Pengumuman Pemenang Penelitian PMDSU Batch II
KTMENTERIAN RISET. TIIKNOLOGI. DAN PENDIDIKAN T]NGGI
DIREK'I'ORAT JENDERAI, P].,NGUATAN RISET DAN PENGEMBANGAN
Ilirektorat [lise1 dan Pengabdian i4asyarakat
I-1.4 Gedung D Jalan Jenderal Sudirman, Scnayan, Jakarla 10270
Telepon: (021) 57916042 Fax: (021) 57946085
Laman: hft p://ristekdikti.go.id
Rl5T€l{D (Tl
Nomor
Lampiran
:
Flal
: PenelitiaD Fendidikan Magister Menuju
2491/83.4/LT12016
5 September 2016
: I (satu) berkas
Doktor
uniuk Sarjann Unggul (PMDSU) Batch II
\ ilr (l)iLlixr
tcrlarnpir )
l)ii,, ir,!rLLLrn (lcrgif lron]lnt b.h$uI)rrLn,rrl lii\.1 dirn l)rngabdian Masyaral(el (DItPM)tcialr
ri..,.r.rii s.leksi proposal llcrrlirien ]'rr(Lr!ir[]| tVagister Mcnulu Doktor Sa{anr linggul
(PNIDStJ) Baich II unlrl( pendanaan tahui 1016. Bersa a ini karni sarnpaikan daliar nama
pcnci rrra pcrltgasall penelitian tersebut scbarairnitni lerlampir.
l i,.ni n d.ngan hal Lcr:icbLrt. DItPI\l Ir.ngLr.it)ka sslamnl
kepada pcrrcriora pclrllgasar)
tcnclLtrxn i'iUDSiI li,Ich II pendanaan rahrr| 1016. Selanjuhrya, karri mohori barlruan
SiLxllr,r unlul- men)rmpaikar inlbrrrrji (li atas kepada nrasing-masing penerim: hibah
Irenelitian PMDSU Batch Il pendanaan tahLrn l0l6yangdimaksud.
Kaini :iampaikan bahwa nekanisme penyalura dana hibah akal dilakukan )nelalui
perjanjiai kcriasama antara DRPM Diilcr) l,cnguaian RisbaDg Kenenristekdikti dengan PT
yang dirrraksud, bersama illi kami kirinrka! dr,ltar isian (terlaDpi0 uniuk diisi dan rrohoi
segera dikirin nelalui emaii ke rlrllpntrrlgrrajle!]t paling larrbat tanggal 7 Seprember
2016. Selanjutn)a, untuk kcpcrluaD penaDdatanganan perianiian keriasama mohon hehadimn
Saudara pada
:
HarilTanggal
: Kalnis /8 Seplernber 2016
Tcmpal
Pukul lli00 WIB sclesai
:Ruang Sidang CeCxng D Lt.,1
Jl. Jenderal Sudirman Pintu Satu Senayan Jakafta
:
llal-hal lair yang terkait dengan mekanismc pcnyaluran dana dan pelaksanaan penelitian
akan
cliirforrnasikan kemudinn melalui ]ama : 1ll!p:rsirnlitabmas-ristekdikti.ei.id
Atas pelhatian dan kcrjasana Sirlrdara. karlri ucapkan terima kasih.
Dircl(tur Riset dan Pengabdian Masyarakat,
Ttd
Ooky Kama Radjasa
NrP l96s
Tcmbusan Yth.:
I. Dirjen Penguatan Risel dan Pengenbangan;
2. Rektor Perguruan Tinggi yang bersaDgkutan;
r0291 99003
l00l
PENCARUH
NVFRIE8SATE PADA PADANG IAMUN
'LEANING
D DAERAI
PENILAIAN I(ESU(5E5AN RElTORA' LAI,IUN
PEBUBAHAN I(L M: OAMPAK PEN N6(AIAN KARBON DIOKSIDA
lERHADAP F]S OLOG OAN PERTUI,/]SLJHAN SEI]AP FAsE HiDI]PLAMUN
ENhi UI A'OTOidES DIOAERAHTROP S
lsoaii, (ir.kter:as, dri B.aliivt.sSdnyrw, Ant Asam UraiTanaman
kSlrnatcra, (Jl an rumbuh.i lyrys,Lm po r.thunwsh wa p
din Ansrorraoh..iin ,lare Ne<
!.1:5, (araktersrs, d.n 3t.k( lra5 tdrfJ-r Anii d abeterTanam:n
Endem
Endem,k5umrreri,
sara'n ljy7yg um
.. ,
I
dJr
(Jr,rnlumbuhin.jrhb
po inrhum
1]\r
r
(!nGr asrhb I nrbx )dan
ehrWr pi
rJGrtr .\ lcnyr.\r cnr r lEr Dl
-' 1rrr, r. l.t
_r: rrir r..1 r;r,1lf ;r:
PidJ 1 .u! 13ru!
.i:
r1:rrstJrLr,rr:ryer5)
rir!!rs nrj
A. !rrensiruhp.tJptrinl(oitn!lHdn,r!rDrtrpada
ranrum
pJtJhTurrs Densrn
lri i3o.. MJfi3x
r.rm.,i llid!.n.hym.
rrenr.. l
Pp rgenbjn;r r B.,.rotJ n!..
t 1r:,brj I rri tp,Ekuine lp.chyrhiru:
iroatrl.r.n[r]PeiSris€cr(!trrurrL BpiatJ eo.irJcol
PenCembansai Boian.li!mpostberbriian pan BenBiurng dai cr ulose
N.nohbrrlaNF)diu..snasurrukp.,rhurEnboptanktrhsnpanas
!nrL
N
ri t.! leniirirrrl:nii
si.n.iokoripost serlekuabnrinCg drr pariBpiSkuanB
dan Sehr E.Eng
6.ndol!itukr, ki5 (emJ!:n M:Lii;r
(A] AN (EsI MBANGAN UN5LN I ,\RA IANqH A( 3AI PERL]BAHAN
PTN'CI]NAAN LAI]AN HUTAN [,1'N]AD (LI.,lPA 5AW IIERHADAP
(L]ALIASTANAH D 5UB DA5 B TANN MERANG N
OPT MAI
5A3 50L,lT BA(I IRI
DAN MAN FAATNYA DA
5E]1TA
LAIT.4
IND GENEOUS SEBAGA B]OHERBISIDA
MENTKAN L!.]U PERTUMEUNAN
6!LMA
[1EN]N6fiTI(AN (UALTASTANAH DAN XOF D PERKESI]NAN
EIIsP'.OqA! IUMBUHAN OBAIRIAi]: POTENS KULT SATANG
hi5te6 (rng SEBAGA SUMBEF SENyAwA METABoLLT
Eheo.arpur
(A],1N
POI ENSI TUM BLI HAN OBAT SL]MAIRA SARAT: ISOLAsIDAN U]l
(TVIfA5 5.NYAY/AAKTIF DARj(L]L
I
BAT
NG oALLJ DALI]
P!\61l rrrA! RUMPUT LAIT S:.lla$um b nd3ri
PErria!rlrA\ lYA DALAM RANSU[, TLRHADAp
(53
DAN pEN6Afi
r
LJH
pFRFORMAAyAM
iertr rrirf dinPembe an K! tBuJhN:saDaBngMerah(Nyto.e.eus
ioi! I i:ilDi ini Ranrum Terh.lapPe fonn.AvamP.t.tur
IoMAr (Ly.opeE.on.r.u entum) DAN
FEN6!.111]I] PEN66!]NAANNYA DALAM RANSUM TERNADAP PERFORMA
ritNGoLAH^N lrrltBAH
99
NUR
INDPAWAT]
P
TO
NI]R NDRAWAT]L PUTO
Pcnlar!h
Pen?;
! riuin
D dan
h Pemtreran
B.!or!
Potim.rf sme GenVtrmin D RcseptorTe.hadap
M.!ium
aha nTrigtycertdes{MCr)T€rhadap
Funcsi
LoBr,ir Ph, Cu, Cd, dan Cr Menggunrkan KulitSaBu (Merroxylon
s:,rrldenean Mcrode Bit.h dan xotom Koirnu sen. pemantaatan timbah
E!.r!rbcrny, SebrEsi campuran Bahar Adonan Semen
r
rln ! 1 n;r PJJr Degmdasi Pr!tsida Org:nofonatSe.ara
F.to sG Mens:.,.rkri (rt.l( c N.odopedrioz
5TUDIPENGAI! ]i N 5 tiN,lfl PADA DEGfiADASIZAT WARNAVAT
Srudi Penganrh
KAN KATALIS C N CODOPEDTiO2
Grsen svithes
nii.r.n ke ogam (A3, N )dan kombinas
!
nya
samb a da. ektrak bunBa
m.n8eunakin.ri{rk di!n s:nbtrlUi.ara
rorc alHbr.!!!ib{lrrrti)d:n:plikasnya
GREENSYNTHiTT'rrLrrtRIL(rLsPNELFER]TlMFe2o4, M=Fe,ao,N,
Zn, ME Mn)NlI^]..!IiI(AN TKsIRAK TANAMAN GAMBIR 1UN..TiA
I5OLAS
lBArl
IIAI,
ASAL
T
N L]
Ii5 AlA M
GI
Pr,.' r ! r ir,rr:NrAs
OLEN SAfiE RI ASA M LAI(TAI
sr.rMArERA BARAT DAN APL rGslNYA
UT MAT
AMMrNrrcl',r.r,n(UAITA5URKA5SROLER
pr) FN! rrif.aL.- , eir',F, r,1.r NANOIE(NOLOGT!rtNLrltl
DA
'L|;Ll]lAti.)nl
1'
'.
.
1r.1'r.r3!riri
:LAr.r uar.!irLrNrArr
1. D1,ir.6nlirll
a
fraT !Tn:!!
PAaA
,rrrrr tinr. ,, i.n! rl jerLrr.risJr.r
,
! !!
lPnErn
Er\IL.eim :Yrni Ber:fir
tintes!!:nvj..J E- - . ir.l.l:5aen P.pprr Yrie r.lane:nduig riition
--:'t
S
nres5
tpnyr,i, n:"- , tJ. L(iik a.rl.sa,\uri! usDe.g.nBasrL.Sim
!(!PLCRAs PEI]GC' '](AN D N PAOADOMsAE(ORTIPIS]ANIAN
[i.etu:, Karakl.,
: t.l B.Nte i n 1
PLNELL-IUIIA:.]
fr,/o:o:
AIi]ANA5II]5 PRIHARYOIO 3AY
Laut
,. .it: DiD:lam
BA(IIR
: iIJ
o Dr.
SLMB ON
INFE(SI PENYA(IT
AM L]PAYAPENAN6ANAN
'riti
ri
MDlrESSL
Lrptr\J Penansanai nfeks
lIN
I]UDLgRANC! LAL]i
113
] i Ceitifiki5 SEry:lvaAktir Ant
aerugin05a Btrkteri5imb]on
oenrnganan lnfe[ri5a !13n (em h {lsK]Di
[,1LrR P.
rrnsembsrsrn[12r' ] EintrinLrntuIKeb!tuhaiA.ctabularL]nerpad,
rEipamanGeietk
,
n1t.kr l:wa
l.nsalr (Tahun I berjudul
:
. nL'^"B,'d
I
*R.^BA',A1.,,,,,",
t_.
I
|
,' jroB4orir.
,
l
.r d nr'naed
,
o",
'.o
122
vd'1-toonc"
'"' o.P'b.
,\'
ffi
'
1","-,.",",-"",.,,i'
I
n
+'
oPo ph"no
t.,..., .""",, "..,,,.,,,,,..
P",'P-
sr
/ 'o d6't\DD*'
,.
@"",
n.'
oP,'
so''do
"',,.,"
Lampiran 3 Surat Not 24911Id3.11L"f 12016
FORM ISIAN DATA UNTUK I'EIUANJIAN KERJASAMA PENUGASAN
PENELITIAN PMDSU BATCH 2 PENDANAAN TAIIIJN 20I6
FORMULIRISIAN
L
Data & Indentitas
:
1. Nama Lengkap
2, NlP,
3. Jabatan
,1.
hstitusi
i
Alamrr Kantor
6.
No.'lelp. Kantor &
HP
7. Alamat Email
8. No. NP!"rP lnstitLrsl
(Lampirkan tbtocop) )
Data Bank Penerima DaDr + (hxrus rckening Institusi bukan rekening pribadi dan
terdaftar di http://spanint.kelllcnkcu.go.id)
1. Nalna Bank
2. Alamal Bank/
No. ielp.
3. Nama yang teroantum paCa
Rekenrng ko.dn b.r(L
l"bLngrI
1.
\u nor ReL e n ing
(h1tp://spanint.kenenkeu.go.id)
(.
(l,ampirkan ibtocopy)
\om^r Rcgi\rer Sup ier(\RS)
..............
2016
lli,t.
(
,'
...................................
Cafxtan:
Setelah mengisi tbrm ini dengan lengkap dan melampirkan dokumen-dokumen yang
dibutuhkan, mohon segera dikirim kembalike alamat i
Knsubdit Penelitian Dit. Litabmas Ditjen Dikti
Gedung Dikti lt.4
Jalan Pintu Satu Senayan Jakarta 10270
Tclp. 021 - 57946100 ext.0410
dikirim ke cmail: pkr.drpmGrgmail.com
.)
DIREK'I'ORAT JENDERAI, P].,NGUATAN RISET DAN PENGEMBANGAN
Ilirektorat [lise1 dan Pengabdian i4asyarakat
I-1.4 Gedung D Jalan Jenderal Sudirman, Scnayan, Jakarla 10270
Telepon: (021) 57916042 Fax: (021) 57946085
Laman: hft p://ristekdikti.go.id
Rl5T€l{D (Tl
Nomor
Lampiran
:
Flal
: PenelitiaD Fendidikan Magister Menuju
2491/83.4/LT12016
5 September 2016
: I (satu) berkas
Doktor
uniuk Sarjann Unggul (PMDSU) Batch II
\ ilr (l)iLlixr
tcrlarnpir )
l)ii,, ir,!rLLLrn (lcrgif lron]lnt b.h$uI)rrLn,rrl lii\.1 dirn l)rngabdian Masyaral(el (DItPM)tcialr
ri..,.r.rii s.leksi proposal llcrrlirien ]'rr(Lr!ir[]| tVagister Mcnulu Doktor Sa{anr linggul
(PNIDStJ) Baich II unlrl( pendanaan tahui 1016. Bersa a ini karni sarnpaikan daliar nama
pcnci rrra pcrltgasall penelitian tersebut scbarairnitni lerlampir.
l i,.ni n d.ngan hal Lcr:icbLrt. DItPI\l Ir.ngLr.it)ka sslamnl
kepada pcrrcriora pclrllgasar)
tcnclLtrxn i'iUDSiI li,Ich II pendanaan rahrr| 1016. Selanjuhrya, karri mohori barlruan
SiLxllr,r unlul- men)rmpaikar inlbrrrrji (li atas kepada nrasing-masing penerim: hibah
Irenelitian PMDSU Batch Il pendanaan tahLrn l0l6yangdimaksud.
Kaini :iampaikan bahwa nekanisme penyalura dana hibah akal dilakukan )nelalui
perjanjiai kcriasama antara DRPM Diilcr) l,cnguaian RisbaDg Kenenristekdikti dengan PT
yang dirrraksud, bersama illi kami kirinrka! dr,ltar isian (terlaDpi0 uniuk diisi dan rrohoi
segera dikirin nelalui emaii ke rlrllpntrrlgrrajle!]t paling larrbat tanggal 7 Seprember
2016. Selanjutn)a, untuk kcpcrluaD penaDdatanganan perianiian keriasama mohon hehadimn
Saudara pada
:
HarilTanggal
: Kalnis /8 Seplernber 2016
Tcmpal
Pukul lli00 WIB sclesai
:Ruang Sidang CeCxng D Lt.,1
Jl. Jenderal Sudirman Pintu Satu Senayan Jakafta
:
llal-hal lair yang terkait dengan mekanismc pcnyaluran dana dan pelaksanaan penelitian
akan
cliirforrnasikan kemudinn melalui ]ama : 1ll!p:rsirnlitabmas-ristekdikti.ei.id
Atas pelhatian dan kcrjasana Sirlrdara. karlri ucapkan terima kasih.
Dircl(tur Riset dan Pengabdian Masyarakat,
Ttd
Ooky Kama Radjasa
NrP l96s
Tcmbusan Yth.:
I. Dirjen Penguatan Risel dan Pengenbangan;
2. Rektor Perguruan Tinggi yang bersaDgkutan;
r0291 99003
l00l
PENCARUH
NVFRIE8SATE PADA PADANG IAMUN
'LEANING
D DAERAI
PENILAIAN I(ESU(5E5AN RElTORA' LAI,IUN
PEBUBAHAN I(L M: OAMPAK PEN N6(AIAN KARBON DIOKSIDA
lERHADAP F]S OLOG OAN PERTUI,/]SLJHAN SEI]AP FAsE HiDI]PLAMUN
ENhi UI A'OTOidES DIOAERAHTROP S
lsoaii, (ir.kter:as, dri B.aliivt.sSdnyrw, Ant Asam UraiTanaman
kSlrnatcra, (Jl an rumbuh.i lyrys,Lm po r.thunwsh wa p
din Ansrorraoh..iin ,lare Ne<
!.1:5, (araktersrs, d.n 3t.k( lra5 tdrfJ-r Anii d abeterTanam:n
Endem
Endem,k5umrreri,
sara'n ljy7yg um
.. ,
I
dJr
(Jr,rnlumbuhin.jrhb
po inrhum
1]\r
r
(!nGr asrhb I nrbx )dan
ehrWr pi
rJGrtr .\ lcnyr.\r cnr r lEr Dl
-' 1rrr, r. l.t
_r: rrir r..1 r;r,1lf ;r:
PidJ 1 .u! 13ru!
.i:
r1:rrstJrLr,rr:ryer5)
rir!!rs nrj
A. !rrensiruhp.tJptrinl(oitn!lHdn,r!rDrtrpada
ranrum
pJtJhTurrs Densrn
lri i3o.. MJfi3x
r.rm.,i llid!.n.hym.
rrenr.. l
Pp rgenbjn;r r B.,.rotJ n!..
t 1r:,brj I rri tp,Ekuine lp.chyrhiru:
iroatrl.r.n[r]PeiSris€cr(!trrurrL BpiatJ eo.irJcol
PenCembansai Boian.li!mpostberbriian pan BenBiurng dai cr ulose
N.nohbrrlaNF)diu..snasurrukp.,rhurEnboptanktrhsnpanas
!nrL
N
ri t.! leniirirrrl:nii
si.n.iokoripost serlekuabnrinCg drr pariBpiSkuanB
dan Sehr E.Eng
6.ndol!itukr, ki5 (emJ!:n M:Lii;r
(A] AN (EsI MBANGAN UN5LN I ,\RA IANqH A( 3AI PERL]BAHAN
PTN'CI]NAAN LAI]AN HUTAN [,1'N]AD (LI.,lPA 5AW IIERHADAP
(L]ALIASTANAH D 5UB DA5 B TANN MERANG N
OPT MAI
5A3 50L,lT BA(I IRI
DAN MAN FAATNYA DA
5E]1TA
LAIT.4
IND GENEOUS SEBAGA B]OHERBISIDA
MENTKAN L!.]U PERTUMEUNAN
6!LMA
[1EN]N6fiTI(AN (UALTASTANAH DAN XOF D PERKESI]NAN
EIIsP'.OqA! IUMBUHAN OBAIRIAi]: POTENS KULT SATANG
hi5te6 (rng SEBAGA SUMBEF SENyAwA METABoLLT
Eheo.arpur
(A],1N
POI ENSI TUM BLI HAN OBAT SL]MAIRA SARAT: ISOLAsIDAN U]l
(TVIfA5 5.NYAY/AAKTIF DARj(L]L
I
BAT
NG oALLJ DALI]
P!\61l rrrA! RUMPUT LAIT S:.lla$um b nd3ri
PErria!rlrA\ lYA DALAM RANSU[, TLRHADAp
(53
DAN pEN6Afi
r
LJH
pFRFORMAAyAM
iertr rrirf dinPembe an K! tBuJhN:saDaBngMerah(Nyto.e.eus
ioi! I i:ilDi ini Ranrum Terh.lapPe fonn.AvamP.t.tur
IoMAr (Ly.opeE.on.r.u entum) DAN
FEN6!.111]I] PEN66!]NAANNYA DALAM RANSUM TERNADAP PERFORMA
ritNGoLAH^N lrrltBAH
99
NUR
INDPAWAT]
P
TO
NI]R NDRAWAT]L PUTO
Pcnlar!h
Pen?;
! riuin
D dan
h Pemtreran
B.!or!
Potim.rf sme GenVtrmin D RcseptorTe.hadap
M.!ium
aha nTrigtycertdes{MCr)T€rhadap
Funcsi
LoBr,ir Ph, Cu, Cd, dan Cr Menggunrkan KulitSaBu (Merroxylon
s:,rrldenean Mcrode Bit.h dan xotom Koirnu sen. pemantaatan timbah
E!.r!rbcrny, SebrEsi campuran Bahar Adonan Semen
r
rln ! 1 n;r PJJr Degmdasi Pr!tsida Org:nofonatSe.ara
F.to sG Mens:.,.rkri (rt.l( c N.odopedrioz
5TUDIPENGAI! ]i N 5 tiN,lfl PADA DEGfiADASIZAT WARNAVAT
Srudi Penganrh
KAN KATALIS C N CODOPEDTiO2
Grsen svithes
nii.r.n ke ogam (A3, N )dan kombinas
!
nya
samb a da. ektrak bunBa
m.n8eunakin.ri{rk di!n s:nbtrlUi.ara
rorc alHbr.!!!ib{lrrrti)d:n:plikasnya
GREENSYNTHiTT'rrLrrtRIL(rLsPNELFER]TlMFe2o4, M=Fe,ao,N,
Zn, ME Mn)NlI^]..!IiI(AN TKsIRAK TANAMAN GAMBIR 1UN..TiA
I5OLAS
lBArl
IIAI,
ASAL
T
N L]
Ii5 AlA M
GI
Pr,.' r ! r ir,rr:NrAs
OLEN SAfiE RI ASA M LAI(TAI
sr.rMArERA BARAT DAN APL rGslNYA
UT MAT
AMMrNrrcl',r.r,n(UAITA5URKA5SROLER
pr) FN! rrif.aL.- , eir',F, r,1.r NANOIE(NOLOGT!rtNLrltl
DA
'L|;Ll]lAti.)nl
1'
'.
.
1r.1'r.r3!riri
:LAr.r uar.!irLrNrArr
1. D1,ir.6nlirll
a
fraT !Tn:!!
PAaA
,rrrrr tinr. ,, i.n! rl jerLrr.risJr.r
,
! !!
lPnErn
Er\IL.eim :Yrni Ber:fir
tintes!!:nvj..J E- - . ir.l.l:5aen P.pprr Yrie r.lane:nduig riition
--:'t
S
nres5
tpnyr,i, n:"- , tJ. L(iik a.rl.sa,\uri! usDe.g.nBasrL.Sim
!(!PLCRAs PEI]GC' '](AN D N PAOADOMsAE(ORTIPIS]ANIAN
[i.etu:, Karakl.,
: t.l B.Nte i n 1
PLNELL-IUIIA:.]
fr,/o:o:
AIi]ANA5II]5 PRIHARYOIO 3AY
Laut
,. .it: DiD:lam
BA(IIR
: iIJ
o Dr.
SLMB ON
INFE(SI PENYA(IT
AM L]PAYAPENAN6ANAN
'riti
ri
MDlrESSL
Lrptr\J Penansanai nfeks
lIN
I]UDLgRANC! LAL]i
113
] i Ceitifiki5 SEry:lvaAktir Ant
aerugin05a Btrkteri5imb]on
oenrnganan lnfe[ri5a !13n (em h {lsK]Di
[,1LrR P.
rrnsembsrsrn[12r' ] EintrinLrntuIKeb!tuhaiA.ctabularL]nerpad,
rEipamanGeietk
,
n1t.kr l:wa
l.nsalr (Tahun I berjudul
:
. nL'^"B,'d
I
*R.^BA',A1.,,,,,",
t_.
I
|
,' jroB4orir.
,
l
.r d nr'naed
,
o",
'.o
122
vd'1-toonc"
'"' o.P'b.
,\'
ffi
'
1","-,.",",-"",.,,i'
I
n
+'
oPo ph"no
t.,..., .""",, "..,,,.,,,,,..
P",'P-
sr
/ 'o d6't\DD*'
,.
@"",
n.'
oP,'
so''do
"',,.,"
Lampiran 3 Surat Not 24911Id3.11L"f 12016
FORM ISIAN DATA UNTUK I'EIUANJIAN KERJASAMA PENUGASAN
PENELITIAN PMDSU BATCH 2 PENDANAAN TAIIIJN 20I6
FORMULIRISIAN
L
Data & Indentitas
:
1. Nama Lengkap
2, NlP,
3. Jabatan
,1.
hstitusi
i
Alamrr Kantor
6.
No.'lelp. Kantor &
HP
7. Alamat Email
8. No. NP!"rP lnstitLrsl
(Lampirkan tbtocop) )
Data Bank Penerima DaDr + (hxrus rckening Institusi bukan rekening pribadi dan
terdaftar di http://spanint.kelllcnkcu.go.id)
1. Nalna Bank
2. Alamal Bank/
No. ielp.
3. Nama yang teroantum paCa
Rekenrng ko.dn b.r(L
l"bLngrI
1.
\u nor ReL e n ing
(h1tp://spanint.kenenkeu.go.id)
(.
(l,ampirkan ibtocopy)
\om^r Rcgi\rer Sup ier(\RS)
..............
2016
lli,t.
(
,'
...................................
Cafxtan:
Setelah mengisi tbrm ini dengan lengkap dan melampirkan dokumen-dokumen yang
dibutuhkan, mohon segera dikirim kembalike alamat i
Knsubdit Penelitian Dit. Litabmas Ditjen Dikti
Gedung Dikti lt.4
Jalan Pintu Satu Senayan Jakarta 10270
Tclp. 021 - 57946100 ext.0410
dikirim ke cmail: pkr.drpmGrgmail.com
.)