FORMULIR RUSUNAWA UNKHAIR
Kode : F-01.RSM/Unkhair
FORMULIR PERMOHONAN MENJADI PENGHUNI
RUSUNAWA MAHASISWA
UNIVERSITAS KHAIRUN
Kepada Yth.
Pengelola Rusunawa
Universitas Khairun
Kampus Gambesi Kelurahan Fitu
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
:
....
Fakultas
:
....
NIM
:
Jurusan/Prodi
Strata Pendidikan
Jenis Kelamin
Semester
Alamat sementara
No telp/ HP
Jangka Waktu **)
Fasilitas kamar **)
Alat listrik yang akan dibawa
....
:
....
:
........
:
....
:
.
:
:
:
:
dikenakan biaya tambahan listrik Rp
.
....
6 Bulan 12 Bulan
Tanpa Furnitur
Dengan Furnitur
Rice Cooker Setrika
Printer
Dispenser
Laptop/Komputer
25.000.,/item **)
Kipas Angin
Dengan ini mengajukan permohonan untuk tinggal di Rusunawa Mahasiswa Unkhair Kelurahan Fitu sebagai bahan
pertimbangan bersama ini saya lampirkan:
a.
b.
c.
d.
e.
f.
Pernyataan Kesanggupan Sebagai Penghuni Rusunawa Mahasiswa
Surat Persetujuan Orang tua/Wali Mahasiswa
Biodata Calon Penghuni Rusunawa Mahasiswa
Surat Keterangan Kurang Mampu dari instansi terkait
Fotocopy Kartu Registrasi Studi Mahasiswa (KRS) semester berjalan
Pasfoto berwarna ukuran 4x6 (2 lembar)
Demikian, terima kasih atas perhatian yang diberikan.
Mengetahui:
Pengelola Rusunawa Mahaiswa Unkhair,
...............................................
Rusunawa Mahasiswa Unkhair, .................................
Mahasiswa Ybs,
------------------------------------NIP.
-------------------------------------------NPM.
Catatan: *) Coret yang tidak perlu **) Beri tanda centang
Kode : F-02.RSM/Unkhair
PERNYATAAN KESANGGUPAN SEBAGAI PENGHUNI
RUSUNAWA MAHASISWA
UNIVERSITAS KHAIRUN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
:
Fakultas
:
NPM
Jurusan/Prodi
Strata Pendidikan
Jenis Kelamin
Semester
Alamat Sementara
No telp/ HP
:
..
:
:
:
:
:
:
Adalah mahasiswa Universitas khairun yang bermaksud mengajukan permohonan untuk dapat menghuni di
Rusunawa Mahasiswa Universitas khairun.
Apabila permohonan saya diterima, saya berjanji untuk mematuhi ketentuan yang ditetapkan sebagai berikut:
1.
Bersedia membayar sewa kamar (iuran) dimuka satu kali untuk 6 bulan huni dengan biaya iuran sebesar
Rp. 200.000.,/bulan
2. Bersedia ditempatkan dikamar mana saja yang telah ditentukan oleh pengelola rusunawa.
3. Tidak akan menggunakan alat listrik di luar yang telah dilaporkan.
4. Tidak akan menerima tamu di dalam kamar. Tamu diterima di ruang yang ditetapkan paling lambat pukul
22.00 WIT dengan melapor kepada Petugas.
5. Tidak akan merusak fasilitas yang ada, seperti mencoret dinding dan perlengkapan lainnya, serta tidak
diperkenankan mengadakan perubahan/penambahan terhadap fasilitas Rusunawa Mahasiswa tersebut;
6. Akan menciptakan suasana rusunawa yang kondusif, bersih,dan aman setiap waktu;
7. Tidak akan memindahkan hak menempati rusunawa kepada orang lain ;
8. Akan keluar sebagai penghuni rusunawa sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan.
9. Mematuhi segala peraturan/ketentuan (yang sudah ada/tambahan/perubahan) yang diberlakukan secara
khusus pada setiap penghuni rusunawa Mahasiswa.
10. Bersedia dikeluarkan dari rusunawa dan dicabut ijin penghunian rusunawa setiap saat apabila melakukan
pelanggaran TATA TERTIB RUSUNAWA, atau pelanggaran terhadap perjanjian yang telah di tanda
tangani, terlibat kriminal, narkoba dll sesuai dengan keterangan kepolisian, tanpa pengembalian sisa sewa
kamar.
11. Bersedia mematuhi kewajiban membayar biaya sewa rusunawa sejumlah yang ditetapkan tepat waktu
melalui rekening Universitas khairun.
Demikianlah, pernyataan perjanjian ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui:
Pengelola Rusunawa Mahaiswa Unkhair,
.
Ternate,
,
Mahasiswa Ybs,
2018
---------------------------------------------NIP.
-------------------------------------------------NPM.
Kode : F-03.RSM/Unkhair
FORMULIR PERSETUJUAN
ORANG TUA/WALI MAHASISWA
Saya yang bertanda tangani di bawah ini:
1. Nama
Alamat tinggal
No. Tlp/HP
Pekerjaan
:
:
:
:
Adalah Orang Tua/Wali dari:
Nama
:
Fakultas/Jurusan
:
NIM
Semester
Jenis Kelamin
:
:
:
Dengan ini menyatakan/menyetujui anak saya di atas untuk tinggal di Rusunawa Mahasiswa Universitas khairun,
dengan mengikuti/ mematuhi ketentuan-ketentuan yang ditetapkan pihak Universitas khairun.
Orang Tua/Wali,
.
------------------------------------------------
..
Kode : F-04.RSM/Unkhair
BIODATA CALON PENGHUNI RUSUNAWA
MAHASISWA UNIVERSITAS KHAIRUN
1. Mahasiswa
Nama
:
Jenis Kelamin
:
NIM
Tempat/Tgl. Lahir
Agama
Fakultas/Jurusan
Hobi
Alamat
No. HP
E-mail
:
:
:
:
:
:
:
:
2. Orang Tua/Wali
Nama Ayah
:
Agama
:
Pekerjaan
Penghasilan
Alamat
:
:
:
No.HP/No.Tlp.
:
Pekerjaan
:
Nama Ibu
Agama
Penghasilan
Alamat
No.HP/No.Tlp.
(Rupiah/bulan)
./Tlp
:
:
:
(Rupiah/bulan)
:
..
:
3. Keluarga / Teman terdekat (yang tinggal di Ternate dan sekitarnya)
Nama
:
Agama
:
Pekerjaan
Alamat tinggal
No.HP/No.Tlp.
..
:
:
:
:
.. /Tlp
4. Riwayat Kesehatan (tulis tidak ada apa bila tidak ada)
a. Sebutkan penyakit kronis yang pernah diderita: Asma/TBC/Darah tinggi/Epilepsi
........
b. Sebutkan nama obat khusus yang diperlukan secara rutin:
c. Sebutkan luka berat yang pernah diderita karena jatuh/kecelakaan:
........
........
Demikianlah, biodata ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui
Orang Tua/Wali,
Ternate,
,
Mahasiswa Ybs,
------------------------------------------
..... 2018
------------------------------------NPM
Mengetahui,
Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan Fakultas,
.......................................................
----------------------------------------------NIP.
KEMENTERIAN RISET, TEKHNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS KHAIRUN
Kampus II Gambesi, Kotak Pos 53 Ternate 97719
Telp. (0921) 3110905, Faksimili 0921 – 3110901
Laman : www.unkhir.ac.id
e-mail : [email protected],[email protected]
Kode : F-05.RSM/Unkhair
SURAT PENGANTAR
Yth.........................................
Petugas Rusunawa Mahasiswa Universitas Khairun
Yang bertanda tangan dibawah ini Pengelola Asrama Universitas khairun, menerangkan bahwa
mahasiswa di bawah ini :
Nama
:
Jenis Kelamin
:
Agama
:
Fakultas/Program Studi
:
NPM
:
Semester
:
Memang benar mahasiswa tersebut diatas berhak tinggal di Rusunawa Mahasiswa Universitas
Khairun :
Kamar No/Lantai/Blok
: ……. / ……./..........
Mulai Tanggal
: ...............................
Berakhir Tanggal
: ...............................
Demikian surat pengantar ini dibuat untuk mendapat perhatian sebagaimana mestinya
Ternate, ......., ............... , 2018
a.n Rektor
Pengelola Rusunawa Mahasiswa
Universitas Khairun
Muhammad Hasnin, SE., ME
NIP. 197601072002121001
FORMULIR PERMOHONAN MENJADI PENGHUNI
RUSUNAWA MAHASISWA
UNIVERSITAS KHAIRUN
Kepada Yth.
Pengelola Rusunawa
Universitas Khairun
Kampus Gambesi Kelurahan Fitu
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
:
....
Fakultas
:
....
NIM
:
Jurusan/Prodi
Strata Pendidikan
Jenis Kelamin
Semester
Alamat sementara
No telp/ HP
Jangka Waktu **)
Fasilitas kamar **)
Alat listrik yang akan dibawa
....
:
....
:
........
:
....
:
.
:
:
:
:
dikenakan biaya tambahan listrik Rp
.
....
6 Bulan 12 Bulan
Tanpa Furnitur
Dengan Furnitur
Rice Cooker Setrika
Printer
Dispenser
Laptop/Komputer
25.000.,/item **)
Kipas Angin
Dengan ini mengajukan permohonan untuk tinggal di Rusunawa Mahasiswa Unkhair Kelurahan Fitu sebagai bahan
pertimbangan bersama ini saya lampirkan:
a.
b.
c.
d.
e.
f.
Pernyataan Kesanggupan Sebagai Penghuni Rusunawa Mahasiswa
Surat Persetujuan Orang tua/Wali Mahasiswa
Biodata Calon Penghuni Rusunawa Mahasiswa
Surat Keterangan Kurang Mampu dari instansi terkait
Fotocopy Kartu Registrasi Studi Mahasiswa (KRS) semester berjalan
Pasfoto berwarna ukuran 4x6 (2 lembar)
Demikian, terima kasih atas perhatian yang diberikan.
Mengetahui:
Pengelola Rusunawa Mahaiswa Unkhair,
...............................................
Rusunawa Mahasiswa Unkhair, .................................
Mahasiswa Ybs,
------------------------------------NIP.
-------------------------------------------NPM.
Catatan: *) Coret yang tidak perlu **) Beri tanda centang
Kode : F-02.RSM/Unkhair
PERNYATAAN KESANGGUPAN SEBAGAI PENGHUNI
RUSUNAWA MAHASISWA
UNIVERSITAS KHAIRUN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
:
Fakultas
:
NPM
Jurusan/Prodi
Strata Pendidikan
Jenis Kelamin
Semester
Alamat Sementara
No telp/ HP
:
..
:
:
:
:
:
:
Adalah mahasiswa Universitas khairun yang bermaksud mengajukan permohonan untuk dapat menghuni di
Rusunawa Mahasiswa Universitas khairun.
Apabila permohonan saya diterima, saya berjanji untuk mematuhi ketentuan yang ditetapkan sebagai berikut:
1.
Bersedia membayar sewa kamar (iuran) dimuka satu kali untuk 6 bulan huni dengan biaya iuran sebesar
Rp. 200.000.,/bulan
2. Bersedia ditempatkan dikamar mana saja yang telah ditentukan oleh pengelola rusunawa.
3. Tidak akan menggunakan alat listrik di luar yang telah dilaporkan.
4. Tidak akan menerima tamu di dalam kamar. Tamu diterima di ruang yang ditetapkan paling lambat pukul
22.00 WIT dengan melapor kepada Petugas.
5. Tidak akan merusak fasilitas yang ada, seperti mencoret dinding dan perlengkapan lainnya, serta tidak
diperkenankan mengadakan perubahan/penambahan terhadap fasilitas Rusunawa Mahasiswa tersebut;
6. Akan menciptakan suasana rusunawa yang kondusif, bersih,dan aman setiap waktu;
7. Tidak akan memindahkan hak menempati rusunawa kepada orang lain ;
8. Akan keluar sebagai penghuni rusunawa sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan.
9. Mematuhi segala peraturan/ketentuan (yang sudah ada/tambahan/perubahan) yang diberlakukan secara
khusus pada setiap penghuni rusunawa Mahasiswa.
10. Bersedia dikeluarkan dari rusunawa dan dicabut ijin penghunian rusunawa setiap saat apabila melakukan
pelanggaran TATA TERTIB RUSUNAWA, atau pelanggaran terhadap perjanjian yang telah di tanda
tangani, terlibat kriminal, narkoba dll sesuai dengan keterangan kepolisian, tanpa pengembalian sisa sewa
kamar.
11. Bersedia mematuhi kewajiban membayar biaya sewa rusunawa sejumlah yang ditetapkan tepat waktu
melalui rekening Universitas khairun.
Demikianlah, pernyataan perjanjian ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui:
Pengelola Rusunawa Mahaiswa Unkhair,
.
Ternate,
,
Mahasiswa Ybs,
2018
---------------------------------------------NIP.
-------------------------------------------------NPM.
Kode : F-03.RSM/Unkhair
FORMULIR PERSETUJUAN
ORANG TUA/WALI MAHASISWA
Saya yang bertanda tangani di bawah ini:
1. Nama
Alamat tinggal
No. Tlp/HP
Pekerjaan
:
:
:
:
Adalah Orang Tua/Wali dari:
Nama
:
Fakultas/Jurusan
:
NIM
Semester
Jenis Kelamin
:
:
:
Dengan ini menyatakan/menyetujui anak saya di atas untuk tinggal di Rusunawa Mahasiswa Universitas khairun,
dengan mengikuti/ mematuhi ketentuan-ketentuan yang ditetapkan pihak Universitas khairun.
Orang Tua/Wali,
.
------------------------------------------------
..
Kode : F-04.RSM/Unkhair
BIODATA CALON PENGHUNI RUSUNAWA
MAHASISWA UNIVERSITAS KHAIRUN
1. Mahasiswa
Nama
:
Jenis Kelamin
:
NIM
Tempat/Tgl. Lahir
Agama
Fakultas/Jurusan
Hobi
Alamat
No. HP
:
:
:
:
:
:
:
:
2. Orang Tua/Wali
Nama Ayah
:
Agama
:
Pekerjaan
Penghasilan
Alamat
:
:
:
No.HP/No.Tlp.
:
Pekerjaan
:
Nama Ibu
Agama
Penghasilan
Alamat
No.HP/No.Tlp.
(Rupiah/bulan)
./Tlp
:
:
:
(Rupiah/bulan)
:
..
:
3. Keluarga / Teman terdekat (yang tinggal di Ternate dan sekitarnya)
Nama
:
Agama
:
Pekerjaan
Alamat tinggal
No.HP/No.Tlp.
..
:
:
:
:
.. /Tlp
4. Riwayat Kesehatan (tulis tidak ada apa bila tidak ada)
a. Sebutkan penyakit kronis yang pernah diderita: Asma/TBC/Darah tinggi/Epilepsi
........
b. Sebutkan nama obat khusus yang diperlukan secara rutin:
c. Sebutkan luka berat yang pernah diderita karena jatuh/kecelakaan:
........
........
Demikianlah, biodata ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui
Orang Tua/Wali,
Ternate,
,
Mahasiswa Ybs,
------------------------------------------
..... 2018
------------------------------------NPM
Mengetahui,
Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan Fakultas,
.......................................................
----------------------------------------------NIP.
KEMENTERIAN RISET, TEKHNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS KHAIRUN
Kampus II Gambesi, Kotak Pos 53 Ternate 97719
Telp. (0921) 3110905, Faksimili 0921 – 3110901
Laman : www.unkhir.ac.id
e-mail : [email protected],[email protected]
Kode : F-05.RSM/Unkhair
SURAT PENGANTAR
Yth.........................................
Petugas Rusunawa Mahasiswa Universitas Khairun
Yang bertanda tangan dibawah ini Pengelola Asrama Universitas khairun, menerangkan bahwa
mahasiswa di bawah ini :
Nama
:
Jenis Kelamin
:
Agama
:
Fakultas/Program Studi
:
NPM
:
Semester
:
Memang benar mahasiswa tersebut diatas berhak tinggal di Rusunawa Mahasiswa Universitas
Khairun :
Kamar No/Lantai/Blok
: ……. / ……./..........
Mulai Tanggal
: ...............................
Berakhir Tanggal
: ...............................
Demikian surat pengantar ini dibuat untuk mendapat perhatian sebagaimana mestinya
Ternate, ......., ............... , 2018
a.n Rektor
Pengelola Rusunawa Mahasiswa
Universitas Khairun
Muhammad Hasnin, SE., ME
NIP. 197601072002121001