DAFTAR SISWA BERPRESTASI PS 22

Format : PS22

NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT
....
DESA/KELURAHAN
....
KECAMATAN
....
KAB/KOTA
....
PROVINSI
....

Nomor Statistik Sekolah

:
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:
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DAFTAR SISWA BERPRESTASI
TAHUN PELAJARAN : ......./.......
No.

Kelas

1.

I

2.

II

3.

III

4.

IV

5.

V

6.

VI

Nama

Prestasi
Akademik Nonakadem
ik

Keteranga
n

............................,.................
Kepala Sekolah
Nama Lengkap
NIP.