaan kes. Jiwa
sederhana/anak sekolah
Pemeriksaan kes. Jiwa sedang/
umum/PNS
Pemeriksaan Kes. Jiwa
Lengkap/ Eksekutif/ Legislatif/
Profesi
Surat Keterangan Sakit/ Sehat
Jiwa Untuk proses hukum
3
4
5
6
JS RS
40%
40000
48000
JS PLY
20%
20000
24000
JS Dr
30%
30000
36000
JS PWT
10%
10000
12000
∑
100%
100000
120000
30000
7500
22500
7500
75000
40000
20000
30000
10000
100000
100000
50000
75000
25000
250000
40000
20000
30000
10000
100000
7
Visume Et Repartum
60000
30000
45000
15000
150000
8
Surat Keterangan bebas Narkoba
12000
6000
9000
3000
30000
9
Tindakan ECT Premidikasi
60000
30000
45000
15000
150000
10
Tindakan anastesi ECT
60000
30000
45000
15000
150000
11
Tindakan ECT Non Premedikasi
20000
10000
15000
5000
50000
12
Psikoterapy Singkat/ Suportif
12000
6000
9000
3000
30000
13
Psikoterapy Behavior
24000
12000
18000
6000
60000
14
Psikoterapy Analitik
40000
20000
30000
10000
100000
15
Edukasi Keluarga
12000
6000
9000
3000
30000
16
Psikoterapy Keluarga
12000
6000
9000
3000
30000
JS RS
JS PLY
JS DR
JS PWT
40%
20%
10%
30%
∑
100%
5000
30000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
NO
Jenis Tindakan
1
Rawat Siang (Day Care)
2000
1000
500
1500
2
Terapi Rekreasi
9000
9000
3000
9000
3
Terapi Modalitas
6000
6000
2000
6000
4
Terapi Relaksasi Kelompok
6000
6000
2000
6000
5
Terapi Aktivitas Kelompok sosial
6000
6000
2000
6000
6
Terapi Musik
6000
6000
2000
6000
7
Terapi Olah raga
6000
6000
2000
6000
8
Terapi Kerja
6000
6000
2000
6000
9
Terapi Bermain
6000
6000
2000
6000
8.
TARIP PELAYANAN HAEMODIALISA
JS RS
649.654,4
9.
No
1
2
3
JS PLY
108.663,6
JS DR UMUM
40.000
JS DR SP
50.000
JS PWT
45.000
∑
893.318
TARIP PEMERIKSAAN LAIN
JS RS
JS PLY
JS DR
JS PWT
40%
20%
30%
10%
General chek up; mengacu pada variable tindakan yang diambil
Kiring
6.800
3.400
5.100
1.700
Surat keterangan
a.
Kelahiran
1.400
700
1.050
350
b.
Kematian
2.000
1.000
1.500
500
Jenis Pelayanan / Tindakan
16
∑
100%
17.000
3.500
5.000
4
Pencatatan medik
4.1. Kurve list (status rawat
inap)
4.2. Kartu rawat jalan
JS PLY
JS RM
40 %
20 %
15%
Kartu tunggu
Leges
JS Bag.
Pendaftaran
25%
100 %
∑
3.000
1.500
1.125
1.875
7.500
1.200
600
450
750
3.000
JS RS
100 %
Lain -lain
5
6
JS RS
JS PLY
-
JS CM
-
∑
100 %
1.800
1.000
JS PTR
-
1.800
1.000
B. RAWAT INAP
1.
Tarif Biaya Rawat Inap Umum (Tidak Termasuk Obat, Bahan Dan Alat)
a. Paket Rawat Inap Umum
No
JENIS LAYANAN
1
2
3
Biaya Ruang Perawatan
Jasa Pelayanan
Asuhan Keperawatan
/Asuhan Kebidanan
Makanan Pasien
JUMLAH PAKET
4
Kelas
III
Kelas
II
Kelas
I
Kelas
VIP
ICU/
PICU-NICU
27.000
21.000
35.000
27.000
60.000
45.000
90.000
75.000
140.000
115.000
9.000
11.000
18.000
30.000
43.000
19.500
76.500
22.500
95.500
27.000
150.000
39.000
234.000
60.000
358.000
b. Paket Rawat Inap Perinatologi
Non
No
JENIS LAYANAN
Inkubator
1
Biaya Ruang
32.000
Perawatan
2
Jasa Pelayanan
23.000
3
Asuhan
14.000
Keperawatan
JUMLAH PAKET
69.000
Inkubato
r
Rawat Gabung
II
I
III
VIP
54.000
13.500
17.500
30.000
45.000
38.000
10.500
13.500
22.500
37.500
23.000
18.000
19.000
20.000
21.000
115.000
42.000
50.000
72.500
103.500
c. Visite Dokter Rawat Inap Umum
No
1
2
JENIS LAYANAN
Visite Dr. Spesialis
Visite Dr. Umum
Kelas
III
Kelas
II
12.000
6.000
d. Visite Dokter Rawat Inap Perinatologi
Non
No
JENIS LAYANAN
Inkubator
1
Visite Dr. Spesialis
14.000
2
Visite Dr. Umum
10.000
15.000
7.500
Inkubator
23.000
16.000
Kelas
I
25.000
12.500
III
18.000
9.000
Kelas
VIP
ICU/
PICU-NICU
40.000
20.000
Rawat Gabung
II
I
19.000 20.000
10.000 11.000
60.000
30.000
VIP
21.000
12.000
2. Tarif Biaya Rawat Inap Pelayanan Jiwa
a. Paket Rawat Inap Pelayanan Jiwa
Kelas
No
JENIS LAYANAN
III
1
Biaya Ruang Perawatan
27.000
2
Jasa Pelayanan
21.000
Kelas
II
35.000
27.000
17
Kelas
I
60.000
45.000
Kelas
VIP
90.000
75.000
ICU
140.000
115.000
3
4
Makanan Pasien
JUMLAH PAKET
19.500
67.500
22.500
84.500
27.000
132.000
39.000
204.000
b. Visite Dokter Rawat Inap Pelayanan Jiwa
No
JENIS LAYANAN
III
1
Visite Dr. Spesialis
20.000
2
Visite Dr. Umum
10.000
II
30.000
15.000
I
40.000
20.000
VIP
50.000
25.000
ICU
Pelayanan Jiwa/perhari
III
II
I
15.000
20.000
25.000
10.000
15.000
20.000
5.000
10.000
15.000
15.000
20.000
25.000
VIP
30.000
25.000
20.000
30.000
ICU
c. Asuhan Keperawatan Rawat Inap
No
JENIS LAYANAN
1
Total Care
2
Partial Care
3
Minimal Care
4
Critical Care
60.000
315.000
60.000
30.000
35.000
30.000
25.000
35.000
2. Paket Tarif Konsultasi Medis Dokter Spesialis, Dokter Umum, Dan Lainnya.
a. Kelas III
JENIS LAYANAN
No
1
2
3
4
Konsultasi Medis Dr. Spesialis
Konsultasi Medis Dr. Spesialis
(luar jam kerja)
Konsultasi Gizi
Konsultasi Warois
JS RS
JS PLY
25%
0%
3.750
5.000
1.500
750
-
JS DR
JS PWT
∑
75%
0%
100%
0%
75%
100%
11.250
15.000
-
4.500
2.250
15.000
20.000
6.000
3.000
b. Kelas II
No
1
2
3
4
JENIS LAYANAN
Konsultasi Medis Dr. Spesialis
Konsultasi Medis Dr. Spesialis
(luar jam kerja)
Konsultasi Gizi
Konsultasi Warois
JS RS
JS PLY
25 %
0%
5.000
6.250
2.000
1.000
-
JS DR
JS PWT
∑
75%
0%
100%
0%
75%
100%
15.000
18.750
-
6.000
3.000
20.000
25.000
8.000
4.000
c. Kelas I
No
JENIS LAYANAN
1
2
Konsultasi Medis Dr. Spesialis
Konsultasi Medis Dr. Spesialis
(luar jam kerja)
Konsultasi Gizi
Konsultasi Warois
3
4
JS RS
JS PLY
25 %
0%
6.250
7.500
2.500
1.250
-
JS DR
75%
0%
18.750
22.500
-
JS PWT
0%
75%
7.500
3.750
∑
100%
100%
25.000
30.000
10.000
5.000
d. VIP
No
JENIS LAYANAN
1
2
Konsultasi Medis Dr. Spesialis
Konsultasi Medis Dr. Spesialis
(luar jam kerja)
JS RS
JS PLY
25 %
0%
7.500
8.750
18
-
JS DR
75%
0%
22.500
26.250
JS PWT
0%
75%
-
∑
100%
100%
30.000
35.000
3
4
Konsultasi Gizi
Konsultasi Warois
3.000
1.500
-
-
9.000
4.500
12.000
6.000
e. ICU / PICU – NICU
No
JENIS LAYANAN
1
2
Konsultasi Medis Dr. Spesialis
Konsultasi Medis Dr. Spesialis
(luar jam kerja)
Konsultasi Gizi
Konsultasi Warois
3
4
JS RS
JS PLY
25 %
0%
8.750
10.000
3.500
1.750
-
JS DR
75%
0%
26.250
30.000
-
JS PWT
0%
75%
10.500
5.250
∑
100%
100%
35.000
40.000
14.000
7.000
f. INKUBATOR
No
JENIS LAYANAN
1
2
Konsultasi Medis Dr. Spesialis
Konsultasi Medis Dr. Spesialis
(luar jam kerja)
Konsultasi Warois
3
JS RS
JS PLY
25 %
0%
6.250
7.500
1.250
JS DR
75%
0%
JS PWT
0%
75%
-
18.750
-
-
22.500
-
-
-
3.750
∑
100%
100%
25.000
30.000
5.000
g. NON INKUBATOR
No
JENIS LAYANAN
1
2
Konsultasi Medis Dr. Spesialis
Konsultasi Medis Dr. Spesialis
(luar jam kerja)
Konsultasi Warois
3
JS RS
JS PLY
25 %
0%
5.000
6.250
1.000
-
JS DR
75%
0%
15.000
18.750
-
JS PWT
0%
75%
3.000
∑
100%
100%
20.000
25.000
4.000
h. RAWAT GABUNG
No
JENIS LAYANAN
1
2
Konsultasi Medis Dr. Spesialis
Konsultasi Medis Dr. Spesialis
(luar jam kerja)
Konsultasi Warois
3
JS RS
JS PLY
3.750
-
JS DR
75%
0%
11.250
25 %
0%
5.000
-
15.000
750
-
-
JS PWT
0%
75%
-
∑
100%
100%
15.000
-
20.000
2.250
3.000
Catatan : - Konsultasi dilaksanakan sesuai permintaan dari unit pelayanan
- Untuk Bagian Gizi Jasa Visite sama dengan jasa konsul sesuai kelas dan
berlaku hanya untuk kunjungan pasien masuk pertama kali.
3. Tindakan Medis Diruang Rawat Inap. (Tidak Termasuk Obat, Bahan Dan Alat)
a. Kelas III
No
1
2
3
4
5
6
Jenis Tindakan
Aspirasi
Ekg Manual
Fototerapi
Glukotest
Huknah / Clisma
Incisi / Blast Punctie
JS RS
JS PLY
JS DR
JS PWT
∑
40%
20%
30%
10%
100%
23.600
12.000
23.600
4.800
4.000
11.800
6.000
11.800
2.400
2.000
17.700
9.000
17.700
3.600
3.000
5.900
3.000
5.900
1.200
1.000
12.000
6.000
9.000
3.000
19
59.000
30.000
59.000
12.000
10.000
30.000
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
Infus Pump/Syringe Pump
Infus/ Transfusi
Nebulisasi
Oksimetri
Pasang Gips
Perawatan Luka Bakar Gr I &
II
Perawatan Luka Bakar Gr III
& IV
Perawatan non infeksius
Perawatan Luka Dengan
infeksius
Perawatan Post Operasi 1x 24
Jam
Pleura Punctie/Lumbal
Punctie
Protokol Hypoglikemia per
hari
Sleding Scale / 6 jam
Ransel Verban
Reposisi Dengan Spalk
Resusitasi Tanpa ETT
Nasogastrictube/maagslang
Nekrotomi Gangren selama
perawatan
Resusitasi BBL partus normal
bidan
Resusitasi BBL partus
patologis bidan
Resusitasi BBL partus normal
dr. umum
Resusitasi BBL partus normal
dr.spesialis
Resusitasi BBL partus
patologis dr.umum
Resusitasi BBL partus
patologis dr.spesialis
Resusitasi BBL Vakum
Ekstraksi Dr.Umum
Resusitasi BBL vakum
Ekstraksi dr.Spesialis
Resusitasi BBL SC Khusus
Elektif
Resusitasi BBL SC Khusus
Cyto
Resusitasi BBL SC Besar
elektif
Resusitasi BBL SC Besar Cyto
WSD
18.800
2.800
4.800
14.400
19.200
9.400
1.400
2.400
7.200
9.600
14.100
2.100
3.600
10.800
14.400
4.700
700
1.200
3.600
4.800
47.000
7.000
12.000
36.000
48.000
16.400
8.200
12.300
4.100
41.000
16.400
8.200
12.300
4.100
41.000
8.400
4.200
6.300
2.100
21.000
13.200
6.600
9.900
3.300
33.000
13.200
6.600
9.900
3.300
33.000
23.600
11.800
17.700
5.900
59.000
8.400
4.200
6.300
2.100
21.000
8.400
23.600
23.600
23.600
11.200
4.200
11.800
11.800
11.800
5.600
6.300
17.700
17.700
17.700
8.400
2.100
5.900
5.900
5.900
2.800
21.000
59.000
59.000
59.000
28.000
236.000
118.000
177.000
59.000
590.000
9.600
4.800
7.200
2.400
24.000
12.000
6.000
9.000
3.000
30.000
12.000
6.000
9.000
3.000
30.000
14.400
7.200
10.800
3.600
36.000
14.400
7.200
10.800
3.600
36.000
16.800
8.400
12.600
4.200
42.000
31.200
15.600
23.400
7.800
78.000
36.000
18.000
27.000
9.000
90.000
41.600
20.800
31.200
10.400
104.000
64.800
32.400
48.600
16.200
162.000
36.000
18.000
27.000
9.000
90.000
52.000
180.800
26.000
90.400
39.000
135.600
13.000
45.200
130.000
452.000
b. Kelas II
No
1
2
3
4
5
Jenis Tindakan
Aspirasi
EKG Manual
Fototerapi
Glukotest
Huknah / Clisma
JS RS
40%
24.800
13.600
24.800
5.600
5.000
20
JS PLY
20%
12.400
6.800
12.400
2.800
2.500
JS DR
30%
18.600
10.200
18.600
4.200
3.750
JS PWT
10%
6.200
3.400
6.200
1.400
1.250
∑
100%
62.000
34.000
62.000
14.000
12.500
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
Incisi / Blast Punctie
Infus Pump/Syringe Pump
Infus/transfusi
Nebulisasi
Oksimetri
Pasang Gips
Perawatan Luka Bakar Gr I &
II
Perawatan Luka Bakar Gr III
& IV
Perawatan non infeksius
Perawatan Luka Dengan
infeksius
Perawatan Post Operasi 1x24
Jam
Pleura Punctie/Lumbal
Punctie
Protokol Hypoglikemia per
hari
Sleding Scale / 6 jam
Ransel Verban
Reposisi Dengan Spalk
Resusitasi Tanpa ETT
Nasogastrictube/maagslang
Nekrotomi Gangren selama
perawatan
Resusitasi BBL partus normal
bidan
Resusitasi BBL partus
patologis bidan
Resusitasi BBL partus normal
dr. umum
Resusitasi BBL partus normal
dr.spesialis
Resusitasi BBL partus
patologis dr.umum
Resusitasi BBL partus
patologis dr.spesialis
Resusitasi BBL Vakum
Ekstraksi Dr.Umum
Resusitasi BBL vakum
Ekstraksi dr.Spesialis
Resusitasi BBL SC Khusus
Elektif
Resusitasi BBL SC Khusus
Cyto
Resusitasi BBL SC Besar
elektif
Resusitasi BBL SC Besar Cyto
WSD
14.400
23.600
3.200
5.600
16.400
20.000
7.200
11.800
1.600
2.800
8.200
10.000
10.800
17.700
2.400
4.200
12.300
15.000
3.600
5.900
800
1.400
4.100
5.000
36.000
59.000
8.000
14.000
41.000
50.000
18.800
9.400
14.100
4.700
47.000
18.800
9.400
14.100
4.700
47.000
9.600
4.800
7.200
2.400
24.000
14.400
7.200
10.800
3.600
36.000
14.400
7.200
10.800
3.600
36.000
24.800
12.400
18.600
6.200
62.000
9.600
4.800
7.200
2.400
24.000
9.600
4.800
7.200
2.400
24.000
24.800
24.800
24.800
12.800
12.400
12.400
12.400
6.400
18.600
18.600
18.600
9.600
6.200
6.200
6.200
3.200
62.000
62.000
62.000
32.000
381.200
190.600
285.900
95.300
953.000
12.000
6.000
9.000
3.000
30.000
14.400
7.200
10.800
3.600
36.000
14.400
7.200
10.800
3.600
36.000
16.800
8.400
12.600
4.200
42.000
16.800
8.400
12.600
4.200
42.000
19.200
9.600
14.400
4.800
48.000
33.600
16.800
25.200
8.400
84.000
38.400
19.200
28.800
9.600
96.000
69.200
34.600
51.900
17.300
173.000
80.800
40.400
60.600
20.200
202.000
57.200
28.600
42.900
14.300
143.000
68.000
226.000
34.000
113.000
51.000
169.500
17.000
56.500
170.000
565.000
JS RS
40%
JS PLY
20%
JS DR
c. Kelas I dan ICU
No
1
2
3
Jenis Tindakan
Aspirasi
Ekg Manual
Fototerapi
26.000
16.400
26.000
21
13.000
8.200
13.000
30%
19.500
12.300
19.500
JS PWT
10%
6.500
4.100
6.500
∑
100%
65.000
41.000
65.000
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
Glukotest
Huknah / Clisma
Incisi / Blast Punctie
Infus Pump/Syringe Pump
Infus/ transfusi
Nebulisasi
Oksimetri
Pasang Gips
Perawatan Luka Bakar Gr I
& II
Perawatan Luka Bakar Gr III
& IV
Perawatan non infeksius
Perawatan Luka Dengan
infeksius
Perawatan Post Operasi 1x24
Jam
Pleura Punctie/Lumbal
Punctie
Protokol Hypoglikemia per
hari
Sleding Scale / 6 jam
Ransel Verban
Reposisi Dengan Spalk
Resusitasi Tanpa ETT
Nasogastrictube/maagslang
Nekrotomi Gangren selama
perawatan
Resusitasi BBL partus
normal bidan
Resusitasi BBL partus
patologis bidan
Resusitasi BBL partus
normal dr. umum
Resusitasi BBL partus
normal dr.spesialis
Resusitasi BBL partus
patologis dr.umum
Resusitasi BBL partus
patologis dr.spesialis
Resusitasi BBL Vakum
Ekstraksi Dr.Umum
Resusitasi BBL vakum
Ekstraksi dr.Spesialis
Resusitasi BBL SC Khusus
Elektif
Resusitasi BBL SC Khusus
Cyto
Resusitasi BBL SC Besar
elektif
Resusitasi BBL SC Besar
Cyto
WSD
7.200
6.000
16.400
28.400
3.600
7.200
18.800
36.000
3.600
3.000
8.200
14.200
1.800
3.600
9.400
18.000
5.400
4.500
12.300
21.300
2.700
5.400
14.100
27.000
1.800
1.500
4.100
7.100
900
1.800
4.700
9.000
18.000
15.000
41.000
71.000
9000
18.000
47.000
90.000
21.200
10.600
15.900
5.300
53.000
35.200
17.600
26.400
8.800
88.000
10.800
5.400
8.100
2.700
27.000
15.600
7.800
11.700
3.900
39.000
15.600
7.800
11.700
3.900
39.000
26.000
13.000
19.500
6.500
65.000
10.000
5.000
7.500
2.500
25.000
10.000
26.000
26.000
26.000
14.400
5.000
13.000
13.000
13.000
7.200
7.500
19.500
19.500
19.500
10.800
2.500
6.500
6.500
6.500
3.600
25.000
65.000
65.000
65.000
36.000
579.600
289.800
434.700
144.900
1.449.000
14.400
7.200
10.800
3.600
36.000
19.200
9.600
14.400
4.800
48.000
16.800
8.400
12.600
4.200
42.000
19.200
9.600
14.400
4.800
48.000
21.600
10.800
16.200
5.400
54.000
24.000
12.000
18.000
6.000
60.000
36.000
18.000
27.000
9.000
90.000
40.800
20.400
30.600
10.200
102.000
83.200
41.600
62.400
20.800
208.000
93.600
46.800
70.200
23.400
234.000
87.600
43.800
65.700
21.900
219.000
72.000
36.000
54.000
18.000
180.000
384.400
192.200
288.300
96.100
961.000
22
d. VIP
No
Jenis Tindakan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Aspirasi
Ekg Manual
Fototerapi
Glukotest
Huknah / Clisma
Incisi / Blast Punctie
Infus Pump/Syringe Pump
Infus/ transfusi
Nebulisasi
Oksimetri
Pasang Gips
Perawatan Luka Bakar Gr I & II
Perawatan Luka Bakar Gr III &
IV.
Perawatan non infeksius
Perawatan Luka Dengan
infeksius
Perawatan Post Operasi 1x24
Jam
Pleura Punctie/Lumbal Punctie
Protokol Hypoglikemia per hari
Sleding Scale / 6 jam
Ransel Verban
Reposisi Dengan Spalk
Resusitasi Tanpa ETT
Nasogastrictube/maagslang
Nekrotomi Gangren selama
perawatan
Resusitasi BBL partus normal
bidan
Resusitasi BBL partus patologis
bidan
Resusitasi BBL partus normal
dr. umum
Resusitasi BBL partus normal
dr.spesialis
Resusitasi BBL partus patologis
dr.umum
Resusitasi BBL partus patologis
dr.spesialis
Resusitasi BBL Vakum
Ekstraksi Dr.Umum
Resusitasi BBL vakum
Ekstraksi dr.Spesialis
Resusitasi BBL SC Khusus
Elektif
Resusitasi BBL SC Khusus
Cyto
Resusitasi BBL SC Besar elektif
Resusitasi BBL SC Besar Cyto
WSD
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
JS RS
40%
JS PLY
20%
JS DR
JS PWT
31.200
19.200
27.200
8.800
7.000
20.800
36.400
4.000
8.800
23.200
28.400
28.400
15.600
9.600
13.600
4.400
3.500
10.400
18.200
2.000
4.400
11.600
14.200
14.200
30%
23.400
14.400
20.400
6.600
5.250
15.600
27.300
3.000
6.600
17.400
21.300
21.300
52.000
26.000
39.000
13.000
130.000
12.800
6.400
9.600
3.200
32.000
18.000
9.000
13.500
4.500
45.000
18.000
9.000
13.500
4.500
45.000
27.200
11.200
11.200
27.200
27.200
27.200
16.000
13.600
5.600
5.600
13.600
13.600
13.600
8.000
20.400
8.400
8.400
20.400
20.400
20.400
12.000
6.800
2.800
2.800
6.800
6.800
6.800
4.000
68.000
28.000
28.000
68.000
68.000
68.000
40.000
844.400
422.200
633.300
211.100
2.111.000
16.800
8.400
12.600
4.200
42.000
21.600
10.800
16.200
5.400
54.000
19.200
9.600
14.400
4.800
48.000
21.600
10.800
16.200
5.400
54.000
24.000
12.000
18.000
6.000
60.000
26.400
13.200
19.800
6.600
66.000
38.400
19.200
28.800
9.600
96.000
43.200
21.600
32.400
10.800
108.000
120.400
60.200
90.300
30.100
301.000
140.800
70.400
105.600
35.200
352.000
100.000
130.000
471.600
50.000
65.000
235.800
75.000
97.500
353.700
25.000
32.500
117.900
250.000
325.000
1.179.000
23
10%
7.800
4.800
6.800
2.200
1.750
5.200
9.100
1.000
2.200
5.800
7.100
7.100
∑
100%
78.000
48.000
68.000
22.000
17.500
52.000
91.000
10.000
22.000
58.000
71.000
71.000
4. Tarip Tindakan Rawat Inap Kebidanan (Tidak Termasuk Obat,Bahan Dan Alat).
a. Kelas III
No
JENIS TINDAKAN
1
2
13
14
15
16
Partus Spontan Normal Bidan
Partus Spontan Bidan dengan
Penyulit
Manual Placenta Bidan
Hecting Portio Bidan
Digital Bidan
Laminaria Bidan
Metrolisa Bidan
Pasang Tampon Vagina
Gurah Vagina Bidan
Breast care
Senam nifas
Dooptone (konsul dari
ruangan lain)
Persiapan operasi
Kompresi Bimanual
Vulva hygine
Hecting Perineum
No
JENIS TINDAKAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
Partus Normal Dr. umum
Partus Normal Dr.Spesialis
Partus Patologis Dr. umum
Partus Patologis Dr. Spesialis
Vacum Extraksi Dr. Umum
Vacum Extraksi Dr. Spesialis
Forsep Extraksi Dr. Spesialis
Manual Placenta Dr. Umum
Manual Placenta Dr.Spesialis
Hecting Perinium Dr. Umum
Hecting Perinium Dr.Spesialis
Digital Dr. Umum
Digital Dr. Spesialis
Laminaria Dr.Umum
Laminaria Dr.Spesialis
Metrolisa Dr. Umum
Metrolisa Dr. Spesialis
Biopsi Dr. Umum
Biopsi Dr. Spesialis
Gurah Vagina Dr. Umum
Gurah Vagina Dr. Spesialis
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
b.
JS RS
JS PLY
JS DR
JS BD
∑
40%
140,000
20%
70,000
10%
35,000
30%
105,000
100%
350.000
180,000
90,000
45,000
135,000
450.000
100,000
100,000
40,000
40,000
30,000
20,000
40,000
10,000
10,000
50,000
50,000
20,000
20,000
15,000
10,000
20,000
5,000
5,000
25,000
25,000
10,000
10,000
7,500
5,000
10,000
2,500
2,500
75,000
75,000
30,000
30,000
22,500
15,000
30,000
7,500
7,500
250.000
250.000
100.000
100.000
75.000
50.000
100.000
25.000
25.000
12,000
6,000
3,000
9,000
30.000
20,000
40,000
10,000
80,000
10,000
20,000
5,000
40,000
5,000
10,000
2,500
20,000
15,000
30,000
7,500
60,000
50.000
100.000
25.000
200.000
JS R
NOMOR 48 TAHUN 2014
TENTANG
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LINGGAJATI KABUPATEN KUNINGAN
BUPATI KUNINGAN
Menimbang :
Mengingat
:
a.
bahwa dalam rangka Pelayanan Kesehatan pada Rumah
Sakit Umum Daerah Linggajati Kabupaten Kuningan telah
ditetapkan dengan Peraturan Daerah Nomor 2 Tahun 2014;
b.
bahwa untuk memberikan pedoman dalam pelaksanaan
Peraturan Daerah Kabupaten Kuningan Nomor 2 Tahun 2014
dimaksud, perlu diatur dengan Peraturan Bupati;
c.
bahwa berdasarkan pertimbangan dimaksud huruf a dan b,
untuk menjamin kepastian hukum dipandang perlu
menetapkan dengan Peraturan Bupati Tentang Retribusi
Pelayanan Kesehatan pada
Rumah Sakit Umum Daerah
Linggajati Kabupaten Kuningan;
1.
Undang-Undang
Nomor
14
Tahun
1950
tentang
Pembentukan Daerah-Daerah Kabupaten dalam Lingkungan
Provinsi Jawa Barat;
2.
Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan
Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan
Daerah;
3.
Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah
dan Retribusi Daerah;
4.
Undang –Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
5.
Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
6.
Undang-Undang
Nomor
Pemerintahan Daerah;
7.
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 12 Tahun 2013 tentang
Pola Tarif BLU Rumah Sakit;
8.
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 Tahun 2014 tentang
Pedoman
Pelaksanaan
Program
Jaminan
Kesehatan
Nasional;
9.
Peraturan Daerah Kabupaten Kuningan Nomor 3 Tahun 2008
tentang Kewenangan Pemerintahan Daerah Kabupaten
Kuningan;
23
Tahun
2014
tentang
10. Peraturan Daerah Nomor 12 Tahun 2008 tentang Lembaga
Teknis Daerah sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Daerah Kabupaten Kuningan Nomor 13 Tahun 2013;
1
11. Peraturan Daerah Kabupaten Kuningan Nomor 2 Tahun 2014
tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan Pada Rumah Sakit
Umum Daerah Linggajati Kabupaten Kuningan;
12. Peraturan Daerah Kabupaten Kuningan Nomor 29 Tahun
2013 tentang Pokok-pokok Pengelolaan Keuangan Daerah;
13. Peraturan Bupati Kuningan Nomor 42 Tahun 2012 tentang
Ketentuan Tata Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Kuningan.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
PERATURAN
BUPATI
TENTANG
RETRIBUSI
PELAYANAN
KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LINGGAJATI
KABUPATEN KUNINGAN.
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan :
1. Daerah adalah Kabupaten Kuningan;
2. Pemerintah Daerah Adalah Pemerintah Kabupaten Kuningan;
3. Bupati adalah Bupati Kuningan
4. Direktur adalah Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Linggajati
Kabupaten Kuningan;
5. Rumah Sakit adalah Rumah Sakit Umum Daerah Linggajati
Kabupaten Kuningan;
6. Pelayanan Kesehatan adalah Kegiatan Fungsional yang dilakukan
Petugas Medis dan Petugas Kesehatan lain yang melayani berbagai
jenis pelayanan kesehatan baik yang dilaksanakan tidak dengan
inap (rawat jalan maupun dilaksanakan dengan inap (rawat inap)
termasuk didalamnya pengawasan medik atau pemberian jasa
penunjang pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah
Linggajati Kabupaten Kuningan;
7. Jasa Pelayanan Kesehatan yang selanjutnya di sebut jasa adalah
Pelayanan dan kemudahan yang diberikan kepada seseorang
dalam rangka observasi, diagnose, pengobatan, rehabilitasi medik
atau pelayanan kesehatan lainnya;
8. Ruang Perinatal adalah tempat merawat bayi baru lahir dari ibu
yang melahirkan secara normal maupun melahirkan dengan
tindakan, dengan berat badan lahir normal (lebih dari 2.500 gram)
maupun bayi berat lahir rendah (kurang dari 2.500 gram);
9. Instalasi Gawat Darurat (IGD) adalah tempat pelayanan medik
yang menangani kasus-kasus kedaruratan medik dan kegawatan
medik ;
10. Ruang Pemulihan (Recoveri Room/ RR) adalah tempat khusus
bagian anasthesi yang merawat pasien-pasien bedah dengan
pembiusan dalam sampai tanda-tanda vital membaik;
2
11. Ruang Perawatan Intensive (Insentive Care Unit/ ICU) adalah
suatu tempat yang melaksanakan pelayanan medik dan perawatan
intensive;
12. Tindakan medik dan terapi adalah tindakan pembedahan,
tindakan pengobatan dengan menggunakan alat dan tindakan
diagnostik lainnya ;
13. Penunjang Diagnostik adalah
menegakkan diagnostik;
peyalanan
untuk
menunjang
14. Rehabilitasi medik adalah pelayanan yang diberikan oleh Unit
Rehabilitasi Medik dalam bentuk pelayanan dokter Rehabilitasi
Medik, Fisioterapi, Ocupasional Terapi, Terapi Wicara, Ortotik /
Prostetik, Petugas Sosial Medik dan Psikologi;
15. Retribusi pelayanan kesehatan adalah nilai pembayaran sejumlah
uang yang dikeluarkan oleh seorang sebagai imbalan jasa karena
mendapat pelayanan kesehatan;
16. Akomodasi adalah penggunaan fasilitas rawat inap tanpa makan
dan jasa pelayanan lainnya;
17. Obat adalah obat yang disediakan oleh Rumah Sakit dalam rangka
memberikan pelayanan kesehatan;
18. Bahan dan alat adalah bahan kimia, alat kesehatan, bahan
radiologi dan bahan lainnya untuk digunakan langsung dalam
rangka observasi, diagnose, pengobatan, perawatan/pelayanan
rehabilitasi medik dan pelayanan kesehatan;
19. Perawatan dan Pemulasaran jenazah adalah kegiatan perawatan
jenazah yang dilakukan oleh Rumah Sakit untuk kepentingan
pelayanan jenazah dan pemakaman diluar kepentingan proses
peradilan;
20. Orang tidak mampu adalah orang yang secara ekonomis tidak
mampu membayar biaya pelayanan kesehatan yang dibuktikan
dengan Surat Keterangan Tidak Mampu yang diketahui oleh
Kepala Desa / Kelurahan yang disahkan oleh Camat dan mereka
yang dipelihara oleh Badan Sosial/ Rumah Yatim Piatu Pemerintah
atau Badan swasta yang sudah disahkan Badan Hukum ;
21. Biaya Satuan (Unit Cost) adalah biaya yang dihitung untuk satu
satuan produk layanan ;
22. Kas Daerah adalah tempat penyimpanan uang Daerah yang
ditentukan oleh Bendahara Umum Daerah ;
23. Surat Ketetapan Retribusi Daerah yang selanjutnya disingkat
SKRD adalah Surat Keputusan yang menentukan besarnya jumlah
Retribusi yang terutang.
3
BAB II
BESARAN TARIF RETRIBUSI
Pasal 2
Besaran Tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Rumah Sakit Umum Daerah Linggajati
Kabupaten Kuningan ditetapkan :
A. RAWAT JALAN.
1. Tarif pendaftaran dan pemeriksaan rawat jalan.
JS RS
No
Jenis Pelayanan / Tindakan
40%
1 Retribusi Rawat Jalan
1.1. Poliklinik Umum, Gigi dan Mulut
8.000
1.2. Poliklinik Spesialis
9.000
1.3. Instalasi Gawat Darurat
10.000
JS PLY
20%
JS DR
30%
JS PWT
10%
4.000
4.500
5.000
6.000
6.750
7.500
2.000
2.250
2.500
JS RS
JS PLY
25 %
0%
JS DR
75 %
0%
JS PWT
0%
75 %
4.500
9.000
6.750
11.250
-
13.500
27.000
20.250
33.750
-
∑
100%
20.000
22.500
25.000
2. Tarif konsultasi medis rawat jalan
N
o
1
2
Jenis Pelayanan / Tindakan
Konsul IGD
1.1. Dr. Gigi Dalam Jam Kerja
1.2. Dr. Gigi Luar Jam Kerja
1.3. Dr. Spesialis Dalam Jam Kerja
1.4. Dr. Spesialis Luar Jam Kerja
Konsul Antar Poliklinik
2.1. Konsul Gizi Normal
2.2. Konsul Gizi dengan Penyakit
Komplikasi
2.3. Poliklinik Gigi
2.4. Poliklinik Spesialis
∑
100%
18.000
36.000
27.000
45.000
2.813
-
8.438
11.250
3.375
-
10.125
13.500
4.500
5.625
13.500
16.875
-
18.000
22.500
3. Paket tarif tindakan rawat jalan ( tidak termasuk obat,bahan dan alat )
a) Paket I Rp 20.000
JS RS
40%
JS PLY
20%
JS DR
30%
JS PWT
10%
∑
100%
8.000
4.000
6.000
2.000
20.000
No
Jenis Pelayanan / Tindakan PAKET I
1.
Angkat Tampon / THT
2.
Buka Jahitan 1 – 4 Jahitan
3.
Calcanal suport
4.
Catheterisasi / Up Catherisasi /Up Drainase
5.
Cementing
6.
Curetase Ginggiva per gigi
7.
Extirpasi saluran pulpa
8.
Extraksi
9.
Fixasi elastic verban
10.
Ganti balut
11.
Grinding per gigi
12.
Hand back slap corset
13.
Infus / Tranfusi
4
14.
Injeksi Biasa (IV,IM,IC,SC, Test Alergi )
15.
Injeksi Lokal Syaraf
16.
Inspeculo
17.
Irigations
18.
Observasi Kedaruratan Medis
19.
Observasi Pendarahan / Jam
20.
Orthopedic shoes
21.
Pemeriksaan Buta Warna
22.
Pemeriksaan Kesehatan ( Kiring )
23.
Pemeriksaan Sturcale Retinoscopi
24.
Pemeriksaan Visus & Refraksi
25.
Penambalan sementara
26.
Pengambilan karang gigi / regio
27.
Pengambilan Pap Smear
28.
Pengisapan lendir pd. saluran napas / Suction
29.
Penjahitan Luka minimal 1 - 4 jahitan
30.
Perawatan Luka
31.
Perawatan syaraf Gigi per kunjungan
32.
Periksa Dalam ( Kandungan )
33.
Periksa Inspeculo Vagina
34.
Preparasi kavita per gigi
35.
Suction
36.
Thoraco lumbo sacral orthose
37.
Tindik Telinga
38.
Wrist orthose
b) Paket II
JS RS
40%
12.000
JS PLY
20%
JS DR
30%
JS PWT
10%
6.000
9.000
3.000
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Jenis Pelayanan / Tindakan PAKET II
Alveolectomy per gigi
Blass Fungsi
Bongkar protese cekat gigi per gigi / Protesa lepasan.
Buka gips
Buka Jahitan min 5 - 9 Jahitan
Bongkar Tumpatan Tetap (Amalgam dan LC Composite)
Caustek
Collar neck
Epilasi
Extraksi Benda Asing Hidung
Extraksi Benda Asing Telinga
Extraksi Kutil / Veruca
Finger prothesa
Funksi / Aspirasi (abses, hematoma, bulae)
Ganti perban & perawatan luka
Gula Darah Cyto (IGD)
Injeksi Keloid
Insisi Abses
5
Rp. 30.000
∑
100%
30.000
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Insisi abses intra oral
Irigasi (telinga, hidung, mata, gigi)
Nebulisasi
Pasang tampon telinga
Pencabutan Gigi tanpa komplikasi
Penjahitan Luka minimal 5 - 9 jahitan
Rectal tauche
Refosisi
Spalk / Bidai
Suction pembebasan jalan napas
Tes Provokasi untuk Glaucoma
Tes Sumbatan Saluran Air Mata
Tonometri
c) Paket III
JS RS
40%
JS PLY
20%
JS DR
30%
JS PWT
10%
20.000
10.000
15.000
5.000
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Jenis Pelayanan / Tindakan PAKET III
Aktivir orthodontic / protesa
Aspirasi dengan kedaruratan
Bilas lambung/magslang
Buka Jahitan min 10 – 14 Jahitan
Buka/Pasang kateter
Biopsi
Bongkar pasang pasarium
Catheterisasi (pasang/up)
Cross Incici
Debridemen
Dilatasi Femosisi
Ekstraksi (benda asing)
Exterpasi Epulis
Exterpasi Fibroma, lypoma
Extraksi kuku
Extraksi benda asing mata
Fixasi costae < 3 costae
Fixasi external rusuk/dada
Fixasi metacarval
Fixasi metatarsal
Fixasi sekeletal
Fixasi tulang klapikula/selangka
Fixasi tulang leher
Fixasi reposisi per gigi
Florence Test
Funduscopy/Slim Lamp
Ganti balut, gangrene diabetika dan luka bakar > 25 %
Gurah vagina
Insisi abses extra oral
Injeksi intra articullair
6
Rp 50.000
∑
100%
50.000
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
Intermitten positif pressure breating/per jam (IPPB)
Kafo (knee ankle foot orthose)
Laryngoscope
Maggslang
Necrotomy < 5 cm
Ozaena
Pasang/cabut IUD oleh Bidan
Pasang Inplant
Pemasangan bed site monitor
Pasang/Buka/Ganti Gips
Penanganan epistaksis
Pencabutan gigi dengan komplikasi
Penjahitan Luka dari 10 - 14 jahitan
Ransel Verband / Reposisi
Refosisi trauma hidung sederhana
Reparasi Candang Daun Telinga
Shoulder sadle support
Spirometer klinik paru
Spoling bola mata
Spoling cerumen telinga
Syme protese
Vulnus laserasi lidah
Wound toilet
d) Paket IV
JS RS
40%
JS PLY
20%
JS DR
30%
JS PWT
10%
Rp 80.000
∑
100%
32.000
16.000
24.000
8.000
80.000
No
Jenis Pelayanan / Tindakan PAKET IV
1
Apex reseksi
2
Anuscopy/ Endoscopy/Collonoscopy
3
Buka Jahitan min > 15 Jahitan
4
Belok tampon Telinga
5
Belok Tampon Hidung
6
Cabut/pasang Inplant Dokter
7
Cauterisasi
8
DC Syock
9
Digital
10
Excici
11
Exterpasi
12
Exterpasi corpus alienum pada mata
13
LC Occlusal dan kelas V
14
Mantoux test
15
Nekrotomy dgn lokal anesthesia
16
Odontotomy gigi semi infectid
17
Pasang/Cabut IUD oleh Dokter
18
Penambalan gigi tetap 1 bidang
19
Pencetakan gigi pertama / tiruan
20
Penggantian plat protese
7
21
Penjahitan Luka lebih dari 15 jahitan
22
Persiapan Pasien Pre dan Post Operasi
23
Refrakto meter
24
Reposisi tertutup dgn lokal anesthesi
25
Resusitasi dengan ETT
26
Resusitasi Lengkap
27
Splenting (Claps) dan Bar
28
Sircumsisi (tanpa penyulit)
29
Ventilator per Jam
30
Vestibuloplasti satu sisi
31
Vulnes Lacerasi Lidah
e). Pelayanan Kesehatan Luar Paket (Tidak Termasuk Obat, Bahan Dan Alat)
No
Jenis Pelayanan/Tindakan
1
Amputasi jari per ruas jari
2
4
Amputasi jari tangan/kaki per
digit
Arm sling
Bedah beku
5
Bedah flop
6
Circumcici dengan cauter
Circumcici dengan
kedaruratan
Curetase di ruangan
Congenital Talius Equo Verus
(CTEV)
Digital / Explorasi Vacum
Uteri/ MOW / MOP
Fixasi ext. costa > 3
Fixasi ext. radius ulna
Fixasi ext. humerus
Fixasi ext. femur
Fixasi ext. cruris
Fixasi per rahang
Full Denture per rahang
Gigitan malam (MMR)
Gurah Vagina Dr. Spesialis
Granuloma konjungtiva
Hecting perineum
Hecting portio
Hecting Palpebra
Hecting > 15 ruptur
tendon/pembuluh darah /
kompresi bimanual internal
Hordeolum / Kalazion
Insisi abses mastoid
Kompresi bimanual
external
Kompresi bimanual internal
LC 2 sisi dan facing
LC DO / MO
Manual placenta IGD
3
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
JS RS
JS PLY
JS DR
JS PWT
∑
40%
39.600
20%
19.800
30%
29.700
10%
9.900
100%
99.000
200.000
100.000
150.000
50.000
500.000
90.000
45.000
67.500
22.500
225.000
200.000
100.000
150.000
50.000
500.000
200.000
100.000
150.000
50.000
500.000
72.000
36.000
54.000
18.000
180.000
72.000
36.000
54.000
18.000
180.000
148.400
74.200
111.300
37.100
371.000
200.000
100.000
150.000
50.000
500.000
108.000
54.000
81.000
27.000
270.000
39.600
39.600
39.600
39.600
39.600
200.000
200.000
60.000
140.000
72.000
90.000
140.000
72.000
19.800
19.800
19.800
19.800
19.800
100.000
100.000
30.000
70.000
36.000
45.000
70.000
36.000
29.700
29.700
29.700
29.700
29.700
150.000
150.000
45.000
105.000
54.000
67.500
105.000
54.000
9.900
9.900
9.900
9.900
9.900
50.000
50.000
15.000
35.000
18.000
22.500
35.000
18.000
99.000
99.000
99.000
99.000
99.000
500.000
500.000
150.000
350.000
180.000
250.000
350.000
180.000
144.000
72.000
108.000
36.000
360.000
54.000
108.000
27.000
54.000
40.500
81.000
13.500
27.000
135.000
270.000
39.600
19.800
29.700
9.900
99.000
48.000
60.000
60.000
90.000
24.000
30.000
30.000
45.000
36.000
45.000
45.000
67.500
12.000
15.000
15.000
22.500
120.000
150.000
150.000
225.000
8
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
Marsupialisasi
Multiple laserasi palpebra
Neavus konjungtiva per
palpebra
Odontectomy
Operasi Kecil / Kosmetik
Paket operasi kecil klinik
(Cyste, Mucolele, Epulis,
Fibroma, Fistulectomy)
Pasang/angkat jahitan luka
besar/komplek
Partus Spontan IGD
Pemasangan jaket crown
acrilik
Pemasangan jaket crown
dengan porslen
Pemasangan alat ortho /
pembuatan bridge fulle
acrilicper gigi
Penambalan facing dengan LC
Composite
Penambalan tetap Kls IV
Pencetakan alat orthodonti
Pencetakan pembuatan
gigi pertama
Pencetakan pembuatan
gigi pertama selanjutnya 1- 2
Pencetakan pembuatan gigi
pertama selanjutnya 3 - 4
Pencetakan pembuatan
gigi pertama selanjutnya 4
Pencetakan pembuatan gigi
pertama selanjutnya 5
Pencetakan pembuatan gigi
pertama selanjutnya 6
Pencetakan pembuatan gigi
pertama selanjutnya 7
Pencetakan pembuatan gigi
pertama selanjutnya 8
Pencetakan pembuatan gigi
pertama selanjutnya 9
Pencetakan pembuatan gigi
pertama selanjutnya 10
Pencetakan pembuatan gigi
pertama selanjutnya 11
Pencetakan pembuatan gigi
pertama selanjutnya 12
Pencetakan pembuatan gigi
pertama selanjutnya 13
Porcelain
Pterigium
Remove k wire
Repair tendon < 2 tendon
Reposisi fraktur hidung
Reposisi sendi bahu
Reposisi sendi rahang
Resusitasi BBLR IGD
Strecing
80.000
72.000
40.000
36.000
60.000
54.000
20.000
18.000
200.000
180.000
72.000
36.000
54.000
18.000
180.000
72.000
36.000
54.000
18.000
200.000
180.000
60.000
30.000
45.000
15.000
150.000
39.600
19.800
29.700
9.900
99.000
90.000
45.000
67.500
22.500
225.000
144.000
72.000
108.000
36.000
360.000
200.000
100.000
150.000
50.000
500.000
144.000
72.000
108.000
36.000
360.000
100.000
50.000
75.000
25.000
250.000
144.000
60.000
72.000
30.000
108.000
45.000
36.000
15.000
360.000
150.000
60.000
30.000
45.000
15.000
150.000
60.000
30.000
45.000
15.000
150.000
108.000
54.000
81.000
27.000
270.000
117.200
58.600
87.900
29.300
293.000
199.200
99.600
149.400
49.800
498.000
199.200
99.600
149.400
49.800
498.000
199.200
99.600
149.400
49.800
498.000
199.200
99.600
149.400
49.800
498.000
199.200
99.600
149.400
49.800
498.000
199.200
99.600
149.400
49.800
498.000
200.000
100.000
150.000
50.000
500.000
200.000
100.000
150.000
50.000
500.000
200.000
100.000
150.000
50.000
500.000
199.200
200.000
108.000
200.000
108.000
39.600
39.600
54.000
148.400
99.600
100.000
54.000
100.000
54.000
19.800
19.800
27.000
74.200
149.400
150.000
81.000
150.000
81.000
29.700
29.700
40.500
111.300
49.800
50.000
27.000
50.000
27.000
9.900
9.900
13.500
37.100
498.000
500.000
270.000
500.000
270.000
99.000
99.000
135.000
371.000
9
66
67
68
Squesterektomy meliputi gigi
Tred mill klinik jantung
Vena Sectie
61.200
72.000
200.000
30.600
36.000
100.000
45.900
54.000
150.000
15.300
18.000
50.000
153.000
180.000
500.000
4. Tekniker Gigi (Tarif pembuatan dan Reparasi Gigi Tiruan, diluar bahan dan alat).
No
1
SATUAN GIGI
TIRUAN
2
CetakRahang
Atas dan
Bawah
1 Gigi Tiruan
3
4
2 Gigi Tiruan
3 Gigi Tiruan
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
5.
4 Gigi Tiruan
5 Gigi Tiruan
6 Gigi Tiruan
7 Gigi Tiruan
8 Gigi Tiruan
9 Gigi Tiruan
10 Gigi Tiruan
11 Gigi Tiruan
12 Gigi Tiruan
13 Gigi Tiruan
14 Gigi Tiruan
Tambah
Elemen 1
Tambah
Elemen 2
Tambah
Elemen 3
Full Ra & Rb
Reparasi Ortho
Rahang
Reparasi
Protesa/
Rahang
Jaket Crown
Acrylic
Ortho Dentio
Plat
Ortho Dentio
Scroop
Reabacing
JS
Tekniker
5%
JS Pwt
∑
10 %
100 %
JS RS
JS Ply
JS Dr
40%
20%
25%
22.000
11.000
13.750
2.750
5.500
55.000
62.400
31.200
39.000
7.800
15.600
156.000
68.800
34.400
43.000
8.600
17.200
172.000
129.200
64.600
80.750
16.150
32.300
323.000
144.000
232.400
235.200
256.400
260.400
318.800
322.800
352.000
354.400
358.000
360.000
72.000
116.200
117.600
128.200
130.200
159.400
161.400
176.000
177.200
179.000
180.000
90.000
145.250
147.000
160.250
162.750
199.250
201.750
220.000
221.500
223.750
225.000
18.000
29.050
29.400
32.050
32.550
39.850
40.350
44.000
44.300
44.750
45.000
36.000
58.100
58.800
64.100
65.100
79.700
80.700
88.000
88.600
89.500
90.000
360.000
581.000
588.000
641.000
651.000
797.000
807.000
880.000
886.000
895.000
900.000
26.400
13.200
16.500
3.300
6.600
66.000
40.000
20.000
25.000
5.000
10.000
100.000
54.000
10.800
33.750
6.750
13.500
135.000
876.000
438.000
547.500
109.500
219.000
2.190.000
48.800
24.400
30.500
6.100
6.100
122.000
66.800
33.400
41.750
8.350
16.700
167.000
225.200
112.600
140.750
8.350
16.700
563.000
390.400
195.200
244.000
28.150
56.300
976.000
422.800
211.400
264.250
52.850
105.700
1.057.000
60.000
30.000
37.500
48.800
97.600
150.000
Tarif Tindakan Instalasi Rehabilitasi Medik Rawat Jalan
a. Dengan Bantuan Alat
No
1
2
3
4
5
Jenis Pelayanan /
Tindakan
Cold Pack dan Hot Pack
Electrical Stimulation
Ergo Cicle
Infra Red
Load Laser
JS RS
40%
5.600
6.800
5.600
6.800
5.600
10
JS PLY
20%
2.800
3.400
2.800
3.400
2.800
JS DR
20%
2.800
3.400
2.800
3.400
2.800
JS PWT
20%
2.800
3.400
2.800
3.400
2.800
∑
100%
14.000
17.000
14.000
17.000
14.000
6
7
8
9
10
11
12
13
Mikro Wafe Diathermi
Paralel Bar
Short Weave Diathermi
Spirometer/Inhalasi
Trade Mill
Traksi Lumbal dan Cervikal
Ultra Sonic
Ultra Violet
6.800
5.600
6.800
5.600
5.600
5.600
6.800
3.200
3.400
2.800
3.400
2.800
2.800
2.800
3.400
1.600
3.400
2.800
3.400
2.800
2.800
2.800
3.400
1.600
3.400
2.800
3.400
2.800
2.800
2.800
3.400
1.600
b. Tanpa Bantuan Alat
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
6.
JS RS
40%
Jenis Pelayanan / Tindakan
Aktif Of Daily Leaving
Bed Positioning
Bladder Training
Bobath Exercise
Bowel Training
Breathing Exercise
Exercise Aktif Assisted
Exercise Aktif Ressited
Exercise Pasif Assisted
Manual Muscle Test
Massage
Postural Drainage
4.400
4.400
6.800
10.400
4.400
4.400
4.400
6.800
6.800
4.400
4.000
4.400
JS PLY
20%
2.200
2.200
3.400
5.200
2.200
2.200
2.200
3.400
3.400
2.200
2.000
2.200
JS PWT
20%
2.200
2.200
3.400
5.200
2.200
2.200
2.200
3.400
3.400
2.200
2.000
2.200
JS DR
20%
2.200
2.200
3.400
5.200
2.200
2.200
2.200
3.400
3.400
2.200
2.000
2.200
17.000
14.000
17.000
14.000
14.000
14.000
17.000
8.000
∑
100%
11.000
11.000
17.000
26.000
11.000
11.000
11.000
17.000
17.000
11.000
10.000
11.000
Tarif Pemeriksaan Penunjang Rawat Jalan dan Instalasi Gawat Darurat (Tidak
Termasuk Obat, Bahan dan alat)
A. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK RADIOLOGI
A.1. Pemeriksaan Radiodiagnostik Konvensional
A. 1.1 Pemeriksaan Non Kontras
No
Jenis Pelayanan /
Tindakan
∑
Expo
se
1
JS RS
JS PLY
JS DR
JS RDG
∑
30%
20%
35%
15%
100%
9,000
6,000
10,500
4,500
30,000
1
Thorax AP/PA
2
Thorax AP/PA + Lateral
2
18,000
12,000
21,000
9,000
60,000
3
BNO
1
18,000
12,000
21,000
9,000
60,000
4
Abdomen 2 Posisi
2
9,000
6,000
10,500
4,500
30,000
5
Abdomen 3 Posisi
3
18,000
12,000
21,000
9,000
60,000
6
Kepala AP + Lateral
2
27,000
18,000
31,500
13,500
90,000
7
SPN (Water's)
1
18,000
12,000
21,000
9,000
60,000
8
SPN Water's + PA
2
9,000
6,000
10,500
4,500
30,000
9
SPN Water's + PA + Lateral
3
18,000
12,000
21,000
9,000
60,000
Mastoid (Kanan + Kiri)
Mandibula AP +
Lateral/Schuler
(kanan+kiri)
TMJ Kanan+Kiri (Open
Mouth + Close Mouth)
Soft Tissue Leher AP +
Lateral
Panoramic
2
27,000
18,000
31,500
13,500
90,000
3
18,000
12,000
21,000
9,000
60,000
4
27,000
18,000
31,500
13,500
90,000
2
36,000
24,000
42,000
18,000
120,000
1
18,000
12,000
21,000
9,000
60,000
10
11
12
13
14
11
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
Cervical AP + Lateral
Cervical AP+Lateral+Obliq
kanan+Obliq Kiri
Thoracal/Thoracolumbal
AP + Lateral
Thoracal/Thoracolumbal
AP + Lateral +Obliq Kanan
+ Obliq Kiri
Lumbal/Lumbosacral
AP+Lateral
Lumbal/Lumbosacral
AP+Laterla+Obliq
Kanan+Obliq Kiri
Clavicula/Shoulder Joint
(Kanan/Kiri)
Humerus (Kanan/Kiri) AP
+ Lateral
Artic Cubiti/Elbow Joint
(Kanan/Kiri) AP+Lateral
Antebrachii (Kanan/Kiri)
AP+Lateral
Wrist Joint (Kanan/Kiri)
AP+Lateral
Carpalia/Manus
(Kanan/Kiri) PA/AP+Obliq
Jari Tangan (kanan/kiri)
AP+Lateral
Pelvis/Artikulatio coxae
AP
Femur (kanan/kiri)
AP+Lateral
Articulatio Genu
(kanan/kiri) AP+Lateral
Cruris (kanan/kiri)
AP+Lateral
Ankle Joint (Kanan/Kiri)
AP+Lateral
Pedis (Kanan/Kiri)
AP+Oblique
2
9,000
6,000
10,500
4,500
30,000
4
18,000
12,000
21,000
9,000
60,000
2
36,000
24,000
42,000
18,000
120,000
4
18,000
12,000
21,000
9,000
60,000
2
36,000
24,000
42,000
18,000
120,000
4
18,000
12,000
21,000
9,000
60,000
1
36,000
24,000
42,000
18,000
120,000
2
9,000
6,000
10,500
4,500
30,000
2
18,000
12,000
21,000
9,000
60,000
2
18,000
12,000
21,000
9,000
60,000
2
18,000
12,000
21,000
9,000
60,000
2
18,000
12,000
21,000
9,000
60,000
2
18,000
12,000
21,000
9,000
60,000
1
18,000
12,000
21,000
9,000
60,000
2
9,000
6,000
10,500
4,500
30,000
2
18,000
12,000
21,000
9,000
60,000
2
18,000
12,000
21,000
9,000
60,000
2
18,000
12,000
21,000
9,000
60,000
2
18,000
12,000
21,000
9,000
60,000
A.1.2. Pemeriksaan Kontras
No
Jenis Pelayanan /
Tindakan
JS RS
JS PLY
JS DR
JS RDG
30%
20%
35%
15%
1
Appendicografi
47,400
31,600
55,300
23,700
2
Barium Follow Through
51,300
34,200
59,850
25,650
3
BNO IVP
67,500
45,000
78,750
33,750
4
Colon in loop
74,400
49,600
86,800
37,200
5
Cystografi
51,300
34,200
59,850
25,650
6
Fistulografi
55,500
37,000
64,750
27,750
7
HSG
51,300
34,200
59,850
25,650
8
Oessophagografi
54,000
36,000
63,000
27,000
9
OMD
47,400
31,600
55,300
23,700
10
Sialografi
55,200
36,800
64,400
27,600
11
Uretrocystografi
51,300
34,200
59,850
25,650
12
Uretrocystografi bipolar
51,300
34,200
59,850
25,650
12
∑
100%
158,000
171,000
225,000
248,000
171,000
185,000
171,000
180,000
158,000
184,000
171,000
171,000
A.2.Pemeriksaan Radiodiagnostik Dengan Digital Radiografi (Alat Canggih)
A.2.1. Pemeriksaan Non Kontras
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
∑
100%
Jenis Pelayanan /
Tindakan
∑
Expose
Thorax AP/PA
Thorax AP/PA +
Lateral
BNO
Abdomen 2 Posisi
Abdomen 3 Posisi
Kepala AP + Lateral
SPN (Water's)
SPN Water's + PA
SPN Water's + PA +
Lateral
Mastoid (Kanan +
Kiri)
Mandibula AP +
Lateral/Schuler
(kanan+kiri)
TMJ Kanan+Kiri
(Open Mouth + Close
Mouth)
Soft Tissue Leher AP
+ Lateral
Panoramic
Cervical AP + Lateral
Ceervical
AP+Lateral+Obliq
kanan+Obliq Kiri
Thoracal/Thoracolu
mbal AP + Lateral
Thoracal/Thoracolu
mbal AP + Lateral
+Obliq Kanan + Obliq
Kiri
Lumbal/Lumbosacra
l AP+Lateral
Lumbal/Lumbosacra
l AP+Laterla+Obliq
Kanan+Obliq Kiri
Clavicula/Shoulder
Joint (Kanan/Kiri)
Humerus
(Kanan/Kiri) AP +
Lateral
Artic Cubiti/Elbow
Joint (Kanan/Kiri)
AP+Lateral
Antebrachii
(Kanan/Kiri)
AP+Lateral
Wrist Joint
(Kanan/Kiri)
AP+Lateral
Carpalia/Manus
(Kanan/Kiri)
PA/AP+Obliq
1
12.000
8.000
14.000
6.000
40.000
2
24.000
16.000
28.000
12.000
80.000
2
1
2
3
2
1
24.000
12.000
24.000
36.000
24.000
12.000
16.000
8.000
16.000
24.000
16.000
8.000
28.000
14.000
28.000
42.000
28.000
14.000
12.000
6.000
12.000
18.000
12.000
6.000
80.000
40.000
80.000
120.000
80.000
40.000
2
24.000
16.000
28.000
12.000
80.000
3
36.000
24.000
42.000
18.000
120.000
2
24.000
16.000
28.000
12.000
80.000
3
36.000
24.000
42.000
18.000
120.000
4
48.000
32.000
56.000
24.000
160.000
2
1
24.000
12.000
16.000
8.000
28.000
14.000
12.000
6.000
80.000
40.000
2
24.000
16.000
28.000
12.000
80.000
4
48.000
32.000
56.000
24.000
160.000
2
24.000
16.000
28.000
12.000
80.000
4
48.000
32.000
56.000
24.000
160.000
2
24.000
16.000
28.000
12.000
80.000
4
48.000
32.000
56.000
24.000
160.000
1
12.000
8.000
14.000
6.000
40.000
2
24.000
16.000
28.000
12.000
80.000
2
24.000
16.000
28.000
12.000
80.000
2
24.000
16.000
28.000
12.000
80.000
2
24.000
16.000
28.000
12.000
80.000
JS RS
30%
13
JS PLY
20%
JS DR
35%
JS RDG
15%
Jari Tangan
(kanan/kiri)
AP+Lateral
Pelvis/Artikulatio
coxae AP
Femur (kanan/kiri)
AP+Lateral
Articulatio Genu
(kanan/kiri)
AP+Lateral
Cruris (kanan/kiri)
AP+Lateral
Ankle Joint
(Kanan/Kiri)
AP+Lateral
Pedis (Kanan/Kiri)
AP+Obliq
27
28
29
30
31
32
33
2
24.000
16.000
28.000
12.000
80.000
2
24.000
16.000
28.000
12.000
80.000
1
12.000
8.000
14.000
6.000
40.000
2
24.000
16.000
28.000
12.000
80.000
2
24.000
16.000
28.000
12.000
80.000
2
24.000
16.000
28.000
12.000
80.000
2
24.000
16.000
28.000
12.000
80.000
JS RDG
15%
25.200
27.150
35.250
38.700
27.150
29.250
27.150
15.000
25.200
29.250
27.150
27.150
∑
100%
168.000
181.000
235.000
258.000
181.000
195.000
181.000
100.000
168.000
195.000
181.000
181.000
A.2.2 Pemeriksaan Kontras
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jenis Pelayanan/Tindakan
Appendicografi
Barium Follow Through
BNO IVP
Colon in loop
Cystografi
Fistulografi
HSG
Oessophagografi
OMD
Sialografi
Uretrocystografi
Uretrocystografi bipolar
JS RS
30%
50.400
54.300
70.500
77.400
54.300
58.500
54.300
30.000
50.400
58.500
54.300
54.300
JS PLY
20%
33.600
36.200
47.000
51.600
36.200
39.000
36.200
20.000
33.600
39.000
36.200
36.200
JS DR
35%
58.800
63.350
82.250
90.300
63.350
68.250
63.350
35.000
58.800
68.250
63.350
63.350
A.3. PEMERIKSAAN USG
No
Jenis Pemeriksaan
JS RS
JS PLY
JS DR
JS RDG
∑
30 %
20 %
40 %
10%
100 %
1
Upper abdomen
38.100
25.400
50.800
12.700
127.000
2
Lower abdomen
38.100
25.400
50.800
12.700
127.000
3
Whole Abdomen
70.500
47.000
94.000
23.500
235.000
4
Hepatobilier
21.600
14.400
28.800
7.200
72.000
5
Obstetri
30.000
20.000
40.000
10.000
100.000
6
Ginekologi
37.500
25.000
50.000
12.500
125.000
7
Kepala Bayi
37.500
25.000
50.000
12.500
125.000
8
Small parts :
a. Tiroid
18.000
12.000
24.000
6.000
60.000
b. Mammae
18.000
12.000
24.000
6.000
60.000
c. Testis
18.000
12.000
24.000
6.000
60.000
d. Muskuloskeletal
18.000
12.000
24.000
6.000
60.000
e. Thorax (Efusi)
15.000
10.000
20.000
5.000
50.000
Tiroid
21.000
14.000
28.000
7.000
70.000
b. Mammae
21.000
14.000
28.000
7.000
70.000
Testis
21.000
14.000
28.000
7.000
70.000
Tanpa Doppler
Dengan Doppler
a.
c.
14
d. Muskuloskeletal
21.000
14.000
28.000
7.000
70.000
e. Vena/arteri
42.000
28.000
56.000
14.000
140.000
B. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
B.1. Biaya Paket
No Jenis Pelayanan / Tindakan
1
2
3
4
5
Sederhana
Sederhana dengan Fotometer
Hematologi Analyser
Sedang
Canggih
JS RS
40%
JS PLY
20%
JS DR
15%
JS Analis
25%
880
2.000
7.200
440
1.000
3.600
330
750
2.700
550
1.250
4.500
2.200
5.000
18.000
3.600
4.400
1.800
2.200
1.350
1.650
2.250
2.750
9.000
11.000
JS PLY
20%
JS DR
15%
B.2. Pemeriksaan Luar Paket
No
Jenis Pelayanan / Tindakan
1
2
3
Pemeriksaan Narkoba
Pemeriksaan HIV
Pemeriksaan Elektrolit
3.1. Calium
3.2. Magnesium
3.3. Calsium (Cl) Darah
3.4. Natrium Darah
Blood Gas Analyser
Biakan
Resistensi Test
Creatinin Muscle & Brain
(CkMB)
Morfologi Sediaan Apus
Darah Tepi
Imunoglobulin (IgG –IgM)
Anti Hepatitis Virus C (HCV)
4
5
6
7
8
9
10
∑
100%
JS RS
40%
JS Analis
25%
∑
100%
4.000
4.000
4.000
4.000
4.000
4.000
4.000
64.400
12.000
12.000
2.000
2.000
2.000
2.000
2.000
2.000
2.000
32.200
6.000
6.000
1.500
1.500
1.500
1.500
1.500
1.500
1.500
24.150
4.500
4.500
2.500
2.500
2.500
2.500
2.500
2.500
2.500
40.250
7.500
7.500
10.000
10.000
10.000
10.000
10.000
10.000
10.000
161.000
30.000
30.000
24.000
12.000
9.000
15.000
60.000
12.000
6.000
4.500
7.500
30.000
54.000
12.000
27.000
6.000
20.250
4.500
33.750
7.500
135.000
30.000
C. PENGGUNAAN ALAT CANGGIH / BESAR
No
1
2
3
4
5
6
7
8
Jenis Pelayanan / Tindakan
Electro Enchepalo Gram
(EEG)
Electro Cardiogram/EKG
ECHO
USG 2 Dimensi
USG Obstetri
USG Obstetri Transvaginal
USG Obstetri Dopler
USG Ginekologi
USG Ginekologi
Transvaginal
USG Ginekologi Dopler
USG 4 Dimensi
CTG
JS RS
40%
JS PLY
20%
JS DR
30%
JS PWT
10%
∑
100%
60.000
30.000
45.000
15.000
150.000
14.000
56.000
28.000
36.000
41.600
41.600
46.000
7.000
28.000
14.000
18.000
20.800
20.800
23.000
10.500
42.000
21.000
27.000
31.200
31.200
34.500
3.500
14.000
7.000
9.000
10.400
10.400
11.500
35.000
140.000
70.000
90.000
104.000
104.000
115.000
50.000
25.000
37.500
12.500
125.000
50.000
160.000
24.000
25.000
80.000
12.000
37.500
120.000
18.000
12.500
40.000
6.000
125.000
400.000
60.000
15
7.
Tarif Pelayanan Jiwa
NO
1
2
Jenis Tindakan
Test Kognitif
Test MMPI
Pemeriksaan kes. Jiwa
sederhana/anak sekolah
Pemeriksaan kes. Jiwa sedang/
umum/PNS
Pemeriksaan Kes. Jiwa
Lengkap/ Eksekutif/ Legislatif/
Profesi
Surat Keterangan Sakit/ Sehat
Jiwa Untuk proses hukum
3
4
5
6
JS RS
40%
40000
48000
JS PLY
20%
20000
24000
JS Dr
30%
30000
36000
JS PWT
10%
10000
12000
∑
100%
100000
120000
30000
7500
22500
7500
75000
40000
20000
30000
10000
100000
100000
50000
75000
25000
250000
40000
20000
30000
10000
100000
7
Visume Et Repartum
60000
30000
45000
15000
150000
8
Surat Keterangan bebas Narkoba
12000
6000
9000
3000
30000
9
Tindakan ECT Premidikasi
60000
30000
45000
15000
150000
10
Tindakan anastesi ECT
60000
30000
45000
15000
150000
11
Tindakan ECT Non Premedikasi
20000
10000
15000
5000
50000
12
Psikoterapy Singkat/ Suportif
12000
6000
9000
3000
30000
13
Psikoterapy Behavior
24000
12000
18000
6000
60000
14
Psikoterapy Analitik
40000
20000
30000
10000
100000
15
Edukasi Keluarga
12000
6000
9000
3000
30000
16
Psikoterapy Keluarga
12000
6000
9000
3000
30000
JS RS
JS PLY
JS DR
JS PWT
40%
20%
10%
30%
∑
100%
5000
30000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
NO
Jenis Tindakan
1
Rawat Siang (Day Care)
2000
1000
500
1500
2
Terapi Rekreasi
9000
9000
3000
9000
3
Terapi Modalitas
6000
6000
2000
6000
4
Terapi Relaksasi Kelompok
6000
6000
2000
6000
5
Terapi Aktivitas Kelompok sosial
6000
6000
2000
6000
6
Terapi Musik
6000
6000
2000
6000
7
Terapi Olah raga
6000
6000
2000
6000
8
Terapi Kerja
6000
6000
2000
6000
9
Terapi Bermain
6000
6000
2000
6000
8.
TARIP PELAYANAN HAEMODIALISA
JS RS
649.654,4
9.
No
1
2
3
JS PLY
108.663,6
JS DR UMUM
40.000
JS DR SP
50.000
JS PWT
45.000
∑
893.318
TARIP PEMERIKSAAN LAIN
JS RS
JS PLY
JS DR
JS PWT
40%
20%
30%
10%
General chek up; mengacu pada variable tindakan yang diambil
Kiring
6.800
3.400
5.100
1.700
Surat keterangan
a.
Kelahiran
1.400
700
1.050
350
b.
Kematian
2.000
1.000
1.500
500
Jenis Pelayanan / Tindakan
16
∑
100%
17.000
3.500
5.000
4
Pencatatan medik
4.1. Kurve list (status rawat
inap)
4.2. Kartu rawat jalan
JS PLY
JS RM
40 %
20 %
15%
Kartu tunggu
Leges
JS Bag.
Pendaftaran
25%
100 %
∑
3.000
1.500
1.125
1.875
7.500
1.200
600
450
750
3.000
JS RS
100 %
Lain -lain
5
6
JS RS
JS PLY
-
JS CM
-
∑
100 %
1.800
1.000
JS PTR
-
1.800
1.000
B. RAWAT INAP
1.
Tarif Biaya Rawat Inap Umum (Tidak Termasuk Obat, Bahan Dan Alat)
a. Paket Rawat Inap Umum
No
JENIS LAYANAN
1
2
3
Biaya Ruang Perawatan
Jasa Pelayanan
Asuhan Keperawatan
/Asuhan Kebidanan
Makanan Pasien
JUMLAH PAKET
4
Kelas
III
Kelas
II
Kelas
I
Kelas
VIP
ICU/
PICU-NICU
27.000
21.000
35.000
27.000
60.000
45.000
90.000
75.000
140.000
115.000
9.000
11.000
18.000
30.000
43.000
19.500
76.500
22.500
95.500
27.000
150.000
39.000
234.000
60.000
358.000
b. Paket Rawat Inap Perinatologi
Non
No
JENIS LAYANAN
Inkubator
1
Biaya Ruang
32.000
Perawatan
2
Jasa Pelayanan
23.000
3
Asuhan
14.000
Keperawatan
JUMLAH PAKET
69.000
Inkubato
r
Rawat Gabung
II
I
III
VIP
54.000
13.500
17.500
30.000
45.000
38.000
10.500
13.500
22.500
37.500
23.000
18.000
19.000
20.000
21.000
115.000
42.000
50.000
72.500
103.500
c. Visite Dokter Rawat Inap Umum
No
1
2
JENIS LAYANAN
Visite Dr. Spesialis
Visite Dr. Umum
Kelas
III
Kelas
II
12.000
6.000
d. Visite Dokter Rawat Inap Perinatologi
Non
No
JENIS LAYANAN
Inkubator
1
Visite Dr. Spesialis
14.000
2
Visite Dr. Umum
10.000
15.000
7.500
Inkubator
23.000
16.000
Kelas
I
25.000
12.500
III
18.000
9.000
Kelas
VIP
ICU/
PICU-NICU
40.000
20.000
Rawat Gabung
II
I
19.000 20.000
10.000 11.000
60.000
30.000
VIP
21.000
12.000
2. Tarif Biaya Rawat Inap Pelayanan Jiwa
a. Paket Rawat Inap Pelayanan Jiwa
Kelas
No
JENIS LAYANAN
III
1
Biaya Ruang Perawatan
27.000
2
Jasa Pelayanan
21.000
Kelas
II
35.000
27.000
17
Kelas
I
60.000
45.000
Kelas
VIP
90.000
75.000
ICU
140.000
115.000
3
4
Makanan Pasien
JUMLAH PAKET
19.500
67.500
22.500
84.500
27.000
132.000
39.000
204.000
b. Visite Dokter Rawat Inap Pelayanan Jiwa
No
JENIS LAYANAN
III
1
Visite Dr. Spesialis
20.000
2
Visite Dr. Umum
10.000
II
30.000
15.000
I
40.000
20.000
VIP
50.000
25.000
ICU
Pelayanan Jiwa/perhari
III
II
I
15.000
20.000
25.000
10.000
15.000
20.000
5.000
10.000
15.000
15.000
20.000
25.000
VIP
30.000
25.000
20.000
30.000
ICU
c. Asuhan Keperawatan Rawat Inap
No
JENIS LAYANAN
1
Total Care
2
Partial Care
3
Minimal Care
4
Critical Care
60.000
315.000
60.000
30.000
35.000
30.000
25.000
35.000
2. Paket Tarif Konsultasi Medis Dokter Spesialis, Dokter Umum, Dan Lainnya.
a. Kelas III
JENIS LAYANAN
No
1
2
3
4
Konsultasi Medis Dr. Spesialis
Konsultasi Medis Dr. Spesialis
(luar jam kerja)
Konsultasi Gizi
Konsultasi Warois
JS RS
JS PLY
25%
0%
3.750
5.000
1.500
750
-
JS DR
JS PWT
∑
75%
0%
100%
0%
75%
100%
11.250
15.000
-
4.500
2.250
15.000
20.000
6.000
3.000
b. Kelas II
No
1
2
3
4
JENIS LAYANAN
Konsultasi Medis Dr. Spesialis
Konsultasi Medis Dr. Spesialis
(luar jam kerja)
Konsultasi Gizi
Konsultasi Warois
JS RS
JS PLY
25 %
0%
5.000
6.250
2.000
1.000
-
JS DR
JS PWT
∑
75%
0%
100%
0%
75%
100%
15.000
18.750
-
6.000
3.000
20.000
25.000
8.000
4.000
c. Kelas I
No
JENIS LAYANAN
1
2
Konsultasi Medis Dr. Spesialis
Konsultasi Medis Dr. Spesialis
(luar jam kerja)
Konsultasi Gizi
Konsultasi Warois
3
4
JS RS
JS PLY
25 %
0%
6.250
7.500
2.500
1.250
-
JS DR
75%
0%
18.750
22.500
-
JS PWT
0%
75%
7.500
3.750
∑
100%
100%
25.000
30.000
10.000
5.000
d. VIP
No
JENIS LAYANAN
1
2
Konsultasi Medis Dr. Spesialis
Konsultasi Medis Dr. Spesialis
(luar jam kerja)
JS RS
JS PLY
25 %
0%
7.500
8.750
18
-
JS DR
75%
0%
22.500
26.250
JS PWT
0%
75%
-
∑
100%
100%
30.000
35.000
3
4
Konsultasi Gizi
Konsultasi Warois
3.000
1.500
-
-
9.000
4.500
12.000
6.000
e. ICU / PICU – NICU
No
JENIS LAYANAN
1
2
Konsultasi Medis Dr. Spesialis
Konsultasi Medis Dr. Spesialis
(luar jam kerja)
Konsultasi Gizi
Konsultasi Warois
3
4
JS RS
JS PLY
25 %
0%
8.750
10.000
3.500
1.750
-
JS DR
75%
0%
26.250
30.000
-
JS PWT
0%
75%
10.500
5.250
∑
100%
100%
35.000
40.000
14.000
7.000
f. INKUBATOR
No
JENIS LAYANAN
1
2
Konsultasi Medis Dr. Spesialis
Konsultasi Medis Dr. Spesialis
(luar jam kerja)
Konsultasi Warois
3
JS RS
JS PLY
25 %
0%
6.250
7.500
1.250
JS DR
75%
0%
JS PWT
0%
75%
-
18.750
-
-
22.500
-
-
-
3.750
∑
100%
100%
25.000
30.000
5.000
g. NON INKUBATOR
No
JENIS LAYANAN
1
2
Konsultasi Medis Dr. Spesialis
Konsultasi Medis Dr. Spesialis
(luar jam kerja)
Konsultasi Warois
3
JS RS
JS PLY
25 %
0%
5.000
6.250
1.000
-
JS DR
75%
0%
15.000
18.750
-
JS PWT
0%
75%
3.000
∑
100%
100%
20.000
25.000
4.000
h. RAWAT GABUNG
No
JENIS LAYANAN
1
2
Konsultasi Medis Dr. Spesialis
Konsultasi Medis Dr. Spesialis
(luar jam kerja)
Konsultasi Warois
3
JS RS
JS PLY
3.750
-
JS DR
75%
0%
11.250
25 %
0%
5.000
-
15.000
750
-
-
JS PWT
0%
75%
-
∑
100%
100%
15.000
-
20.000
2.250
3.000
Catatan : - Konsultasi dilaksanakan sesuai permintaan dari unit pelayanan
- Untuk Bagian Gizi Jasa Visite sama dengan jasa konsul sesuai kelas dan
berlaku hanya untuk kunjungan pasien masuk pertama kali.
3. Tindakan Medis Diruang Rawat Inap. (Tidak Termasuk Obat, Bahan Dan Alat)
a. Kelas III
No
1
2
3
4
5
6
Jenis Tindakan
Aspirasi
Ekg Manual
Fototerapi
Glukotest
Huknah / Clisma
Incisi / Blast Punctie
JS RS
JS PLY
JS DR
JS PWT
∑
40%
20%
30%
10%
100%
23.600
12.000
23.600
4.800
4.000
11.800
6.000
11.800
2.400
2.000
17.700
9.000
17.700
3.600
3.000
5.900
3.000
5.900
1.200
1.000
12.000
6.000
9.000
3.000
19
59.000
30.000
59.000
12.000
10.000
30.000
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
Infus Pump/Syringe Pump
Infus/ Transfusi
Nebulisasi
Oksimetri
Pasang Gips
Perawatan Luka Bakar Gr I &
II
Perawatan Luka Bakar Gr III
& IV
Perawatan non infeksius
Perawatan Luka Dengan
infeksius
Perawatan Post Operasi 1x 24
Jam
Pleura Punctie/Lumbal
Punctie
Protokol Hypoglikemia per
hari
Sleding Scale / 6 jam
Ransel Verban
Reposisi Dengan Spalk
Resusitasi Tanpa ETT
Nasogastrictube/maagslang
Nekrotomi Gangren selama
perawatan
Resusitasi BBL partus normal
bidan
Resusitasi BBL partus
patologis bidan
Resusitasi BBL partus normal
dr. umum
Resusitasi BBL partus normal
dr.spesialis
Resusitasi BBL partus
patologis dr.umum
Resusitasi BBL partus
patologis dr.spesialis
Resusitasi BBL Vakum
Ekstraksi Dr.Umum
Resusitasi BBL vakum
Ekstraksi dr.Spesialis
Resusitasi BBL SC Khusus
Elektif
Resusitasi BBL SC Khusus
Cyto
Resusitasi BBL SC Besar
elektif
Resusitasi BBL SC Besar Cyto
WSD
18.800
2.800
4.800
14.400
19.200
9.400
1.400
2.400
7.200
9.600
14.100
2.100
3.600
10.800
14.400
4.700
700
1.200
3.600
4.800
47.000
7.000
12.000
36.000
48.000
16.400
8.200
12.300
4.100
41.000
16.400
8.200
12.300
4.100
41.000
8.400
4.200
6.300
2.100
21.000
13.200
6.600
9.900
3.300
33.000
13.200
6.600
9.900
3.300
33.000
23.600
11.800
17.700
5.900
59.000
8.400
4.200
6.300
2.100
21.000
8.400
23.600
23.600
23.600
11.200
4.200
11.800
11.800
11.800
5.600
6.300
17.700
17.700
17.700
8.400
2.100
5.900
5.900
5.900
2.800
21.000
59.000
59.000
59.000
28.000
236.000
118.000
177.000
59.000
590.000
9.600
4.800
7.200
2.400
24.000
12.000
6.000
9.000
3.000
30.000
12.000
6.000
9.000
3.000
30.000
14.400
7.200
10.800
3.600
36.000
14.400
7.200
10.800
3.600
36.000
16.800
8.400
12.600
4.200
42.000
31.200
15.600
23.400
7.800
78.000
36.000
18.000
27.000
9.000
90.000
41.600
20.800
31.200
10.400
104.000
64.800
32.400
48.600
16.200
162.000
36.000
18.000
27.000
9.000
90.000
52.000
180.800
26.000
90.400
39.000
135.600
13.000
45.200
130.000
452.000
b. Kelas II
No
1
2
3
4
5
Jenis Tindakan
Aspirasi
EKG Manual
Fototerapi
Glukotest
Huknah / Clisma
JS RS
40%
24.800
13.600
24.800
5.600
5.000
20
JS PLY
20%
12.400
6.800
12.400
2.800
2.500
JS DR
30%
18.600
10.200
18.600
4.200
3.750
JS PWT
10%
6.200
3.400
6.200
1.400
1.250
∑
100%
62.000
34.000
62.000
14.000
12.500
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
Incisi / Blast Punctie
Infus Pump/Syringe Pump
Infus/transfusi
Nebulisasi
Oksimetri
Pasang Gips
Perawatan Luka Bakar Gr I &
II
Perawatan Luka Bakar Gr III
& IV
Perawatan non infeksius
Perawatan Luka Dengan
infeksius
Perawatan Post Operasi 1x24
Jam
Pleura Punctie/Lumbal
Punctie
Protokol Hypoglikemia per
hari
Sleding Scale / 6 jam
Ransel Verban
Reposisi Dengan Spalk
Resusitasi Tanpa ETT
Nasogastrictube/maagslang
Nekrotomi Gangren selama
perawatan
Resusitasi BBL partus normal
bidan
Resusitasi BBL partus
patologis bidan
Resusitasi BBL partus normal
dr. umum
Resusitasi BBL partus normal
dr.spesialis
Resusitasi BBL partus
patologis dr.umum
Resusitasi BBL partus
patologis dr.spesialis
Resusitasi BBL Vakum
Ekstraksi Dr.Umum
Resusitasi BBL vakum
Ekstraksi dr.Spesialis
Resusitasi BBL SC Khusus
Elektif
Resusitasi BBL SC Khusus
Cyto
Resusitasi BBL SC Besar
elektif
Resusitasi BBL SC Besar Cyto
WSD
14.400
23.600
3.200
5.600
16.400
20.000
7.200
11.800
1.600
2.800
8.200
10.000
10.800
17.700
2.400
4.200
12.300
15.000
3.600
5.900
800
1.400
4.100
5.000
36.000
59.000
8.000
14.000
41.000
50.000
18.800
9.400
14.100
4.700
47.000
18.800
9.400
14.100
4.700
47.000
9.600
4.800
7.200
2.400
24.000
14.400
7.200
10.800
3.600
36.000
14.400
7.200
10.800
3.600
36.000
24.800
12.400
18.600
6.200
62.000
9.600
4.800
7.200
2.400
24.000
9.600
4.800
7.200
2.400
24.000
24.800
24.800
24.800
12.800
12.400
12.400
12.400
6.400
18.600
18.600
18.600
9.600
6.200
6.200
6.200
3.200
62.000
62.000
62.000
32.000
381.200
190.600
285.900
95.300
953.000
12.000
6.000
9.000
3.000
30.000
14.400
7.200
10.800
3.600
36.000
14.400
7.200
10.800
3.600
36.000
16.800
8.400
12.600
4.200
42.000
16.800
8.400
12.600
4.200
42.000
19.200
9.600
14.400
4.800
48.000
33.600
16.800
25.200
8.400
84.000
38.400
19.200
28.800
9.600
96.000
69.200
34.600
51.900
17.300
173.000
80.800
40.400
60.600
20.200
202.000
57.200
28.600
42.900
14.300
143.000
68.000
226.000
34.000
113.000
51.000
169.500
17.000
56.500
170.000
565.000
JS RS
40%
JS PLY
20%
JS DR
c. Kelas I dan ICU
No
1
2
3
Jenis Tindakan
Aspirasi
Ekg Manual
Fototerapi
26.000
16.400
26.000
21
13.000
8.200
13.000
30%
19.500
12.300
19.500
JS PWT
10%
6.500
4.100
6.500
∑
100%
65.000
41.000
65.000
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
Glukotest
Huknah / Clisma
Incisi / Blast Punctie
Infus Pump/Syringe Pump
Infus/ transfusi
Nebulisasi
Oksimetri
Pasang Gips
Perawatan Luka Bakar Gr I
& II
Perawatan Luka Bakar Gr III
& IV
Perawatan non infeksius
Perawatan Luka Dengan
infeksius
Perawatan Post Operasi 1x24
Jam
Pleura Punctie/Lumbal
Punctie
Protokol Hypoglikemia per
hari
Sleding Scale / 6 jam
Ransel Verban
Reposisi Dengan Spalk
Resusitasi Tanpa ETT
Nasogastrictube/maagslang
Nekrotomi Gangren selama
perawatan
Resusitasi BBL partus
normal bidan
Resusitasi BBL partus
patologis bidan
Resusitasi BBL partus
normal dr. umum
Resusitasi BBL partus
normal dr.spesialis
Resusitasi BBL partus
patologis dr.umum
Resusitasi BBL partus
patologis dr.spesialis
Resusitasi BBL Vakum
Ekstraksi Dr.Umum
Resusitasi BBL vakum
Ekstraksi dr.Spesialis
Resusitasi BBL SC Khusus
Elektif
Resusitasi BBL SC Khusus
Cyto
Resusitasi BBL SC Besar
elektif
Resusitasi BBL SC Besar
Cyto
WSD
7.200
6.000
16.400
28.400
3.600
7.200
18.800
36.000
3.600
3.000
8.200
14.200
1.800
3.600
9.400
18.000
5.400
4.500
12.300
21.300
2.700
5.400
14.100
27.000
1.800
1.500
4.100
7.100
900
1.800
4.700
9.000
18.000
15.000
41.000
71.000
9000
18.000
47.000
90.000
21.200
10.600
15.900
5.300
53.000
35.200
17.600
26.400
8.800
88.000
10.800
5.400
8.100
2.700
27.000
15.600
7.800
11.700
3.900
39.000
15.600
7.800
11.700
3.900
39.000
26.000
13.000
19.500
6.500
65.000
10.000
5.000
7.500
2.500
25.000
10.000
26.000
26.000
26.000
14.400
5.000
13.000
13.000
13.000
7.200
7.500
19.500
19.500
19.500
10.800
2.500
6.500
6.500
6.500
3.600
25.000
65.000
65.000
65.000
36.000
579.600
289.800
434.700
144.900
1.449.000
14.400
7.200
10.800
3.600
36.000
19.200
9.600
14.400
4.800
48.000
16.800
8.400
12.600
4.200
42.000
19.200
9.600
14.400
4.800
48.000
21.600
10.800
16.200
5.400
54.000
24.000
12.000
18.000
6.000
60.000
36.000
18.000
27.000
9.000
90.000
40.800
20.400
30.600
10.200
102.000
83.200
41.600
62.400
20.800
208.000
93.600
46.800
70.200
23.400
234.000
87.600
43.800
65.700
21.900
219.000
72.000
36.000
54.000
18.000
180.000
384.400
192.200
288.300
96.100
961.000
22
d. VIP
No
Jenis Tindakan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Aspirasi
Ekg Manual
Fototerapi
Glukotest
Huknah / Clisma
Incisi / Blast Punctie
Infus Pump/Syringe Pump
Infus/ transfusi
Nebulisasi
Oksimetri
Pasang Gips
Perawatan Luka Bakar Gr I & II
Perawatan Luka Bakar Gr III &
IV.
Perawatan non infeksius
Perawatan Luka Dengan
infeksius
Perawatan Post Operasi 1x24
Jam
Pleura Punctie/Lumbal Punctie
Protokol Hypoglikemia per hari
Sleding Scale / 6 jam
Ransel Verban
Reposisi Dengan Spalk
Resusitasi Tanpa ETT
Nasogastrictube/maagslang
Nekrotomi Gangren selama
perawatan
Resusitasi BBL partus normal
bidan
Resusitasi BBL partus patologis
bidan
Resusitasi BBL partus normal
dr. umum
Resusitasi BBL partus normal
dr.spesialis
Resusitasi BBL partus patologis
dr.umum
Resusitasi BBL partus patologis
dr.spesialis
Resusitasi BBL Vakum
Ekstraksi Dr.Umum
Resusitasi BBL vakum
Ekstraksi dr.Spesialis
Resusitasi BBL SC Khusus
Elektif
Resusitasi BBL SC Khusus
Cyto
Resusitasi BBL SC Besar elektif
Resusitasi BBL SC Besar Cyto
WSD
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
JS RS
40%
JS PLY
20%
JS DR
JS PWT
31.200
19.200
27.200
8.800
7.000
20.800
36.400
4.000
8.800
23.200
28.400
28.400
15.600
9.600
13.600
4.400
3.500
10.400
18.200
2.000
4.400
11.600
14.200
14.200
30%
23.400
14.400
20.400
6.600
5.250
15.600
27.300
3.000
6.600
17.400
21.300
21.300
52.000
26.000
39.000
13.000
130.000
12.800
6.400
9.600
3.200
32.000
18.000
9.000
13.500
4.500
45.000
18.000
9.000
13.500
4.500
45.000
27.200
11.200
11.200
27.200
27.200
27.200
16.000
13.600
5.600
5.600
13.600
13.600
13.600
8.000
20.400
8.400
8.400
20.400
20.400
20.400
12.000
6.800
2.800
2.800
6.800
6.800
6.800
4.000
68.000
28.000
28.000
68.000
68.000
68.000
40.000
844.400
422.200
633.300
211.100
2.111.000
16.800
8.400
12.600
4.200
42.000
21.600
10.800
16.200
5.400
54.000
19.200
9.600
14.400
4.800
48.000
21.600
10.800
16.200
5.400
54.000
24.000
12.000
18.000
6.000
60.000
26.400
13.200
19.800
6.600
66.000
38.400
19.200
28.800
9.600
96.000
43.200
21.600
32.400
10.800
108.000
120.400
60.200
90.300
30.100
301.000
140.800
70.400
105.600
35.200
352.000
100.000
130.000
471.600
50.000
65.000
235.800
75.000
97.500
353.700
25.000
32.500
117.900
250.000
325.000
1.179.000
23
10%
7.800
4.800
6.800
2.200
1.750
5.200
9.100
1.000
2.200
5.800
7.100
7.100
∑
100%
78.000
48.000
68.000
22.000
17.500
52.000
91.000
10.000
22.000
58.000
71.000
71.000
4. Tarip Tindakan Rawat Inap Kebidanan (Tidak Termasuk Obat,Bahan Dan Alat).
a. Kelas III
No
JENIS TINDAKAN
1
2
13
14
15
16
Partus Spontan Normal Bidan
Partus Spontan Bidan dengan
Penyulit
Manual Placenta Bidan
Hecting Portio Bidan
Digital Bidan
Laminaria Bidan
Metrolisa Bidan
Pasang Tampon Vagina
Gurah Vagina Bidan
Breast care
Senam nifas
Dooptone (konsul dari
ruangan lain)
Persiapan operasi
Kompresi Bimanual
Vulva hygine
Hecting Perineum
No
JENIS TINDAKAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
Partus Normal Dr. umum
Partus Normal Dr.Spesialis
Partus Patologis Dr. umum
Partus Patologis Dr. Spesialis
Vacum Extraksi Dr. Umum
Vacum Extraksi Dr. Spesialis
Forsep Extraksi Dr. Spesialis
Manual Placenta Dr. Umum
Manual Placenta Dr.Spesialis
Hecting Perinium Dr. Umum
Hecting Perinium Dr.Spesialis
Digital Dr. Umum
Digital Dr. Spesialis
Laminaria Dr.Umum
Laminaria Dr.Spesialis
Metrolisa Dr. Umum
Metrolisa Dr. Spesialis
Biopsi Dr. Umum
Biopsi Dr. Spesialis
Gurah Vagina Dr. Umum
Gurah Vagina Dr. Spesialis
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
b.
JS RS
JS PLY
JS DR
JS BD
∑
40%
140,000
20%
70,000
10%
35,000
30%
105,000
100%
350.000
180,000
90,000
45,000
135,000
450.000
100,000
100,000
40,000
40,000
30,000
20,000
40,000
10,000
10,000
50,000
50,000
20,000
20,000
15,000
10,000
20,000
5,000
5,000
25,000
25,000
10,000
10,000
7,500
5,000
10,000
2,500
2,500
75,000
75,000
30,000
30,000
22,500
15,000
30,000
7,500
7,500
250.000
250.000
100.000
100.000
75.000
50.000
100.000
25.000
25.000
12,000
6,000
3,000
9,000
30.000
20,000
40,000
10,000
80,000
10,000
20,000
5,000
40,000
5,000
10,000
2,500
20,000
15,000
30,000
7,500
60,000
50.000
100.000
25.000
200.000
JS R