BEASISWA S2 (MAGISTER) ARKEOLOGI, ANTROPOLOGI, SEJARAH DAN FILOGI UNIVERSITAS GADJAH MADA

FORMULIR PENDAFTARAN
PROGRAM BEASISWA 52 (MAGISTER) FAKULTAS ILMU BUDAYA
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDA YAAN

A. DATA PRIBADI

Foto

Nama Lengkap

Warn a

Tem pat dan tanggal lahir

Terbaru

Jenis kelamin

Laki-laki

Perempuan

Status

Belum nikah

Nikah

3X4cm

Alamat (saat ini)
Kota/Kab/Propinsi

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Kode Pos._ _ _ _ __

Tlp/HP
E-mail
Pendidikan Terakhir
Peminatan Arkeologi Yang Dipilih

Kajian Museum

Manajemen Sumber Daya Budaya

Arkeologi Murni

B. STATUS KEPEGAWAIAN

Status Pegawai

PNS

TNI

POLRI

BUMN

Non PNS

NIP I Nomor Pegawai

Pangkat/Gol
Nama lnstansi/Unit
Bagian/Seksi
Lama Bekerja
Alamat Kantor
Kota/Kab/Propinsi

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Kode Pos: _ _ _ _ __

No. Telepon
No. Faks

C. PENDIDIKAN TERAKHIR

Nama Perguruan Tinggi
Jurusan
Tahun lulus
IPK

D. KARYA ILMIAH

Tahun

Judul

Media Publikasi

1

..

E. PENGALAMAN KERJA
Jabatan Pekerjaan

Bagian/Seksi

Nama lnstansi

Lama Bekerja
___ s/d

___ s/d
___ s/d
_ __ s/d

F. PELATIHAN/SEMINARIKURSUS
Bidang

Tempat, Nama Penyelenggara

Tahun

G. PENGEMBANGAN UNIT/INSTANSI
1. Setelah mengikuti program beasiswa ini, apa yang Anda dapat lakukan untuk mengembangkan lnstansi tempat
Anda bekerja? (maksimal100 kata)

2. Tuangkan cita-cita, harapan,dan keinginan Anda setelah lulus program beasiswa S2 (Magister)
(maksimal200kata).

PERNYATAAN
Bersama ini saya nyatakan bahwa semua informasi yang dituliskan pada formulir pendaftaran ini adalah benar.

Tanggal_ _ _ _ __ __ _ _ __

Tanda Tangan _ _ __ _ _ _ _ __

2