PMK No. HK.02.02 149 ttg Izin Dan Penyelenggaraan Praktik Bidan
Lampiran
Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor : HK.02.02/MENKES/149/I/2010
Tanggal : 27 Januari 2010
PERSYARATAN PRAKTIK BIDAN
A. TEMPAT PRAKTIK
1. Tempat untuk praktik bidan perorangan/berkelompok terpisah dari
ruangan keluarga terdiri dari :
a. Ruang Tunggu
b. Ruang Pemeriksaan
c. Ruang Persalinan
d. Ruang Rawat Inap
e. WC/Kamar mandi
f. Ruang Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
2. Papan Nama
Bidan yang praktik perorangan/kelompok dan telah mempunyai SIPB
wajib memasang papan nama praktik bidan yang memuat : nama, alamat
tempat praktik, Nomor SIPB dan waktu praktik. Ukuran 40 cm x 60 cm
dengan warna dasar putih dan tulisan hitam.
B. PERALATAN
DAFTAR PERALATAN PRAKTIK BIDAN
No.
Jenis Alat
A.
PERALATAN TIDAK STERIL
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Tensimeter
Stetoskop bioculer
Stetoskop monoculer
Timbangan dewasa
Timbangan bayi
Pengukur panjang bayi
Termometer
Oksigen dengan regulator
Ambu bag dengan masker resusitasi (ibu+bayi)
Penghisap lendir
Jumlah
1
1
1
1
1
1
2
1
1/1
2
1
No.
Jenis Alat
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
Lampu/sorot
Penghitung nadi (jam dengan jarum detik)
Strilisator
Bak instrumen dengan tutup
Reflek hamer
Alat pemeriksa HB (Sahli)
Set pemeriksaan urine (proterin + reduksi)
Pita pengukur
Sarung tangan karet untuk mencuci alat
Apron/celemek
Masker
Pengaman mata
Sarung kaki plastik
Infus set
Standar Infus
Semprit disposible
Tempat kotoran/sampah
Tempat kain kotor
Tempat placenta
Pot
Piala Ginjal/bengkok besar dan kecil
Sikat, sabun ditempatnya
Kertas lakmus
Vacum ekstraktor set
Semprit glyserin
Gunting ferband
Kan pengukur darah
Spatel lidah
IUD Kit
Implant Kit.
Handuk bayi
Topi bayi
Selimut bayi
B.
PERALATAN STERIL (DTT)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Klem Pean
½ Klem Kocher
Korentang
Gunting tali pusat
Gunting benang
Gunting episiotomi
Kateter karet/metal
Pincet anatomi pendek dan panjang
Tenacukum/kochel tang
Jumlah
1
1
1
2
1
1
1
1
2 pasang
2 pasang
1 dus
2
1 dus
2
1
10
3
2
2
2
2/2
2
1 set
1
1
1
1
1
1
1
6
2
6
2
2
2
2
2
2
2/2
2/2
1
2
No.
Jenis Alat
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Pincet chirurgi
Spekulum Vagina cocor bebek dan sim
Mangkok metal kecil
Pengikat tali pusat
Pengisap lendir
Tampon tang dan Tampon vagina
Pemegang jarum
Jarum kulit dan otot
Sarung tangan
Benang sutera + catgut
Doek steril (kain steril)
C.
BAHAN HABIS PAKAI
1
2
3
4
5
Kapas
Kain Kasa
Plester
Handuk
Pembalut wanita
D.
PERALATAN PENCEGAHAN INFEKSI
1
Wadah anti tembus untuk pembuangan tabung suntik
dan jarum
Tempat untuk sampah terkontaminasi basah dan
kering dalam tempat terpisah
Ember untuk menyiapkan larutan klorin
Ember plastik tertutup untuk mendekontaminasi
peralatan
Ember plastik dan sikat untuk membersihkan dan
mencuci peralatan
DTT set untuk merebus dan atau mengukus
Tempat penyimpanan peralatan bersih yang tertutup
rapat
2
3
4
5
6
7
E
FORMULIR YANG DISEDIAKAN
1
2
3
4
5
6
7
Formulir Informed Consent
Formulir ANC
Formulir Partograf
Formulir persalinan/nifas dan KB
Buku register : ibu, bayi, anak, KB
Formulir Laporan
Formulir rujukan
Jumlah
2
2
1/1
2
10
1/1
2
2/2
10 pasang
2/2
6
1
3
1
2
2
1
2
3
No.
8
9
10
11
Jenis Alat
Jumlah
Formulir surat kelahiran
Formulir permintaan darah
Buku KIA
Formulir keterangan hamil untuk cuti melahirkan
Menteri,
ttd
Dr. Endang Rahayu Sedyaningsih, MPH, DR.PH
4
Formulir I
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB)
Kepada Yth,
Pejabat Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota ........
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap
: ...
Alamat
: ...
Tempat, tanggal lahir : ...
Jenis kelamin
: ...
Tahun Lulusan
: ...
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Bidan.
Sebagai bahan pertimbangan terlampir:
a. fotokopi STR yang masih berlaku dan dilegalisir;
b. surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
c. surat pernyataan memiliki tempat praktik;
d. pas foto berwarna terbaru ukuran 4 X 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar; dan
e. rekomendasi dari organisasi profesi.
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.
…,…
Pemohon,
…
1
Formulir II
KOP PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN/KOTA ...
SURAT IZIN PRAKTIK BIDAN (SIPB)
Nomor:
Yang bertanda tangan dibawah ini, Pejabat Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota
... memberikan izin praktik kepada:
Nama
: …
Tempat, tanggal lahir : …
Alamat
: …
Untuk bekerja sebagai bidan di … (tempat dan alamat lengkap tempat praktik)
Surat Izin Praktik Bidan (SIPB) ini berlaku sampai dengan tanggal ...
Pas Foto
Dikeluarkan di …
Pada tanggal …
Pejabat Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota ...
(…)
Tembusan :
1.
2.
3.
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi ...;
Ketua Ikatan Bidan Indonesia (IBI) daerah ...; dan
Pertinggal.
2
Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor : HK.02.02/MENKES/149/I/2010
Tanggal : 27 Januari 2010
PERSYARATAN PRAKTIK BIDAN
A. TEMPAT PRAKTIK
1. Tempat untuk praktik bidan perorangan/berkelompok terpisah dari
ruangan keluarga terdiri dari :
a. Ruang Tunggu
b. Ruang Pemeriksaan
c. Ruang Persalinan
d. Ruang Rawat Inap
e. WC/Kamar mandi
f. Ruang Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
2. Papan Nama
Bidan yang praktik perorangan/kelompok dan telah mempunyai SIPB
wajib memasang papan nama praktik bidan yang memuat : nama, alamat
tempat praktik, Nomor SIPB dan waktu praktik. Ukuran 40 cm x 60 cm
dengan warna dasar putih dan tulisan hitam.
B. PERALATAN
DAFTAR PERALATAN PRAKTIK BIDAN
No.
Jenis Alat
A.
PERALATAN TIDAK STERIL
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Tensimeter
Stetoskop bioculer
Stetoskop monoculer
Timbangan dewasa
Timbangan bayi
Pengukur panjang bayi
Termometer
Oksigen dengan regulator
Ambu bag dengan masker resusitasi (ibu+bayi)
Penghisap lendir
Jumlah
1
1
1
1
1
1
2
1
1/1
2
1
No.
Jenis Alat
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
Lampu/sorot
Penghitung nadi (jam dengan jarum detik)
Strilisator
Bak instrumen dengan tutup
Reflek hamer
Alat pemeriksa HB (Sahli)
Set pemeriksaan urine (proterin + reduksi)
Pita pengukur
Sarung tangan karet untuk mencuci alat
Apron/celemek
Masker
Pengaman mata
Sarung kaki plastik
Infus set
Standar Infus
Semprit disposible
Tempat kotoran/sampah
Tempat kain kotor
Tempat placenta
Pot
Piala Ginjal/bengkok besar dan kecil
Sikat, sabun ditempatnya
Kertas lakmus
Vacum ekstraktor set
Semprit glyserin
Gunting ferband
Kan pengukur darah
Spatel lidah
IUD Kit
Implant Kit.
Handuk bayi
Topi bayi
Selimut bayi
B.
PERALATAN STERIL (DTT)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Klem Pean
½ Klem Kocher
Korentang
Gunting tali pusat
Gunting benang
Gunting episiotomi
Kateter karet/metal
Pincet anatomi pendek dan panjang
Tenacukum/kochel tang
Jumlah
1
1
1
2
1
1
1
1
2 pasang
2 pasang
1 dus
2
1 dus
2
1
10
3
2
2
2
2/2
2
1 set
1
1
1
1
1
1
1
6
2
6
2
2
2
2
2
2
2/2
2/2
1
2
No.
Jenis Alat
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Pincet chirurgi
Spekulum Vagina cocor bebek dan sim
Mangkok metal kecil
Pengikat tali pusat
Pengisap lendir
Tampon tang dan Tampon vagina
Pemegang jarum
Jarum kulit dan otot
Sarung tangan
Benang sutera + catgut
Doek steril (kain steril)
C.
BAHAN HABIS PAKAI
1
2
3
4
5
Kapas
Kain Kasa
Plester
Handuk
Pembalut wanita
D.
PERALATAN PENCEGAHAN INFEKSI
1
Wadah anti tembus untuk pembuangan tabung suntik
dan jarum
Tempat untuk sampah terkontaminasi basah dan
kering dalam tempat terpisah
Ember untuk menyiapkan larutan klorin
Ember plastik tertutup untuk mendekontaminasi
peralatan
Ember plastik dan sikat untuk membersihkan dan
mencuci peralatan
DTT set untuk merebus dan atau mengukus
Tempat penyimpanan peralatan bersih yang tertutup
rapat
2
3
4
5
6
7
E
FORMULIR YANG DISEDIAKAN
1
2
3
4
5
6
7
Formulir Informed Consent
Formulir ANC
Formulir Partograf
Formulir persalinan/nifas dan KB
Buku register : ibu, bayi, anak, KB
Formulir Laporan
Formulir rujukan
Jumlah
2
2
1/1
2
10
1/1
2
2/2
10 pasang
2/2
6
1
3
1
2
2
1
2
3
No.
8
9
10
11
Jenis Alat
Jumlah
Formulir surat kelahiran
Formulir permintaan darah
Buku KIA
Formulir keterangan hamil untuk cuti melahirkan
Menteri,
ttd
Dr. Endang Rahayu Sedyaningsih, MPH, DR.PH
4
Formulir I
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB)
Kepada Yth,
Pejabat Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota ........
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap
: ...
Alamat
: ...
Tempat, tanggal lahir : ...
Jenis kelamin
: ...
Tahun Lulusan
: ...
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Bidan.
Sebagai bahan pertimbangan terlampir:
a. fotokopi STR yang masih berlaku dan dilegalisir;
b. surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
c. surat pernyataan memiliki tempat praktik;
d. pas foto berwarna terbaru ukuran 4 X 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar; dan
e. rekomendasi dari organisasi profesi.
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.
…,…
Pemohon,
…
1
Formulir II
KOP PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN/KOTA ...
SURAT IZIN PRAKTIK BIDAN (SIPB)
Nomor:
Yang bertanda tangan dibawah ini, Pejabat Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota
... memberikan izin praktik kepada:
Nama
: …
Tempat, tanggal lahir : …
Alamat
: …
Untuk bekerja sebagai bidan di … (tempat dan alamat lengkap tempat praktik)
Surat Izin Praktik Bidan (SIPB) ini berlaku sampai dengan tanggal ...
Pas Foto
Dikeluarkan di …
Pada tanggal …
Pejabat Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota ...
(…)
Tembusan :
1.
2.
3.
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi ...;
Ketua Ikatan Bidan Indonesia (IBI) daerah ...; dan
Pertinggal.
2