PERGUB NO 221 TAHUN 2015

I

SALINAN I

GUBERNUR PROVINSI DAERAH KHUSUS
IBUKOTA JAKARTA

PERATURAN GUBERNUR PROVINSI DAERAH KHUSUS
IBUKOTA JAKARTA
NOMOR 221 TAHUN 2015
TENTANG
TARIF LAYANAN RUMAH SAKIT UMUM KELAS 0
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
GUBERNUR
Menimbang

PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA,

: a. bahwa dalam rangka peningkatan mutu pelayanan kesehatan
kepada masyarakat, Rumah Sakit Umum Kelas 0 telah
ditetapkan sebagai unit kerja yang menerapkan Pola Pengelolaan

Keuangan Badan Layanan Umum Daerah secara bertahap;
b. bahwa sesuai ketentuan Pasal 57 dan Pasal 58 Peraturan
Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang Pedoman
Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah,
unit kerja yang telah menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan
Badan Layanan Umum Daerah dapat memungut biaya sesuai
tarif layanan yang besarannya ditetapkan dengan Peraturan
Kepala Daerah;
c. bahwa
berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Peraturan
Gubernur tentang Tarif Layanan Rumah Sakit Umum Kelas 0;

Mengingat

1. Undang-Undang Nomor
Negara;

17 Tahun 2003 tentang Keuangan

2. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan
Negara;
3. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan
Pengelolaan dan Tanggung Jawab Keuangan Negara;
4. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2007 tentang Pemerintahan
Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta sebagai Ibukota Negara
Kesatuan Republik Indonesia;
5. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
6. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan
Peraturan Perundang-undangan;

2

7. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah sebagaimana telah beberapa kali diu bah terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015;
8. Undang-Undang Nomor 30 Tahun 2014 tentang Administrasi
Pemerintahan;
9. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang
Penge10laan Keuangan Badan Layanan Umum sebagaimana telah

diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012;
10. Peraturan Pemerintah Nomor
Pengelolaan Keuangan Daerah;

58

Tahun

2005

tentang

11. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006
tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana
telah beberapa kali diu bah terakhir dengan Peraturan Menteri
Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011;
12. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007
tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan
Layanan Umum Daerah;
13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 69 Tahun 2013 tentang

Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Pada Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan
Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan;
14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang
Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional;
15. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 Tahun 2014 tentang
Pedoman I;'elaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional;
16. Peraturan Daerah Nomor 4 Tahun 2009 tentang Sistem
Kesehatan Daerah;
17. Peraturan Daerah Nomor 12 Tahun 2014 tentang Organisasi
Perangkat Daerah;
18. Peraturan Gubernur Nomor 73 Tahun 2007 tentang Tata Cara
Perhitungan Pemberian Subsidi Atas Jasa Pelayanan Umum
Masyarakat pada Satuan Kerja Perangkat Daerah/Unit Kerja
Satuan Kerja Perangkat Daerah yang Menerapkan PPK-BLUD;
19. Peraturan Gubernur Nomor 19 Tahun 2012 tentang
Pembayaran Biaya Pelayanan Kesehatan Peserta Jaminan
Pemeliharaan Kesehatan;
20. Peraturan Gubernur Nomor 165 Tahun 2012 tentang Pola
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah;

21. Peraturan 'Gubernur Nomor 142 Tahun 2013 tentang Sistem
dan Prosedur Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah
diubah dengan Peraturan Gubernur Nomor 161 Tahun 2014;

3

22. Peraturan Gubernur Nomor 162 Tahun 2013 tentang Pedoman
Penatausahaan Keuangan Daerah;
23. Peraturan Gubernur Nomor 123 Tahun 2014
Kepesertaan dan Jaminan Layanan Kesehatan;

tentang

24. Peraturan Gubernur Nomor 128 Tahun 2014 tentang
Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum
Kelas D;
25. Peraturan Gubernur Nomor 173 Tahun 2015 tentang Masa
Transisi Pusat Kesehatan Masyarakat Menjadi Rumah Sakit
Umum Kelas D;
MEMUTUSKAN :

Menetapkan: PERATURAN GUBERNUR TENTANG TARlF LAYANAN RUMAH
SAKIT UMUM KELAS D.
Pasal 1
(1) Dengan Peraturan Gubernur ipi ditetapkan tarif layanan Rumah
Sakit Umum Kelas D.
(2) Tarif layanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), merupakan
imbalan atas jasa layanan yang diberikan oleh Rumah Sakit
Umum Kelas D.
Pasal2
Jasa layanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 terdiri dari :
a.

Pemeriksaan;

b. Tindakan Rawat Jalan Pagi;
c. Tindakan Unit Gawat Darurat;
d. Kamar Rawat Inap;
e. Tindakan Rawat Inap Kelas 3;
f.

Tindakan Laboratorium Patologi Klinik;

g. Tindakan Laboratorium Patologi Anatomi;
h. Tindakan Radiologi;
I.

Tindakan Elektromedik;

J.

Tindakan Kamar Bersalin;

k. Tindakan Kamar Operasi Kelas 3;

1.

Tindakan Persalinan Kelas 3;

m. Tindakan Gigi dan Mulut;
n. Tindakan Rehab Medik; dan

o. Kamar Jenazah.

4

Pasal3
Besaran tarif atas jasa layanan sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 2, tercantum dalam Lampiran Peraturan Gubernur ini.
Pasal4
Peraturan Gubernur ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan
Peraturan Gubernur ini dengan penempatannya dalam Berita
Daerah Provinsi Daerah Khusus Ibukota Ja.karta.

Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 1 Oktober 2015
GUBERNUR PROVINSI DAERAH KHUSUS
IBUKOTA JAKARTA,
ttd.
BASUKI T. PURNAMA
Diundangkan di Jakarta

pada tanggal 12 Oktober 2015
SEKRETARIS DAERAH PROVINSI DAERAH KHUSUS
IBUKOTA JAKARTA,

ttd.
SAEFULLAH
BERITA DAERAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
2015 NOMOR 55022
TAHUN

Lampiran

Peraturan Gubernur Provinsi Daerah Khusus
Ibukota Jakarta
Nomor
Tanggal

221 TAHUN 2015
1 Oktober 2015

TARIF LAYANAN RUMAH SAKIT UMUM KELAS D

A

B

I
2

Nama Pelayanan
Pemeriksaan Spesialis Poliklinik Pagi
Pemeriksaan Spesialis Poliklinik Sore
Pemeriksaan Poliklinik Umum

3
4
Pemeriksaan IGD
TINDAKAN RAWAT JALAN PAGI

KELOMPOK 1

1
2
3
4
5
6
7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Loop Mata
Patching
Slit lamp
Pasang spalk kecil
Suntik TT
Suntik cycIofejKB 1 bin
Suntik depoproveraj KB 3 bIn
KELOMPOK 2
Aff Contact Lens
Edukasi Kelompok per orang
Senam Hamil
Konsultasi Internal
Konsultasi Kosmetik
MEMORY jMMSE
MMT
Pemeriksaan POSTURE
ROM
Auditory Retraining
Ingatan Bahasa
Klinik Memory
Sensor-Motory Retraining
Train The Brain
Visual Retraining
Baby Gym
Cabut Jahitan 1-10 Jahitan
Chiropraksi
Daya Tahan
Ear Toilet
Eye Toilet Kecil
Ganti Balutan 10 Jahitan
KELOMPOK 4

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41

Inhalasi Terapi
Terapi Kelja (01')
Terapi Wieara (ST)
Aff kateter oleh dokter spesialis
Baby Massage
Benda Asing Hidung Tanpa Anastesi
Benda Asing Telinga Tanpa Anastesi
Cerumen Prop Tanpa Anastesi
Energizing (Full Body Massage)
Eye Toilet Besar
Fitting bandage lens (1 eye)
Ganti verban
Heaeting
Kaustik Telinga
Mantoux Test (PPD 0,1)
Manual Terapi (Lokal Area)
Pasang spalk besar
Pedagogic
Perawatan luka
Pungsi Abses
Refraksi Dewasa
Relaksasi (Refleksologi tangan-kaki, leher-pundak)
Toilet Hidung
Wound Dressing
Benda Asing Tenggorokan
Dilatasi fimosis
Epilasi
Extraksi Gram/Corp. Alienum Palp
Ganti Ba1utan > 10 em
Heeting Palpebra
Injeksi Intra Artikulair
Normal Dressing
Refraksi Anak
Sensory-Integrasi
Snozelen
Wound Toilet sedang
Aff Heeting Kulit
AffTampon Nasal
Nektrotomi
Pemasangan IUD tanpa narkose

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

Tarif
20.000,00
20.000,00
20.000,00
20.000,00
25.000,00
25.000,00
25.000,00
30.000,00
30.000,00
30.000,00
30.000,00
30.000,00
30.000,00
30.000,00
30.000,00
30.000,00
30,000,00
30.000,00
30.000,00
30.000,00
30.000,00
30,000,00
30.000,00
30.000,00
30.000,00
30.000,00
30.000,00
30.000,00
30.000,00
30.000,00
30.000,00
30.000,00
30.000,00
30.000,00
30,000,00
30.000,00
30,000,00
30.000,00
30.000,00
30.000,00
30.000,00
30.000,00
30.000,00
30.000,00
30.000,00
30.000,00
30.000,00
30.000,00

3

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
21
22
23
24
25
26
27
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19

Nama Pelayanan
KELOMPOK 5
Imobilisasi dengan Elastic Verban
Ch10retyl Spray Sedang
Facial
Pemeriksaan + Konsultasi PMS
Spoeling
Spoeling mata
Aspirasi cairan
Debridement
Epistaxis Cevere
Extraksi Gram/Corp, Alienum Kornea
Imobilisasi dengan elastis verban 6 inch
Paket B (snoze1en/ sensory-integrasi, stimulasi-terapi)
Paresentase/ Miringotomi
Pengambilan Cairan Lambung
Wound Toilet besar
Podofilin/TCA (S)

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

40.000,00
40.000,00
40.000,00
40.000,00
40.000,00
40.000,00
40.000,00
40.000,00
40.000,00
40.000,00
40,000,00

Ekstrasi Komedo (S)
Buka Gips Sesisi
Chloretyl Spray Besar
Dekanulisasi
Drainage abses
Ekstirpasi Lithiasis
Insisi
,
Kateterisasi

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

40.000,00
40.000,00
40.000,00
40.000,00
40.000,00
40.000,00
40.000,00
40.000,00

Pemasangan alat persarium
Pungsi Abses pada wajah
KELOMPOK 6
Aspirasi perichondritis curicula
Infus Vit C per kunjungan

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

40,000,00
40.000,00
50.000,00
50.000,00
50,000,00
50.000,00
50.000,00
50.000,00
50.000,00

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

50.000,00
50.000,00
50.000,00
50.000,00
50.000,00
50.000,00
50.000,00
50,000,00
50.000,00
50.000,00
50.000,00

Rp
Rp

50.000,00

Bouginasi
Delsoralen Liquid
Ekstrasi Komedo (B)
Elektrokauter (S)
KIL
Melepas IUD tanpa narkose
Pasang Tampon Hidung
Podofilin/TCA (B)
Biopsi
Biopsi Nasopharynx
Biopsi Telinga Tanpa Anastesi
Biopsi Tumor Hidung ,
Buka Gips Sirkular
Buka Gips Tabung
Douglas Pungsi
WT-Comblltio S 30%
Elektrokauter (B)
KELOMPOK 7

1

Pap Smear

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

Rp
Rp

Tarif
40.000,00
40.000,00
40.000,00
40.000,00
40.000,00
40.000,00

50.000,00
60.000,00
60.000,00

4

Nama Pelayanan
KELOMPOK 8
1
2
3
4

Reposisi
TIB
Angkat Wire
Kateterisasi batu

5
6

Pemasangan susuk implan 1/3 KB dengan anastesi lokal
WT-Combutio > 30%

1
2
3
4

KELOMPOK 9
Biopsi Jarum Halus/FNAI3
Insisi Abses Peritonsil
Roster Plasty
Cystostomy
Kateterisasi dengan penyulit

5
1
2
3
1
2
3
4
5
6
7

8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
1
2
1
2
3
4
5
6
7
8

,

KELOMPOK 10
Eksisi Luar Muka/Eksisi Biopsi
Ekstirpasi Polip Nasi
Ekstirpas; Kiste Atroma
KELOMPOK 11
Eksisi
Hydrotubasi
Insisi Bartolini
Insisi Hordiolum/ Chalazion/ Abses
Melepas susuk Dengan Anastesi Lokal
Pemasangan susuk implan 5/6 KB dengan anastesi lokal
Biopsi prostat
Pleurodesis
Nekrotomi
Pasang Gips Sesisi
Pasang Gips Sirkular
Pasang Gips Tabung
Pungsi Asites
Pungsi Pleura
Reduksi Tertutup
Eksisi Muka
Eksisi/BE Tumor Jinak
Ekstirpasi kedl
KELOMPOK 12
Myatoplasty
Arthrocentesis
KELOMPOK 13
Ekstirpasi Granuloma
Ekstirpasi Pterygium
Eksplorasi
Vasectomy
Biopsi/ Eksisi Ganglion, Bursitis, Baker's CysEkstirpasi besar
Kauter condyloma
Sirkumsisi

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

Tarif
80.000,00
80.000,00
80.000,00
80.000,00
80.000,00
80.000,00
80.000,00
100.000,00
100.000,00
100.000,00
100.000,00
100.000,00
100.000,00
125.000,00
125.000,00
125.000,00
125.000,00
150.000,00
150.000,00
150.000,00
150.000,00
150.000,00
150.000,00
150.000,00
150.000,00
150.000,00
150.000,00
150.000,00
150.000,00
150.000,00
150.000,00
150.000,00
150.000,00
150.000,00
150.000,00
150.000,00
200.000,00
200.000,00
200.000,00
250.000,00
250.000,00
250.000,00
250.000,00
250.000,00
250.000,00
250.000,00
250.000,00
250.000,00

5

B

Nama Pelayanan
9 I PMS Condyloma Accuminata
10
Tapping Pericardial
TINDAKAN UNIT GAWAT DARURAT
KELOMPOK 1
1
02 < 2jam
2
Pasang Infus
3
Hitung denyutjantungjanin (DJJ)
KELOMPOK 2
Klisma
1
Pasang spalk kecil
2
Irigasi mata
3
4
Pasang spalk sedang
Visum
5
Syringe Pump
6
,
7
Infus Pump
8
Insisi cross
9
10
11
12

Inhalasi
Pasang spalk besar
Hecting 1-5
Observasi s 2 jam

1

KELOMPOK 3
Cabut Jahitan 1-10 Jahitan
Reposisi sendi rahang
Corpus Alineum bedah
Pasang Kateter
Lepas Kateter
KELOMPOK 4
Hecting> 5
Wound Toilet Sedang
Cabut Jahitan >10 Jahitan
02> 2jam
KELOMPOK 5
Observasi > 2 jam
Wound Toilet Besar
Intubasi
Kumbah lambung
KELOMPOK6
Puncti vesica urinaria
Fiksasi lOW
Resusitasi
Reposisi dan pasang gips
Ekstirpasi kuku
WT-Combutio < 30%
Suction
EKG
KELOMPOK 7
WT-Combutio > 30%

1

Pasang CVC

1
2
3
4
5
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
5

6
7
8

KELOMPOK 8

Rn
Rp

Tarif
250.000 00
250.000,00

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

10.000,00
10,000,00
10,000,00
10.000,00
20,000,00

Rp

20.000,00
20.000,00
20.000,00
20,000,00
20.000,00
20.000,00
20,000,00

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

20.000,00
20.000,00
20.000,00
20.000,00
20.000,00
25,000,00
25.000,00
25.000,00
25.000,00
25.000,00
25.000,00
30.000,00
30.000,00
30,000,00
30.000,00
30.000,00
45.000,00
45,000,00
45.000,00
45.000,00
45.000,00
50.000,00
50.000,00
50.000,00
50.000,00
50,000,00
50.000,00
50,000,00
50.000,00
50.000,00
80.000,00
80.000,00
100.000,00
100.000,00

6

Nama Pelayanan
Punksi pleura
3
Chest Tube
4
Vena secti
5
Pemasangan Contraventil
KAMAR RAWAT INAP
1
KAMAR KELAS III per hari
3
TARIF KAMAR PERAWATAN KHUSUS (ISOLASI) per hari
2
TARIF KAMAR BAYI/Perawatan Bayi Sehat per hari
4
TARIF KAMAR PERINA/Perawatan Bayi Sakit per hari
5
TARIF KAMAR INTERMEDIATE / HCU per hari
6
TARIF KAMAR NICU per hari
2

C

D

5
TARIF KAMAR ICU/ICCU
6
TARIF KAMAR VIP
TINDAKAN RAWAT INAP KELAS 3
KELOMPOK 1
1
2
3
4
5
6
7
8
9

10
11
12
13
14
15
1
1
2
3
4
1
2
1
2
3
4
5
6
7
8

Induksi folly catheter
Konsultasi Dokter
Visite dokter
Pasang bougie
Breast pump elektrik
Cabut Jahitan 1-10 Jahitan
Infus Pump
Inhalasi
Kasur Dekubitus
KonsuItasi Gizi
Syringe Pump
Micro curetage
Traksi kulit
Irigasi mulut
Minimal Care
KELOMPOK 2
Cabut Jahitan >10 Jahitan
KELOMPOK 3
Biaya tindakan dasar
Buka gips sesisi
lnsisi
Pasang kateter oleh dokter spesialis
KELOMPOK 4
Intensive Care
Blue Light per hari
KELOMPOK 5
Biopsi dalam
Biopsi jarum halus
Biopsi sum sum tulang
Biopsi supervisial
Buka gips sirkular
Buka gips tabung
DC-Ekstirpasi (+ PAl
Pasang kateter dengan penyulit oleh dokter spesialis

Rp
Rp
Rp
Rp

Tarif
100,000,00
100,000,00
100,000,00
100,000,00

50,000,00
150,000,00
150,000,00
150,000,00
150,000,00
Rp 150,000,00
Rp 1.000,000,00
Rp 400,000,00
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

20,000,00
20.000,00
20,000,00
20,000,00
20,000,00
20,000,00
20,000,00
20,000,00
20,000,00
20,000,00
20,000,00
20,000,00

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

20,000,00
20,000,00
20,000,00
20,000,00
25,000,00
25,000,00
30,000,00
30,000,00
30,000,00
30,000,00
30,000,00
45,000,00
45,000,00
45,000,00
60,000,00
60,000,00
60,000,00
60,000,00
60,000,00

Rp
Rp

60,000,00
60,000,00

Rp
Rp

60,000,00
60,000,00

7

Nama Pelayanan
KELOMPOK 6
1
2
3
4
5
6
7
8
9

TIB
Lumbal pungsi
Pleurodesis
Ekstirpasi kecil
Pasang gips sesisi
Pasang gips sirkular
Pasang gips tabung
Pungsi abses hati
Resusitasi

,

KELOMPOK 7
1
2
3
4

Arthrocen tresis
Ekstirpasi besar
Pungsi asites

Rp
Rp

Pungsi pleura
KELOMPOK 8

E

Vena secti
WSD
TINDAKAN LABORATORIUM
j(ELOMPOK 1
1
2
3
4
5

Sedimen
Sediaan Jamur ( KOH )
Eosinofil
Faeces Rutin
Filaria

6
7

13
14
15
16
17
18

Hitung Jenis
LED
Malaria
Masa Pembekuan
Masa Pembekuan
Masa Pertlarahan
Masa Perdarahan
Retikulosit
Hemoglobin
Leukosit
Trombosit
Hematokrit
LED

1
2
3
4
5
6
7
8

Glukosa 2 Jam PP
Glukosa Darah Puasa'
Glukosa Sewaktu
Glukosa Surestep
Gol Darah + Rhesus
Darah Samar
Keton Darah
Darah Lengkap

8
9
10
11
12

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

Metode Duke
Metode Lee & White
Metode Duke
Metode IVY

KELOMPOK 2

Rp
Rp
Rp
Rp

Tarif
80.000,00
80.000,00
80.000,00
80.000,00
80.000,00
80.000,00
80.000,00
80.000,00
80.000,00
80.000,00
100.000,00
100.000,00
100.000,00
100.000,00
100.000,00
200.000,00
200.000,00
200.000,00

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

15.000,00
15.000,00
15.000,00

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

15.000,00
15.000,00
15.000,00
15.000,00
15.000,00
15.000,00
15.000,00
15.000,00
15.000,00
15.000,00
15.000,00
15.000,00
15.000,00
25.000,00
25.000,00
25.000,00
25.000,00
25.000,00
25.000,00
25.000,00
25.000,00

Rp

25.000,00

15.000,00
15.000,00
15.000,00

8

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21

Nama Pelayanan
KELOMPOK 3
Sediaan BTA 3 X sputum
Sediaan BTA-MH
Protein Kuantitatif (24 Jam)
VDRL
Albumin
Asam Urat
Asam Urat urine 24 jam
B HCG Urin Rapid (25 IU)
Faktor Rematoid
Globulin
Kolesterol Total·
Kreatinin
Kreatinin Urine 24 jam
Protein Total
Sediaan Go
Sediaan Gram
SGOT/ASAT 37' C
SGPT/ ALT 37' C
Trigliserida·
Ureum
Ureum Urine 24 jam

,

KELOMPOK 4
1
2
3
4

ASTO
Auto serum

5
6
7
8

Faeces Lengkap
LDH
Magnesium
Bilirubin Total/ Dir/Ind
j