PT. Nippon Indosari Corpindo - Sari Roti

Surat Kuasa
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
Alamat

:
:

Nomor KTP/Paspor :
Dalam hal ini bertindak selaku _________________________________________, berkedudukan di
__________________________________________________________________________________
_________________________________________,
demikian
mewakili
_______________________________________ dari dan karenanya untuk dan atas nama serta sah
mewakili _________________________________________.
(“Pemberi Kuasa”);
Dalam hal ini sebagai Pemegang Saham dan pemilik sah atas ______________ saham yang terdaftar
dalam PT. _________________________________________, perseroan terbatas yang berdiri di
bawah dan berdasarkan Hukum Republik Indonesia dan berdomisili di _____________ (“Perseroan”);
Dengan ini memberikan kuasa kepada:

Nama
:
Alamat
:
Nomor KTP/Paspor :
(“Penerima Kuasa”)
khusus
.

Untuk menghadiri dan mengeluarkan suara dalam Rapat Umum Pemegang Saham Luar Biasa
Perseroan yang akan diadakan pada tanggal __________________ di Jakarta.

Selanjutnya, Pemberi Kuasa dengan ini memberikan dan menjamin segala perkataan Penerima Kuasa
sebagai perkataan Pemberi Kuasa yang benar dan sah secara hukum dalam bertindak, dengan kuasa
penuh dan berhak untuk melakukan dan tampil dalam setiap dan segala tindakan dan sesuatu yang
dibutuhkan, penting dan baik sehubungan dengan hal tersebut diatas untuk kepentingan dan tujuan yang
mungkin atau dapat dilakukan jika dia dapat bertindak sendiri, dengan hak substitusi.
Surat Kuasa ini ditandatangani pada tanggal .......... ........ 2015.

Pemberi Kuasa

Penerima Kuasa

Materai Rp. 6.000,Stamp duty

_________________________
Nama : ____________________
Jabatan : ____________________

Power of Attorney

___________________________________
Nama
: ____________________
Nomor KTP/Paspor : ____________________

Page 1