INSTRUMEN MI MTS MA SEHAT 2015

KEMENTERIAN AGAMA
1. KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN
PONOROGO

a. Jl. Ir. H. Juanda No 27 PonorogoTelp.(0352) 461330 Fax. 481053
Kotak Pos 121 PONOROGO 63418

INSTRUMEN PENILAIAN
LOMBA LINGKUNGAN RA/BA/TA/MI/MTs/MA BERSIH DAN SEHAT
DI LINGKUNGAN KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN PONOROGO

Tahun Pelajaran 2015/2016
NILAI
N0

1

KOMPONEN YANG DI NILAI
Ruang Kepala Madrasah
a. Bersih tidak ada kotoran
b. Cahaya/penerangan datang dari arah kanan/kiri

c. Penataan ruangan rapi
JUMLAH SKOR

2

Ruang Guru
a. Bersih tidak ada kotoran
b. Cahaya/penerangan datang dari arah kanan /kiri
c. Penataan ruangan rapi
d. Ada slogan tentang kebersihan dan kesehatan
JUMLAH SKOR

3

Ruang TU
a. Bersih tidak ada kotoran
b. Cahaya/penerangan datang dari arah kanan/kiri
c. Penataan ruangan rapi
d. Ada slogan tentang kebersihan dan kesehatan
JUMLAH SKOR

4

Ruang Kelas
a. Bersih tidak ada kotoran
b. Cahaya/penerangan datang dari arah kanan/kiri
c. Penataan ruangan rapi
d. Ada slogan tentang kebersihan dan kesehatan
e. Tingkat kepadatan kelas
JUMLAH SKOR

5

Ruang UKS
a. Bersih tidak ada kotoran
b. Cahaya/penerangan datang dari arah kanan/kiri
c. Penataan ruangan rapi
d. Ada peralatan UKS
e. Ada struktur organisasi dan Kegiatan UKS
f. Ada poster poster UKS

6

Musholla/Masjid
a. Bersih tidak ada kotoran
b. Cahaya/penerangan datang dari arah kanan kiri
c. Ada peralatan ibadah bersih dan suci
d. Penataanya rapi dan terjaga kesucianya
e. Ada program kegiatan & pelibatan anak dan guru

JUMLAH SKOR

JUMLAH SKOR

0

1

2

3

KET

KEMENTERIAN AGAMA
2. KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN
PONOROGO

a. Jl. Ir. H. Juanda No 27 PonorogoTelp.(0352) 461330 Fax. 481053
Kotak Pos 121 PONOROGO 63418

N0

7

KOMPONEN YANG DI NILAI
Kamar Mandi dan Jamban
a. Kebutuhan air mencukupi
b. Lantai tidak tergenang air
c. Ada cahaya masuk

d. Jumlahnya ideal
e. Tidak berbau dan bersih
f. Ada alat pembersih
g. Ada slogan tentang kebersihan
JUMLAH SKOR

8

Pengolahan/Pembuangan sampah dan air limbah
a. Tersedia tempat sampah disetiap ruangan
b. Ada tempat pengolahan/ pembuangan sampah
c. Ada saluran air hujan dan air limbah
d. Ada bak penampungan air bersih
e. Tidak ada jentik nyamuk

9

Halaman dan Lingkungan Madrasah
a. Tidak ada genangan air dan berdebu
b. Ada lapangan olah raga dan bermain

c. Ada pagar keliling dan permanen
d. Pagar tidak membahayakan
e. Pintu pagar berfungsi dengan baik
f. Tingkat kebisingan
g. Tidak ada zat kimia

JUMLAH SKOR

JUMLAH SKOR

10

Kebun dan tanaman di Madrasah
a. Ada tanaman perindang dan penghijauan
b. Jenis tanaman yang produktif
c. Tidak ada tanaman yang berbahaya
d. Ada TOGA dan digunakan sebagai alat peraga
pembelajaran
e. Ada tanaman hias
f. Keterlibatan anak/guru dalam pemeliharaan

JUMLAH SKOR

11

Tenaga Pendidik dan Kependidikan serta Murid
a. Murid ada piket tentang kebersihan lingkungan
kelas dan lingkungan Madrasah
b. Guru dan murid serta karyawan ada kegiatan
kerja bakti untuk kebersihan linkungan
Madrasah
c. Guru,karyawan dan murid berpenampilan
menarik, bersih dan suci
d. Menerapkan kawasan bebas rokok dan narkoba
JUMLAH SKOR

0

NILAI
1
2

KET
3

KEMENTERIAN AGAMA
3. KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN
PONOROGO

a. Jl. Ir. H. Juanda No 27 PonorogoTelp.(0352) 461330 Fax. 481053
Kotak Pos 121 PONOROGO 63418

KOMPONEN YANG DI NILAI

NO

12

0

NILAI

1
2

3

Kantin Madrasah
a. Bersih tidak ada kotoran
b. Cahaya/penerangan datang dari arah kanan kiri
c. Makanan yang dijual higinis di lengkapo
kandungan nilai gizinya
d. Tempat makanan bersih dan sehat
e. Penjaga kantin
f. Tempat cuci tangan
g. Alat Pengering
h. Sanitasi dan sirkulasi udara baik
JUMLAH SKOR

13

Masyarakat Lingkungan Madrasah

a. Lingkungan bersih, asri dan rindang
b. Pakaian dalam keadaan bersih
c. Keluarga mampu dan mengerti untuk
melaksanakan hidup sehat
d. Makan dan minum keadaan sehat
JUMLAH SKOR

14

Madrasah memenuhi kriteria sehat
a. Melaksanakan pendidikan kesehatan di Madrasah
b. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan di
Madrasah
c. Menciptakan lingkungan kehidupan Madrasah
sehat
JUMLAH SKOR

JUMLAH SKOR YANG DIPEROLEH
Ponorogo, ........./...................../2015
Assesor 1

...................................

Assesor 2

.......................................

CATATAN : Skor maksimal : 213

Assesor 3

………………….

KET