Hubungan Nilai Saturasi Oksigen Terhadap Penyakit Jantung Bawaan Sianotik Pada Bayi Baru Lahir

LAMPIRAN
1. Jadwal Penelitian

Maret – Februari 2015
Kegiatan / Waktu

Maret 2014

April 2014 -

Februari 2015

Januari 2015
Persiapan

Pelaksanaan

Penyusunan
Laporan
Pengiriman
Laporan

2. Personil Penelitian
1.

Ketua penelitian
Nama

:

dr. Lidia Halim

Jabatan

:

Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak
FK-USU/RSHAM

2.

Supervisor penelitian
1. dr. Muhammad Ali, SpA(K)
2. dr. Hj. Tiangsa Br Sembiring, SpA(K)

3.

Anggota penelitian
1. dr. Tina Christina L. Tobing, SpA(K)
2. dr. Hafaz Zakky Abdillah, MKed (Ped), SpA
3. dr. Nailarika

3. Perkiraan Biaya
1. Bahan / perlengkapan
2. Penyusunan / penggandaan
Jumlah

: Rp. 8.000.000
: Rp. 2.000.000
Rp. 10.000.000

4. LEMBAR PENJELASAN KEPADA ORANG TUA

Yth. Bapak/Ibu
Sebelumnya kami ingin memperkenalkan diri (dengan menunjukkan surat tugas
dari Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK USU). Nama saya dr. Lidia Halim,
bertugas di divisi Perinatologi Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK USU /
RSUP H. Adam Malik Medan. Saat ini, kami sedang melaksanakan penelitian
tentang HUBUNGAN NILAI SATURASI OKSIGEN TERHADAP PENYAKIT
JANTUNG BAWAAN SIANOTIK PADA BAYI BARU LAHIR

Untuk itu, saya berencana melakukan pemeriksaan terhadap anak Bapak / Ibu
dengan memakaikan alat pengukur saturasi oksigen yang di lekatkan pada ujung
jari tangan kanan dan ujung jari kaki kanan. Pemeriksaan ini membutuhkan
waktu tidak lebih dari 5 menit dan tidak menimbulkan rasa sakit. Jika hasilnya
nanti menunjukkan kecurigaan terhadap penyakit jantung bawaan maka anak
bapak/ibu akan dilakukan pemeriksaan ekokardiografi untuk mendapatkan hasil
yang lebih akurat. Pemeriksaan ekokardiografi dilakukan oleh seorang dokter ahli
jantung anak di RS H. Adam Malik pada waktu yang akan ditentukan
sebelumnya. Pemeriksaan dengan alat ekokardiografi pada bayi dilakukan pada
posisi berbaring dengan meletakkan sebuah alat pemeriksaan pada dada bagian

kiri dan digerakkan sesuai bagian-bagian jantung yang akan diperiksa.
Pemeriksaan ini memakan waktu 10-15 menit dan orang tua diperbolehkan
mendampingi bayinya saat diperiksa. Dalam penelitian ini bapak/ibu tidak
dikenakan biaya apapun. Berdasarkan penelitian sebelumnya tidak didapatkan
efek samping dari pemeriksaan ini.
Bapak/Ibu Yth,
Manfaat yang akan Bapak/Ibu peroleh dari penelitian ini adalah dengan adanya
pemeriksaan saturasi oksigen dan ekokardiografi pada bayi, maka Bapak/Ibu
akan mengetahui apakah anak Bapak/Ibu mengalami penyakit jantung bawaan,
sehingga hasilnya dapat segera ditindak lanjuti. Bila Bapak/Ibu memerlukan

informasi tambahan mengenai penelitian ini, Bapak/Ibu dapat menghubungi
saya: dr.Lidia Halim, Departemen Ilmu Kesehatan Anak RSUP H. Adam Malik
Medan pukul 08.00s/d 14.30 wib (hari Senin s/d Kamis) dan pukul 08.00s/d 12.00
wib (hari Jumat dan Sabtu) setiap hari kerja atau dapat menghubungi saya
melalui telpon genggan/HP: 0813 6601 8410. Saya bertanggung jawab untuk
memberikan informasi dan pelayanan/membantu masalah sehubungan dengan
penelitian ini.

Bapak/Ibu Yth,

Pada penelitian ini, identitas anak Bapak/Ibu akan disamarkan. Hanya dokter dan
peneliti, anggota peneliti dan anggota komite etik yang bisa melihat data anak
Bapak/Ibu. Kerahasiaan data anak Bapak/Ibu sepenuhnya akan dijamin. Bila
data dipublikasikan kerahasiaan akan tetap dijaga.

Setelah

Bapak/Ibu

memahami

berbagai

hal

menyangkut

penelitian

ini,

diharapkan kepada Bapak/Ibu dapat mengisi dan menandatangi lembar
persetujuan penelitian.

Hormat saya,
peneliti

(dr. Lidia Halim)

5. LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: ………………

Umur : ..... tahun

L/P

Alamat : ……………………………………………………..

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan
PERSETUJUAN
untuk dilakukan pemeriksaan pulse oksimetri dan ekokardiografi
terhadap anak saya :
Nama

: ……………………….. Umur : ……………

yang tujuan, sifat, dan perlunya pemeriksaan tersebut di atas, dan
telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti
sepenuhnya.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh
kesadaran dan tanpa paksaan.
Medan,

Yang memberikan penjelasan

2015

Yang membuat pernyataan

persetujuan

dr. .........................................

Saksi-saksi :
1. ……………………….
2. ……………………….

………………………………

Tanda tangan
………………………….
…………………………..

6. LEMBAR KUISIONER
Form – A
HUBUNGAN NILAI SATURASI OKSIGEN TERHADAP PENYAKIT
JANTUNG BAWAAN SIANOTIK PADA BAYI BARU LAHIR

1

DATA PRIBADI
Nama Lengkap

:……………………………….

Jenis Kelamin

: LK / PR

Tanggal Lahir

:………

Umur

:…….hari……jam

Anak ke

:……..dari……bersaudara

No telp yang dapat dihubungi

:

Pekerjaan Orang tua

: ( ) Wiraswasta
( ) PNS
( ) Lain-lain

Pendidikan Orang tua

: Ayah

Ibu

( )

( )

Tidak sekolah

( )

( )

Sekolah dasar

( )

( )

SLTP

( )

( )

SLTA

( )

( )

Perguruan tinggi

7. Lembar isian data pemeriksaan Pulse Oximetry
Form-B
Hubungan nilai saturasi oksigen terhadap penyakit jantung bawaan
sianotik pada bayi baru lahir

Tanggal pemeriksaan

:…../…../…..

Nama

:

Jenis kelamin

: LK / PR

Rekam medis

:

Tanggal lahir/Umur

:

Berat badan

:

Cara kelahiran

:

Usia gestasi

:

Apgar score

:

Data saturasi oksigen

Waktu
pengukuran

Punggung

Punggung

tangan kanan

Kaki kanan

8. Gambar alat pulse oximetry
Tuffsat Ohmeda

RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap

: dr. Lidia Halim

Tempat dan Tanggal Lahir

: Langsa 18 Juli 1975

Alamat

: Jl. Garuda Raya, No.1 P.

Mandala Medan
Suami

: dr. Safaruddin Matondang, MPH

PENDIDIKAN
Sekolah Dasar

: SD Negeri1 Langsa, tamat

tahun 1988
Sekolah Lanjutan Tingkat Pertama

: SLTP Negeri 1 Langsa, tamat

tahun 1991
Sekolah Menengah Umum

: SMU Negeri 1 Langsa, tamat

tahun 1994
Dokter Umum

:

Fakultas

Kedokteran

Medan, tamat
tahun 2002
PEKERJAAN
PNS di Dinas Kesehatan Kabupaten Muara Bungo, Jambi

UISU

PERTEMUAN ILMIAH / PELATIHAN
1. Pertemuan Ilmiah Tahunan IV Ilmu Kesehatan Anak di Medan,
tahun 2010, sebagai peserta
2. Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan IV Ikatan Dokter Anak
Indonesia cabang Sumatera Utara, tahun 2010, sebagai peserta
3. Kongres Nasional IV Badan Koordinasi Gastroenterologi Anak
Indonesia (BKGAI) di Medan, tahun 2010, sebagai peserta
4. Workshop Evidence Based Medicine Ikatan Dokter Anak Indonesia,
tahun 2011, sebagai peserta
5. Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan V Ikatan Dokter Anak
Indonesia cabang Sumatera Utara, tahun 2012, sebagai peserta

6. Pertemuan Ilmiah Tahunan VI Ilmu Kesehatan Anak di Solo, tahun
2013, sebagai peserta
7. PendidikanKedokteran

Berkelanjutan VI

Ikatan Dokter

Anak

Indonesia cabang Sumatera Utara, tahun 2013, sebagaipeserta

PENELITIAN
1. Hubungan saturasi oksigen terhadap penyakit jantung bawaan
sianotik pada bayi baru lahir

ORGANISASI
1. 2002 – sekarang

: anggota IDI (Ikatan Dokter Indonesia)

2. 2010 – sekarang

: anggota IDAI (Ikatan Dokter Anak Indonesia)