LPSE Kabupaten Merangin Penetapan Pemenang

POKJA
UNIT LAYANAN PENGADAAN BARANG/JASA KABUPATEN MERANGIN
LINGKUP DINAS KESEHATAN KABUPATEN MERANGIN
BERITA ACARA EVALUASI PENAWARAN
NO: 10/POKJA I/ALKES/DINKES/2014

Pada hari ini Selasa tanggal sebelas bulan November tahun dua ribu empat belas, kami Pokja Unit Layanan Pengadaan
Barang/Jasa Kabupaten Merangin Lingkup Dinas Kesehatan Kab Merangin :
1
2
3
4
5

Iskandar, A. MKl
Yanti Gusna, S.Pd
Budi Santoso .SP
Alex Sandar.SH
Andri Sucipto, S.St

telah melakukan Evaluasi Administrasi, Teknis dan Biaya untuk :

Nama Peket
HPS/OE
Sumber Dana

:
:
:

: Pengadaan Alat Kesehatan Puskesmas baru
Rp 307,902,250
APBD­ P Kabupaten Merangin Tahun 2014

Dengan rincian sebagai berikut :
1.

HASIL EVALUASI ADMINISTRASI
HASIL EVALUASI
No.
Nama Perusahaan
ADMINISTRASI

1
2
3

2.

PT. BERLIAN SURYA INDO
PT. DWI MITRA PUTRA PRATAMA
PT. PARIQ VASKY BERSAUDARA

KETERANGAN

LULUS
LULUS
LULUS

HASIL EVALUASI TEKNIS
HASIL EVALUASI

No.

Nama Perusahaan

Identitas
barang
Jadwal waktu
(jumlah,
jenis, pelaksanaan
Spesifikasi
tipe,
foto
dan
pekerjaan
Teknis barang
merk) yang
(pengiriman
yang
ditawarkan
sampai
ditawarkan

tercantum
penyerahan
dengan
dengan
barang
mencantumka lengkap dan
termasuk
n Merk
jelas dilampiri
pelatihan)
Katalog/Brosu
r asli.

KET
Surat

Surat Dukungan Pernyataan
Metode
dari
bahwa

pelaksanaan
pabrikan/produse barang yang
pekerjaan sesuai n / Distributor / diserahkan
dilampiri
dengan jadwal
Keagenan
waktu
bermaterai 6000 Surat Uji /
Test
Report
pelaksanaan
ditandatangani
dan
pekerjaan
direktur/pimpina
Jamiman
n dan distempel

Mutu ( CCO ).

Surat Dukungan yang diberikan
oleh Distributor harus
melampirkan Surat Penunjukan
sebagai Distributor / Keagenan
dengan melampirkan :
­ Foto Copy SIUP pemberi
dukungan;
­ Foto Copy Akta Pendirian
Perusahaan pemberi dukungan.

1

PT. BERLIAN SURYA INDO

ADA

ADA

ADA

ADA

ADA

ADA

ADA

lulus

2
3

PT. DWI MITRA PUTRA PRATAMA

ADA
ADA

ADA
ADA

ADA
ADA

ADA
ADA

ADA
ADA

ADA
ADA

ADA
ADA

lulus

3.

PT. PARIQ VASKY BERSAUDARA

lulus

HASIL EVALUASI BIAYA

No.

Nama Perusahaan

1
2
3

PT. DWI MITRA PUTRA PRATAMA

PT. BERLIAN SURYA INDO
PT. PARIQ VASKY BERSAUDARA

USULAN BIAYA

BIAYA TERKOREKSI

Rp 305,654,800
Rp 285,049,660
Rp 304,416,500

Rp 305,654,800
Rp 285,049,660
Rp 304,416,500

KET

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya, ditandatangani bersama dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
POKJA
UNIT LAYANAN PENGADAAN BARANG/JASA KABUPATEN MERANGIN
LINGKUP BPKAD KABUPATEN MERANGIN
1 Iskandar, A. MKl
1_____________________

Ketua

2 Yanti Gusna, S.Pd

2_____________________

Sekretaris

3 Budi Santoso .SP

3_____________________

Anggota
4 Alex Sandar.SH
Anggota
5 Andri Sucipto, S.St
Anggota

4_____________________

5_____________________

���������������������������������������������������������������������������
���������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������