kep 098 pb 2011 format pemberitahuan penggantian pejabat kuasa bun kepada bi
INDONESIA
REPUBLIK
KEMENTERIAN
KEUANGAN
DAHARAAN
DIREKTORAT
JENDERALPERBEN
DAHARAAN
DIREKTUR JENDERALPERBEN
KEPUTUSAN
gB tPBt2011
NOMORKEPTENTANG
PEJABATKUASA
PENGGANTIAN
PENETAPANFORMATSURATPEMBERITAHUAN
DALAMRANGKA
BENDAHARA
UMUMNEGARAKEPADABANKINDONESIA
TERKAIT
SURATMENYURAT
DAN PENANDATANGANAN
PENDEBETAN
UMUMNEGARADI BANKINDONESIA
MILIKBENDAHARA
AAN REKENING
PENGELOI
PERBENDAHARAAN,
DIREKTUR
JENDERAL
Menimbang
:
Umum
RekeningMilikBendahara
a. bahwadalamrangkapengelolaan
Negara sebagaimanadiatur dalam Pasal 4 Peraturan Menteri
tentangTata Cara Pembukaan
KeuanganNomor 2181PMK.0512007
UmumNegara,Menteri
RekeningMilikBendahara
dan Pengelolaan
Keuangan selaku Bendahara Umum Negara melimpahkan
dan menutupRekening
untukmembuka,mengelola,
kewenangannya
Milik Bendahara Umum Negara kepada Direktur Jenderal
selakuKuasaBendaharaUmum NegaraPusatdan
Perbendaharaan
Negara selaku Kuasa
Kepala Kantor PelayananPerbendaharaan
UmumNegaradi daerah;
Bendahara
pengelolaanRekeningMilik
b. bahwa agar terciptatertib administrasi
BendaharaUmum Negara di Bank Indonesia,dengan adanya
pergantian pejabat Kuasa Bendahara Umum Negara, perlu
penggantianpejabat
menetapkanformatbaku surat pemberitahuan
kepadaBankIndonesia;
dimaksud
c. bahwa berdasarkanpertimbangansebagaimanadimaksuddalam
KeputusanDirekturJenderal
hurufa, dan hurufb, perlumenetapkan
tentang PenetapanFormat Surat Pemberitahuan
Perbendaharaan
PejabatKuasaBendaharaUmumNegarakepadaBank
Penggantian
Surat
dan Penandatanganan
lndonesiadalam rangkaPendebetan
MenyuratTerkait PengelolaanRekeninglvlilikBendaharaUmum
Negaradi BankIndonesia;
Mengingat
:
tentang Tata
PeraturanMenteriKeuanganNomor 218/PMK.0512007
RekeningMilik BendaharaUmum
dan Pengelolaan
Cara Pembukaan
Negara.
MEMUTUSKAN:
Menetapkan
:
TENTANG
JENDERALPERBENDAHARAAN
KEPUTUSAN
DIREKTUR
PENGGANTIAN
PENETAPAN FORMATSURAT PEMBERITAHUAN
PEJABAT KUASA BENDAHARAUMUM NEGARA KEPADA BANK
DAN
PENDEBETAN
RANGKA
INDONESIA
DALAM
SURATMENYURATTERKAITPENGELOIAAN
PENANDATANGANAN
REKENING MILIK BENDAHARA UMUM NEGARA DI BANK
INDONESIA.
t
PERTAMA
KEDUA
penggantianpejabatKuasa
Menetapkanformat surat pemberitahuan
Bank
Indonesiadalam rangka
kepada
BendaharaUmum Negara
pendebetandan penandatanganan
surat menyuratterkaitpengelolaan
Rekening Milik Bendahara Umum NeEara di Bank Indonesia
tercantumdalam LampiranKeputusanDirekturJenderal
sebagaimana
ini.
Perbendaharaan
ini mulai berlakupada
KeputusanDirekturJenderalPerbendaharaan
denganketentuanapabiladikemudianhari terdapat
tanggalditetapkan,
mestinya.
sebagaimana
akandiadakanperbaikan
kekeliruan
ini disampaikan
SalinanKeputusanDirekturJenderalPerbendaharaan
kepada:
BankIndonesia
1. Gubernur
2. MenteriKeuangan
JenderalPerbendaharaan
Direktorat
3. Sekretaris
JenderalPerbendaharaan
Direktorat
4. ParaDirekturdi lingkungan
DirektoratJenderal
lingkungan
di
Wilayah
5. Para Kepala Kantor
Perbendaharaan
Negaramitrakerja
Perbendaharaan
6. Para KepalaKantorPetayanan
KantorBanklndonesia
di Jakarta
Ditetapkan
padatanggal 4 Juli
2011
JENDERAL,
DIREKTUR
'/''t,/-"'-"
---
-"\.
A
*- 4l-r.tU
1
I
AGUSSUPRIJANTO
N f P1 9 5 3 0 8411 9 7 5 0 71 0 0 1
-2-
LAMPIRAN
KEPUTUSANDIREKTUITJENDERAL PERBENDAHARAAN
NOMOR KEP96 tPBt2011TENTANG PENETAPAN
FORMAT SURAT PEMBERITAHUAN PENGGANTIAN
PEJABAT KUASA BENDAHARAUMUM NEGARA KEPADA
BANK INDONESIADALAM RANGKA PENDEBETANDAN
PENANDATANGANAN SURAT MENYURAT TERKAIT
PENGELOLAANREKENING MILIK BENDAHAM UMUM
NEGARADI BANKINDONESIA
FORMATSURATPEMBERITAHUAN
UMUMNEGARAKEPADA
PEJABATKUASABENDAHARA
PENGGANTIAN
DANPENANDATANGANAN
DALAMRANGIGPENDEBETAN
BANKINDONESIA
MILIK
TER}GITPENGELOLMNREKENING
SURATMENYURAT
UMUMNEGARADI BANKINDONESIA
BENDAHARA
Nomor
Sifat
Lampiran
Hal
Yth.........(5)
................(6)
.....(7)
denganPihakEkstern,
GiroantaraBankIndonesia
DatamrangkahubunganRekening
ini:
bahwanamadibawah
denganini kamiberitahukan
Nama
Jabatan
:........(8)
:........(9)
untukdan atas nama,dan
dengandemikianberwenang
Keputusan........(10)
berdasarkan
sah mewakiliBendaharaUmumNegaraselakuPemegangGirodengannomorrekeningdan
tercantumdalamLampiranI suratini, untukmelakukanhal-hal
namarekeningsebagaimana
sebagaiberikut:
dana;
saranapenarikan
1. Menandatangani
dan/ataudokumenyang terkait dengan hubungan
menyurat
surat
2. Menandatangani
dan
giro
Indonesia;
Bank
rekening dengan
yang
dalamrangkahubunganrekeninggiro dengan
diperlukan
lain
hal-hal
3. Melakukan
Banklndonesia.
Sehubunganhal tersebut di atas, dengan ini kami mengajukanpermohonan
tersebutdi atas. Untuk keperluan
pembuatanspLsimentanda tangan bagi ........(11)
dan fotokopiKartuTandaPenduduk(KTP)
terlampirfotokopiKeputusan........(12)
cJimaksud
a t a sn a m a. . . . . . . .3( )1.
surat ini, maka kewenangandan spesimentanda tanganatas
Sejak diterbitkannya
nomorrekeningdan nama
yang lamayang membebani
nama.......(t4)selaku........(15)
tidak
tercantumdalamLampiranll suratini, dicabutdan dinyatakan
rekeningsebagaimana
berlaku.
kamiucapkanterimakasih.
dan kerjasamanya,
Demikianatasperhatian
NtP...
-3-
ill /
PEJABATKUASA
PENGGANTIAN
SURATPEMBERITAHUAN
PENGISIAN
PETUNJUK
DALAMRANGKA
UMUMNEGAM KEPADABANKINDONESIA
BENDAHARA
TERKAIT
SURATMENYURAT
DANPENANDATANGANAN
PENDEBETAN
UMUMNEGARADI BANKINDONESIA
MILIKBENDAHARA
REKENING
PENGELOLAAN
Nomor
Uraianlsian
(1)
denganketentuan:
JenderalPerbendaharaan,
DiisidengankopsuratDirektorat
- Surat pemberitahuan
oleh KuasaBendaharaUmum Negara
yang diterbitkan
JenderalPerbendaharaan
PusatdiisikopsuratKantorPusatDirektorat
UmumNegaradi
- Suratpemberitahuan
olehKuasaBendahara
yangditerbitkan
Negara
Perbendaharaan
Pelayanan
Kantor
surat
kop
diisi
daerah
(2)
dengan
Diisi dengan nomor surat DirektoratJenderal Perbendaharaan,
ketentuan:
- Surat pemberitahuan
oleh KuasaBendaharaUmum Negara
yang diterbitkan
pusatdiisinomorsuraiKantorPusatDirektorat
JenderalPerbendaharaan
- Suratpemberitahuan
olehKuasaBendaharaUmumNegaradi
yangditerbitkan
Negara
Perbendaharaan
daerahdiisinomorsuratKantorPelayanan
(3)
penerbitan
surat
Diisidengantempat,tanggal-bulan-tahun
(4)
denganketentuan:
suratpemberitahuan,
Diisidenganhal penerbitan
- Surat pemberitahuan
oleh KuasaBendaharaUmum Negara
yang diterbitkan
pusat diisi: pemberitahuanKewenanganPimpinan DirektoratJenderal
Keuangan
Kementerian
Perbendaharaan
- Suratpemberitahuan
olehKuasaBendaharaUmumNegaradi
yangditerbitkan
Kepala KPPN.. . . . ..
(5)
denganketentuan:
DiisidengannamajelasjabatanpejabatBankIndonesia,
- Surat pemberitahuan
oleh KuasaBendaharaUmum Negara
yang diterbitkan
pusat dan Kuasa BendaharaUmum Negaradi Wilayah Jakartaditujukan
kepadaDirektur
- Suratpemberitahuan
olehKuasaBendaharaUmumNegaradi
yangditerbitkan
BankIndonesia
kepadaPemimpin
daerahselainJakartaditujukan
(6)
denganketentuan:
DiisidenganalamatBankIndonesia,
- Surat pemberitahuan
oleh KuasaBendaharaUmum Negara
yang diterbitkan
pusat dan Kuasa BendaharaUmum Negaradi Wilayah Jakartaditujukan
Banklndonesia
Akuntingdan SistemPembayaran
kepadaDirektorat
- Suratpemberitahuan
olehKuasaBendaharaUmumNegaradi
yangditerbitkan
namakotaKantorBankIndonesia
(7)
"'-*"rt*
BankIndonesia
,"mat lengkapKantorPusatBankIndonesia/Kantor
-4-
il
Nomor
Uraianlsian
(8)
Diisi dengan nama jelas pejabatKuasa BendaharaUmum Negara,dengan
ketentuan:
- Surat pemberitahuan
yang diterbitkan
oleh KuasaBendaharaUmum Negara
jelas
DirekturJenderalPerbendaharaan
Pusatdiisinama
- Suratpemberitahuan
yangditerbitkan
olehKuasaBendaharaUmumNegaradi
Negara
Perbendaharaan
daerahdiisinamajelasKepalaKantorPelayanan
(e)
Diisi dengannama jabatanpejabatKuasa BendaharaUmum Negara,dengan
ketentuan:
- Surat pemberitahuan
yang diterbitkan
oleh KuasaBendaharaUmum Negara
Perbendaharaan
Jenderal
PusatdiisiDirektur
UmumNegaradi
- Suratpemberitahuan
yangditerbitkan
olehKuasaBendahara
.....(diikuti
Negara.
Perbendaharaan
Pelayanan
daerahdiisiKepalaKintoi
namaKPPN)
(10)
Diisi dengan nomor dan tanggalsurat keputusanpejabatKuasa Bendahara
UmumNegara,denganketentuan:
- Surat pemberitahuan
oleh KuasaBendaharaUmum Negara
yang diterbitkan
DirekturJenderal
pusatdiisinomordan ianggalsuratkeputusan
pengangkatan
Perbendaharaan
UmumNegaradi
- Suratpemberitahuan
olehKuasaBendahara
yangditerbitkan
KepalaKantor
daerahdiisi nomordan tanggalsuratkeputusanpengangkatan
Negara
PelayananPerbendaharaan
( 11 )
UmumNegara,denganketentuan:
DiisidengannamajabatanKuasaBendahara
- Surat pemberitahuan
oleh KuasaBendaharaUmum Negara
yang diterbitkan
Perbendaharaan
Jenderal
Direktur
diisi
Pusat
UmumNegaradi
- Suratpemberitahuan
olehKuasaBendahara
yangditerbitkan
KPPN)
nama
......(diikuti
daerahdiisiKepalaKPPN
(12)
Diisi dengan nomor dan tanggalsurat keputusanpejabatKuasa Bendahara
UmumNegara,denganketentuan:
- Surat pemberitahuan
oleh KuasaBendaharaUmum Negara
yang diterbitkan
DirekturJenderal
pusatdiisinomordanianggalsuratkeputusanpengangkatan
Perbendaharaan
UmumNegaradi
- Suratpemberitahuan
olehKuasaBendahara
yangditerbitkan
KepalaKantor
pengangkatan
keputusan
surat
dan
tanggal
nomor
diisi
daerah
Negara
PelayananPerbendaharaan
(13)
Diisi dengan nama jelas pejabatKuasa BendaharaUmum Negara,dengan
ketentuan:
- Surat pemberitahuan
yang diterbitkan
oleh KuasaBendaharaUmum Negara
jelas
Perbendaharaan
Jenderal
Direktur
Pusatdiisinama
UmumNegaradi
- Suratpemberitahuan
olehKuasaBendahara
yangditerbitkan
Negara
Perbendaharaan
daerahdiisinamajelasKepalaKantorPelayanan
v
-5-
fr
Nomor
Uraianlsian
(14)
Diisidengannamajelas pejabatKuasaBendaharaUmumNegaralama,dengan
ketentuan:
- Surat pemberitahuan
yang diterbitkan
oleh KuasaBendaharaUmum Negara
sebelumdigantikan
PusatdiisinamajelasDirekturJenderalPerbendaharaan
- Suratpemberitahuan
yangditerbitkan
otehKuasaBendaharaUmumNegaradi
Negara
jelas
KepalaKantorPelayananPerbendaharaan
daerahdiisi nama
sebelumdigantikan
(15)
UmumNegara,denganketentuan:
DiisidengannamajabatanKuasaBendahara
- Surat pemberitahuan
yang diterbitkan
oleh KuasaBendaharaUmum Negara
PusatdiisiDirektuiJenderalPerbendaharaan
- Suratpemberitahuan
yangditerbitkan
olehKuasaBendaharaUmumNegaradi
namaKPPN)
......(diikuti
daerahdiisiKepalaKPPN
(16)
UmumNegara,denganketentuan:
DiisidengannamajabatanKuasaBendahara
- Surat pemberitahuan
oleh KuasaBendaharaUmum Negara
yang diterbitkan
Jenderal
PusatdiisiDirektur
- Suratpemberitahuan
otehKuasaBendaharaUmumNegaradi
yangditerbitkan
daerahdiisiKepalaKantor
(17)
UmumNegaradandibubuhi
DiisidengantandatanganpejabatKuasaBendahara
capdinas,denganketentuan:
- Surat pemberitahuan
oleh KuasaBendaharaUmum Negara
yang diterbitkan
pusat diisi tanda tangin dan dibubuhi cap dinas Direktur Jenderal
Perbendaharaan
- Suratpemberitahuan
yangditerbitkan
olehKuasaBendaharaUmumNegaradi
cap dinasKepalaKPPN
dibubuhi
dan
tangan
tanda
daerahdiisi
f
-6-
SURATPEMBERITAHUAN
FORMATLAMPIRAN
UMUMNEGARAKEPADA
BENDAHARA
KUASA
PEJABAT
PENGGANTIAN
DANPENANDATANGANAN
PENDEBETAN
RANGKA
DALAM
BANKINDONESIA
MILIK
REKENING
PENGELOLAAN
TERKAIT
SURATMENYURAT
INDONESIA
BANK
DI
NEGARA
BENDAHARA
UMUM
LAMPIMN I
SURATDIREKTURJENDEML PERBENDAHARAAN/KEPALA
NEGARA-)
KANTORPELAYANANPERBENDAHARAAN
NOMOR :
TANGGAL:
UMUMNEGARA
MILIKBENDAHARA
DAFTARREKENING
(PEJABATBARU)
No
Nama Rekening
MataUang
.(3)
.(2)
..(1)
Nomor Rekening
..(4)
dst
..(6)
NIP..
*) coretyangtidakperlu
I.AMPIRANII
SUMT DIREKTURJENDEML PERBENDAHARAAN/KEPALA
NEGARA-)
KANTORPELAYANANPERBENDAHARAAN
NOMOR :
TANGGAL:
UMUMNEGARA
MILIKBENDAHARA
DAFTARREKENING
(PEJABATLAMA)
No
Nama Rekening
. ( 1)
MataUang
.(3)
..(2)
NomorRekening
.(4)
dst
NtP...
*) coret yang tidak perlu
'Y
- 7-
I
U
SURATPEMBERITAHUAN
FORMATLAMPIRAN
PENGISIAN
PETUNJUK
BENDAHARA
UMUMNEGARAKEPADA
PEJABATKUASA
PENGGANTIAN
DANPENANDATANGANAN
DALAMRANGKAPENDEBETAN
BANKINDONESIA
MILIK
REKENING
AAN
PENGELOI
TERKAIT
SURATMENYURAT
DI
BANK
INDONESIA
NEGARA
BENDAHARA
UMUM
Uraianlsian
Nomor
(1)
Diisidengannomorurut
(2)
Diisi dengan nama rekeningsesuai rekeningkoran/dataBank Indonesia
(3)
untukmatauangRupiahditulisIDR
Diisidenganjenismatauang.Misalnya:
(4)
Banklndonesia
Diisidengannomorrekeningsesuairekeningkoran/data
(5)
UmumNegara,denganketentuan:
DiisidengannamajabatanKuasaBendahara
- Suratpemberitahuan
yang diterbitkan
oleh KuasaBendaharaUmumNegara
PusatdiisiDirekturJenderal
- Suratpemberitahuan
UmumNegaradi
yangditerbitkan
olehKuasaBendahara
Kantor
daerahdiisiKepala
(6)
UmumNegaradandibubuhi
DiisidengantandatanganpejabatKuasaBendahara
ketentuan:
dengan
dinas,
cap
- Surat pemberitahuan
yang diterbitkan
oleh KuasaBendaharaUmum Negara
Pusat diisi tanda tangan dan dibubuhi cap dinas Direktur Jenderal
Perbendaharaan
- Suratpemberitahuan
yangditerbitkan
olehKuasaBendaharaUmumNegaradi
capdinasKepalaKPPN
daerahdiisitandatangandandibubuhi
JENDERAL
DIREKTUR
:- ,-7""/Q
AGUSSUPRIJANTO
*n " NIP 1953081
41975A71 001
-8-
REPUBLIK
KEMENTERIAN
KEUANGAN
DAHARAAN
DIREKTORAT
JENDERALPERBEN
DAHARAAN
DIREKTUR JENDERALPERBEN
KEPUTUSAN
gB tPBt2011
NOMORKEPTENTANG
PEJABATKUASA
PENGGANTIAN
PENETAPANFORMATSURATPEMBERITAHUAN
DALAMRANGKA
BENDAHARA
UMUMNEGARAKEPADABANKINDONESIA
TERKAIT
SURATMENYURAT
DAN PENANDATANGANAN
PENDEBETAN
UMUMNEGARADI BANKINDONESIA
MILIKBENDAHARA
AAN REKENING
PENGELOI
PERBENDAHARAAN,
DIREKTUR
JENDERAL
Menimbang
:
Umum
RekeningMilikBendahara
a. bahwadalamrangkapengelolaan
Negara sebagaimanadiatur dalam Pasal 4 Peraturan Menteri
tentangTata Cara Pembukaan
KeuanganNomor 2181PMK.0512007
UmumNegara,Menteri
RekeningMilikBendahara
dan Pengelolaan
Keuangan selaku Bendahara Umum Negara melimpahkan
dan menutupRekening
untukmembuka,mengelola,
kewenangannya
Milik Bendahara Umum Negara kepada Direktur Jenderal
selakuKuasaBendaharaUmum NegaraPusatdan
Perbendaharaan
Negara selaku Kuasa
Kepala Kantor PelayananPerbendaharaan
UmumNegaradi daerah;
Bendahara
pengelolaanRekeningMilik
b. bahwa agar terciptatertib administrasi
BendaharaUmum Negara di Bank Indonesia,dengan adanya
pergantian pejabat Kuasa Bendahara Umum Negara, perlu
penggantianpejabat
menetapkanformatbaku surat pemberitahuan
kepadaBankIndonesia;
dimaksud
c. bahwa berdasarkanpertimbangansebagaimanadimaksuddalam
KeputusanDirekturJenderal
hurufa, dan hurufb, perlumenetapkan
tentang PenetapanFormat Surat Pemberitahuan
Perbendaharaan
PejabatKuasaBendaharaUmumNegarakepadaBank
Penggantian
Surat
dan Penandatanganan
lndonesiadalam rangkaPendebetan
MenyuratTerkait PengelolaanRekeninglvlilikBendaharaUmum
Negaradi BankIndonesia;
Mengingat
:
tentang Tata
PeraturanMenteriKeuanganNomor 218/PMK.0512007
RekeningMilik BendaharaUmum
dan Pengelolaan
Cara Pembukaan
Negara.
MEMUTUSKAN:
Menetapkan
:
TENTANG
JENDERALPERBENDAHARAAN
KEPUTUSAN
DIREKTUR
PENGGANTIAN
PENETAPAN FORMATSURAT PEMBERITAHUAN
PEJABAT KUASA BENDAHARAUMUM NEGARA KEPADA BANK
DAN
PENDEBETAN
RANGKA
INDONESIA
DALAM
SURATMENYURATTERKAITPENGELOIAAN
PENANDATANGANAN
REKENING MILIK BENDAHARA UMUM NEGARA DI BANK
INDONESIA.
t
PERTAMA
KEDUA
penggantianpejabatKuasa
Menetapkanformat surat pemberitahuan
Bank
Indonesiadalam rangka
kepada
BendaharaUmum Negara
pendebetandan penandatanganan
surat menyuratterkaitpengelolaan
Rekening Milik Bendahara Umum NeEara di Bank Indonesia
tercantumdalam LampiranKeputusanDirekturJenderal
sebagaimana
ini.
Perbendaharaan
ini mulai berlakupada
KeputusanDirekturJenderalPerbendaharaan
denganketentuanapabiladikemudianhari terdapat
tanggalditetapkan,
mestinya.
sebagaimana
akandiadakanperbaikan
kekeliruan
ini disampaikan
SalinanKeputusanDirekturJenderalPerbendaharaan
kepada:
BankIndonesia
1. Gubernur
2. MenteriKeuangan
JenderalPerbendaharaan
Direktorat
3. Sekretaris
JenderalPerbendaharaan
Direktorat
4. ParaDirekturdi lingkungan
DirektoratJenderal
lingkungan
di
Wilayah
5. Para Kepala Kantor
Perbendaharaan
Negaramitrakerja
Perbendaharaan
6. Para KepalaKantorPetayanan
KantorBanklndonesia
di Jakarta
Ditetapkan
padatanggal 4 Juli
2011
JENDERAL,
DIREKTUR
'/''t,/-"'-"
---
-"\.
A
*- 4l-r.tU
1
I
AGUSSUPRIJANTO
N f P1 9 5 3 0 8411 9 7 5 0 71 0 0 1
-2-
LAMPIRAN
KEPUTUSANDIREKTUITJENDERAL PERBENDAHARAAN
NOMOR KEP96 tPBt2011TENTANG PENETAPAN
FORMAT SURAT PEMBERITAHUAN PENGGANTIAN
PEJABAT KUASA BENDAHARAUMUM NEGARA KEPADA
BANK INDONESIADALAM RANGKA PENDEBETANDAN
PENANDATANGANAN SURAT MENYURAT TERKAIT
PENGELOLAANREKENING MILIK BENDAHAM UMUM
NEGARADI BANKINDONESIA
FORMATSURATPEMBERITAHUAN
UMUMNEGARAKEPADA
PEJABATKUASABENDAHARA
PENGGANTIAN
DANPENANDATANGANAN
DALAMRANGIGPENDEBETAN
BANKINDONESIA
MILIK
TER}GITPENGELOLMNREKENING
SURATMENYURAT
UMUMNEGARADI BANKINDONESIA
BENDAHARA
Nomor
Sifat
Lampiran
Hal
Yth.........(5)
................(6)
.....(7)
denganPihakEkstern,
GiroantaraBankIndonesia
DatamrangkahubunganRekening
ini:
bahwanamadibawah
denganini kamiberitahukan
Nama
Jabatan
:........(8)
:........(9)
untukdan atas nama,dan
dengandemikianberwenang
Keputusan........(10)
berdasarkan
sah mewakiliBendaharaUmumNegaraselakuPemegangGirodengannomorrekeningdan
tercantumdalamLampiranI suratini, untukmelakukanhal-hal
namarekeningsebagaimana
sebagaiberikut:
dana;
saranapenarikan
1. Menandatangani
dan/ataudokumenyang terkait dengan hubungan
menyurat
surat
2. Menandatangani
dan
giro
Indonesia;
Bank
rekening dengan
yang
dalamrangkahubunganrekeninggiro dengan
diperlukan
lain
hal-hal
3. Melakukan
Banklndonesia.
Sehubunganhal tersebut di atas, dengan ini kami mengajukanpermohonan
tersebutdi atas. Untuk keperluan
pembuatanspLsimentanda tangan bagi ........(11)
dan fotokopiKartuTandaPenduduk(KTP)
terlampirfotokopiKeputusan........(12)
cJimaksud
a t a sn a m a. . . . . . . .3( )1.
surat ini, maka kewenangandan spesimentanda tanganatas
Sejak diterbitkannya
nomorrekeningdan nama
yang lamayang membebani
nama.......(t4)selaku........(15)
tidak
tercantumdalamLampiranll suratini, dicabutdan dinyatakan
rekeningsebagaimana
berlaku.
kamiucapkanterimakasih.
dan kerjasamanya,
Demikianatasperhatian
NtP...
-3-
ill /
PEJABATKUASA
PENGGANTIAN
SURATPEMBERITAHUAN
PENGISIAN
PETUNJUK
DALAMRANGKA
UMUMNEGAM KEPADABANKINDONESIA
BENDAHARA
TERKAIT
SURATMENYURAT
DANPENANDATANGANAN
PENDEBETAN
UMUMNEGARADI BANKINDONESIA
MILIKBENDAHARA
REKENING
PENGELOLAAN
Nomor
Uraianlsian
(1)
denganketentuan:
JenderalPerbendaharaan,
DiisidengankopsuratDirektorat
- Surat pemberitahuan
oleh KuasaBendaharaUmum Negara
yang diterbitkan
JenderalPerbendaharaan
PusatdiisikopsuratKantorPusatDirektorat
UmumNegaradi
- Suratpemberitahuan
olehKuasaBendahara
yangditerbitkan
Negara
Perbendaharaan
Pelayanan
Kantor
surat
kop
diisi
daerah
(2)
dengan
Diisi dengan nomor surat DirektoratJenderal Perbendaharaan,
ketentuan:
- Surat pemberitahuan
oleh KuasaBendaharaUmum Negara
yang diterbitkan
pusatdiisinomorsuraiKantorPusatDirektorat
JenderalPerbendaharaan
- Suratpemberitahuan
olehKuasaBendaharaUmumNegaradi
yangditerbitkan
Negara
Perbendaharaan
daerahdiisinomorsuratKantorPelayanan
(3)
penerbitan
surat
Diisidengantempat,tanggal-bulan-tahun
(4)
denganketentuan:
suratpemberitahuan,
Diisidenganhal penerbitan
- Surat pemberitahuan
oleh KuasaBendaharaUmum Negara
yang diterbitkan
pusat diisi: pemberitahuanKewenanganPimpinan DirektoratJenderal
Keuangan
Kementerian
Perbendaharaan
- Suratpemberitahuan
olehKuasaBendaharaUmumNegaradi
yangditerbitkan
Kepala KPPN.. . . . ..
(5)
denganketentuan:
DiisidengannamajelasjabatanpejabatBankIndonesia,
- Surat pemberitahuan
oleh KuasaBendaharaUmum Negara
yang diterbitkan
pusat dan Kuasa BendaharaUmum Negaradi Wilayah Jakartaditujukan
kepadaDirektur
- Suratpemberitahuan
olehKuasaBendaharaUmumNegaradi
yangditerbitkan
BankIndonesia
kepadaPemimpin
daerahselainJakartaditujukan
(6)
denganketentuan:
DiisidenganalamatBankIndonesia,
- Surat pemberitahuan
oleh KuasaBendaharaUmum Negara
yang diterbitkan
pusat dan Kuasa BendaharaUmum Negaradi Wilayah Jakartaditujukan
Banklndonesia
Akuntingdan SistemPembayaran
kepadaDirektorat
- Suratpemberitahuan
olehKuasaBendaharaUmumNegaradi
yangditerbitkan
namakotaKantorBankIndonesia
(7)
"'-*"rt*
BankIndonesia
,"mat lengkapKantorPusatBankIndonesia/Kantor
-4-
il
Nomor
Uraianlsian
(8)
Diisi dengan nama jelas pejabatKuasa BendaharaUmum Negara,dengan
ketentuan:
- Surat pemberitahuan
yang diterbitkan
oleh KuasaBendaharaUmum Negara
jelas
DirekturJenderalPerbendaharaan
Pusatdiisinama
- Suratpemberitahuan
yangditerbitkan
olehKuasaBendaharaUmumNegaradi
Negara
Perbendaharaan
daerahdiisinamajelasKepalaKantorPelayanan
(e)
Diisi dengannama jabatanpejabatKuasa BendaharaUmum Negara,dengan
ketentuan:
- Surat pemberitahuan
yang diterbitkan
oleh KuasaBendaharaUmum Negara
Perbendaharaan
Jenderal
PusatdiisiDirektur
UmumNegaradi
- Suratpemberitahuan
yangditerbitkan
olehKuasaBendahara
.....(diikuti
Negara.
Perbendaharaan
Pelayanan
daerahdiisiKepalaKintoi
namaKPPN)
(10)
Diisi dengan nomor dan tanggalsurat keputusanpejabatKuasa Bendahara
UmumNegara,denganketentuan:
- Surat pemberitahuan
oleh KuasaBendaharaUmum Negara
yang diterbitkan
DirekturJenderal
pusatdiisinomordan ianggalsuratkeputusan
pengangkatan
Perbendaharaan
UmumNegaradi
- Suratpemberitahuan
olehKuasaBendahara
yangditerbitkan
KepalaKantor
daerahdiisi nomordan tanggalsuratkeputusanpengangkatan
Negara
PelayananPerbendaharaan
( 11 )
UmumNegara,denganketentuan:
DiisidengannamajabatanKuasaBendahara
- Surat pemberitahuan
oleh KuasaBendaharaUmum Negara
yang diterbitkan
Perbendaharaan
Jenderal
Direktur
diisi
Pusat
UmumNegaradi
- Suratpemberitahuan
olehKuasaBendahara
yangditerbitkan
KPPN)
nama
......(diikuti
daerahdiisiKepalaKPPN
(12)
Diisi dengan nomor dan tanggalsurat keputusanpejabatKuasa Bendahara
UmumNegara,denganketentuan:
- Surat pemberitahuan
oleh KuasaBendaharaUmum Negara
yang diterbitkan
DirekturJenderal
pusatdiisinomordanianggalsuratkeputusanpengangkatan
Perbendaharaan
UmumNegaradi
- Suratpemberitahuan
olehKuasaBendahara
yangditerbitkan
KepalaKantor
pengangkatan
keputusan
surat
dan
tanggal
nomor
diisi
daerah
Negara
PelayananPerbendaharaan
(13)
Diisi dengan nama jelas pejabatKuasa BendaharaUmum Negara,dengan
ketentuan:
- Surat pemberitahuan
yang diterbitkan
oleh KuasaBendaharaUmum Negara
jelas
Perbendaharaan
Jenderal
Direktur
Pusatdiisinama
UmumNegaradi
- Suratpemberitahuan
olehKuasaBendahara
yangditerbitkan
Negara
Perbendaharaan
daerahdiisinamajelasKepalaKantorPelayanan
v
-5-
fr
Nomor
Uraianlsian
(14)
Diisidengannamajelas pejabatKuasaBendaharaUmumNegaralama,dengan
ketentuan:
- Surat pemberitahuan
yang diterbitkan
oleh KuasaBendaharaUmum Negara
sebelumdigantikan
PusatdiisinamajelasDirekturJenderalPerbendaharaan
- Suratpemberitahuan
yangditerbitkan
otehKuasaBendaharaUmumNegaradi
Negara
jelas
KepalaKantorPelayananPerbendaharaan
daerahdiisi nama
sebelumdigantikan
(15)
UmumNegara,denganketentuan:
DiisidengannamajabatanKuasaBendahara
- Surat pemberitahuan
yang diterbitkan
oleh KuasaBendaharaUmum Negara
PusatdiisiDirektuiJenderalPerbendaharaan
- Suratpemberitahuan
yangditerbitkan
olehKuasaBendaharaUmumNegaradi
namaKPPN)
......(diikuti
daerahdiisiKepalaKPPN
(16)
UmumNegara,denganketentuan:
DiisidengannamajabatanKuasaBendahara
- Surat pemberitahuan
oleh KuasaBendaharaUmum Negara
yang diterbitkan
Jenderal
PusatdiisiDirektur
- Suratpemberitahuan
otehKuasaBendaharaUmumNegaradi
yangditerbitkan
daerahdiisiKepalaKantor
(17)
UmumNegaradandibubuhi
DiisidengantandatanganpejabatKuasaBendahara
capdinas,denganketentuan:
- Surat pemberitahuan
oleh KuasaBendaharaUmum Negara
yang diterbitkan
pusat diisi tanda tangin dan dibubuhi cap dinas Direktur Jenderal
Perbendaharaan
- Suratpemberitahuan
yangditerbitkan
olehKuasaBendaharaUmumNegaradi
cap dinasKepalaKPPN
dibubuhi
dan
tangan
tanda
daerahdiisi
f
-6-
SURATPEMBERITAHUAN
FORMATLAMPIRAN
UMUMNEGARAKEPADA
BENDAHARA
KUASA
PEJABAT
PENGGANTIAN
DANPENANDATANGANAN
PENDEBETAN
RANGKA
DALAM
BANKINDONESIA
MILIK
REKENING
PENGELOLAAN
TERKAIT
SURATMENYURAT
INDONESIA
BANK
DI
NEGARA
BENDAHARA
UMUM
LAMPIMN I
SURATDIREKTURJENDEML PERBENDAHARAAN/KEPALA
NEGARA-)
KANTORPELAYANANPERBENDAHARAAN
NOMOR :
TANGGAL:
UMUMNEGARA
MILIKBENDAHARA
DAFTARREKENING
(PEJABATBARU)
No
Nama Rekening
MataUang
.(3)
.(2)
..(1)
Nomor Rekening
..(4)
dst
..(6)
NIP..
*) coretyangtidakperlu
I.AMPIRANII
SUMT DIREKTURJENDEML PERBENDAHARAAN/KEPALA
NEGARA-)
KANTORPELAYANANPERBENDAHARAAN
NOMOR :
TANGGAL:
UMUMNEGARA
MILIKBENDAHARA
DAFTARREKENING
(PEJABATLAMA)
No
Nama Rekening
. ( 1)
MataUang
.(3)
..(2)
NomorRekening
.(4)
dst
NtP...
*) coret yang tidak perlu
'Y
- 7-
I
U
SURATPEMBERITAHUAN
FORMATLAMPIRAN
PENGISIAN
PETUNJUK
BENDAHARA
UMUMNEGARAKEPADA
PEJABATKUASA
PENGGANTIAN
DANPENANDATANGANAN
DALAMRANGKAPENDEBETAN
BANKINDONESIA
MILIK
REKENING
AAN
PENGELOI
TERKAIT
SURATMENYURAT
DI
BANK
INDONESIA
NEGARA
BENDAHARA
UMUM
Uraianlsian
Nomor
(1)
Diisidengannomorurut
(2)
Diisi dengan nama rekeningsesuai rekeningkoran/dataBank Indonesia
(3)
untukmatauangRupiahditulisIDR
Diisidenganjenismatauang.Misalnya:
(4)
Banklndonesia
Diisidengannomorrekeningsesuairekeningkoran/data
(5)
UmumNegara,denganketentuan:
DiisidengannamajabatanKuasaBendahara
- Suratpemberitahuan
yang diterbitkan
oleh KuasaBendaharaUmumNegara
PusatdiisiDirekturJenderal
- Suratpemberitahuan
UmumNegaradi
yangditerbitkan
olehKuasaBendahara
Kantor
daerahdiisiKepala
(6)
UmumNegaradandibubuhi
DiisidengantandatanganpejabatKuasaBendahara
ketentuan:
dengan
dinas,
cap
- Surat pemberitahuan
yang diterbitkan
oleh KuasaBendaharaUmum Negara
Pusat diisi tanda tangan dan dibubuhi cap dinas Direktur Jenderal
Perbendaharaan
- Suratpemberitahuan
yangditerbitkan
olehKuasaBendaharaUmumNegaradi
capdinasKepalaKPPN
daerahdiisitandatangandandibubuhi
JENDERAL
DIREKTUR
:- ,-7""/Q
AGUSSUPRIJANTO
*n " NIP 1953081
41975A71 001
-8-