lampiran edaran upkp 2017

Lampiran I Surat Edaran Pendaftaran Peserta UPKP
Nomor: 800/3645
Tanggal: 3 Agustus 2017

BIODATA PESERTA UJIAN PENYESUAIAN KENAIKAN PANGKAT
PEGAWAI NEGERI SIPIL PADA PEMERINTAH KAB. KULON PROGO
TAHUN ANGGARAN 2017

1.

Nomor Ujian *)

: ………………

2.

Nama Lengkap

: ………………………………………………

3.

NIP

: ………………………………………………

4.

Pangkat/Gol. Ruang

: ………………………………………………

5.

Tempat/tgl lahir

: ………………………………………………

6.

Pangkat terakhir

: ………………………………………………

7.

Jabatan

: ………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………

8.

OPD/Instansi

: ………………………………………………

9.

Pendidikan Terakhir (Sesuai SK)

: ……………………………………………

10. Pendidikan yang akan disesuaikan
Tingkat Pendidikan

: ………………………………………………

Tahun Lulus

: ………………………………………………

Nama Lembaga Pendidikan

: ………………………………………………

Tempat Pendidikan

: ………………………………………………

Demikian biodata ini kami buat dengan sesungguhnya dan benar untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

……………., ………………..2017
Hormat kami,

Pasfoto
berwarna
3x4

………………………………
NIP.

*) Diisi oleh Panitia

.

Lampiran II Surat Edaran Pendaftaran Peserta UPKP
Nomor: 800/3645
Tanggal: 3 Agustus 2017

Format SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN IJAZAH

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini

:

Nama

:

NIP.

:

Pangkat, golongan ruang

:

Tempat, tanggal lahir

:

Jabatan

:

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya telah memperoleh Ijazah pendidikan ………
(tingkat dan jurusan Pendidikan) ...…… tanggal ……… (tanggal lulus) ……… pada …………
(Lembaga Pendidikan) …………. di …… (lokasi) …… sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Apabila di kemudian hari ternyata ijazah yang saya peroleh tersebut di atas sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku dinyatakan tidak sah atau palsu, maka saya
bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.
Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui,

Wates, ……………………

Kepala Instansi,

Yang membuat pernyataan,

……(NAMA)……
NIP. ………….

……(NAMA)……
NIP. …………

Lampiran III Surat Edaran Pendaftaran Peserta UPKP
Nomor: 800/3645
Tanggal: 3 Agustus 2017

Format SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN PENEMPATAN

KOP OPD/INSTANSI
SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

:

NIP.

:

Pangkat, golongan ruang

:

Jabatan

:

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya, selaku Kepala Instansi, tidak keberatan /
memberikan persetujuan bagi Pegawai Negeri Sipil:
Nama

:

NIP

:

Pangkat, golongan ruang

:

Jabatan

:

Pendidikan terakhir

:

1. Untuk mengikuti Ujian Penyesuaian Kenaikan Pangkat Tahun 2017

2. Untuk ditempatkan/diangkat dalam jabatan sesuai dengan pendidikan yang diperoleh,
apabila yang bersangkutan dinyatakan lulus Ujian Penyesuaian Kenaikan Pangkat.
Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wates, ……………………
Yang membuat pernyataan,
Kepala .............................................

……(NAMA)……
NIP. …………

Lampiran IV Surat Edaran Pendaftaran Peserta UPKP
Nomor: 800/3645

Tanggal: 3 Agustus 2017

Format SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN

KOP OPD/INSTANSI
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

:

NIP

:

Pangkat; Golru :
Jabatan

: Kepala OPD/Instansi

Menerangkan bahwa Pegawai Negeri Sipil :
Nama

:

NIP

:

Pangkat; Golru :
Jabatan

:

yang bersangkutan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun terakhir tidak pernah dijatuhi
ataupun tidak sedang menjalani hukuman disiplin.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sadar tanpa paksaan pihak lain, selanjutnya untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wates, .............................. 2017
Kepala OPD/Instansi

……(NAMA)……
NIP. …………