BLANKO RALAT SETORAN MPN G1

KOP SURAT

Nomor
Lampiran
Hal

: …………………………………….
…………., ………...20…
: …………………………………….
: Permohonan Perbaikan Transaksi Penerimaan Negara

Yth Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara Metro
di Metro

Bersama ini kami mengajukan Permohonan Perbaikan Transaksi Penerimaan Negara
sebagaimana tersebut pada Daftar Rincian Perbaikan Transaksi Penerimaan Negara.
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan :
1. Fotocopy SSBP/SSPB beserta BPN/NTPN;
2. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM); dan
3. Daftar Rincian Perbaikan Transaksi Penerimaan Negara.
Demikian kami sampaikan untuk mendapat penyelesaian lebih lanjut.

Kuasa Pengguna Anggaran

……………………………………
NIP ………………………………….

KOP SURAT
Halaman 1 dari 4

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
No : ……………………………….
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama
N I P
Jabatan

: ....................................................................................
: ....................................................................................
: Kuasa Pengguna Anggaran pada ............................

....................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Perbaikan atas kesalahan penyetoran Penerimaan Negara dilakukan dalam rangka
pertanggungjawaban Laporan Keuangan Satuan Kerja ………………….
2. Segala hal yang terjadi akibat adanya perbaikan transaksi penerimaan Negara menjadi
tanggung jawab kami sepenuhnya.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

………….., ……………….. 20…
Kuasa Pengguna Anggaran,

..............................................
NIP. ..................................

DAFTAR RINCIAN PERBAIKAN TRANSAKSI PENERIMAAN NEGARA
Perbaikan atas Dokumen :
Dokumen Nomor :

SSBP

Tanggal Dokumen :

SSPB
Tanggal Setor :
Halaman 2 dari 4

………………………………………

………………………………………

Uraian Surat Setoran :

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………….

Satker

SEMULA (kode)
MAP

Jumlah

Rp

………………………

Satker

………………………………………

MENJADI (kode)
MAP

Jumlah

Rp

………………………

Metro,
………………. 20….
Kuasa Pengguna Anggaran,
……………………………………
NIP ………………………………….

Halaman 3 dari 4