Pengumuman Pengadaan Khs Foc Tahun 2017 - ICON+

DOKUMEN KUALIFIKASI
Nomor : 06134/DK/001/PUSAT/ICON+/2016

Judul Pengadaan:
Pengadaan KHS FOC 2017 untuk Aktivasi dan Pemeliharaan
Tanggal Pembuatan Dok. Kualifikasi : 12/01/2017
A. Ruang Lingkup
Pekerjaan

Pengadaan KHS FOC 2017 untuk Aktivasi dan
Pemeliharaan, mulai dari Pengadaan Kabel sampai dengan
Pengiriman ke Seluruh Gudang ICON+

B. Sumber Dana

Anggaran Internal ICON+

C. Kualifikasi

Calon penyedia barang dan atau jasa merupakan pabrikan
(manufacture)/ Principal dari Produk Fiber Optic Cable yang

ditawarkan SIUP Besar

D. Persyaratan
Kualifikasi

Persyaratan Administrasi:
1. Menyampaikan Surat Pernyataan Minat untuk mengikuti
kualifikasi (Format Terlampir)

2. Menyampaikan Pakta Integritas (Format Terlampir)
3. Memiliki Surat Izin Usaha Perusahaan (SIUP)/ Badan
Koordinasi Penanaman Modal (BKPM)

4. Memiliki Surat Keterangan Domisili Perusahaan (SKDP)
5. Memiliki Akte Perusahaan dan Akte Perubahan (Jika
Akte ada perubahan)

6. Memiliki Surat Pengukuhan Kena Pajak (SPPKP)
7. Memiliki NPWP
8. Memiliki Tanda Daftar Perusahaan (TDP)

9. Surat Pernyataan dari GM SCM bahwa Pabrikan
sedang tidak mempunyai masalah kualitas dengan
ICON+.

10.

Memiliki Fotokopi Bukti Setor Pajak PPh Badan
Pasal 29 (Tahun Terakhir)

11.

Memiliki Fotokopi bukti tanda terima penyampaian

surat pajak tahunan (SPT) Pajak Penghasilan (PPh)
tahun terakhir.

12.

Surat keterangan resmi dari pimpinan perusahaan
yang menyatakan bahwa calon penyedia barang

dan atau jasa merupakan pabrikan fiber optic cable.

13.

Menyampaikan
pernyataan/pengakuan
tertulis
bahwa badan usaha yang bersangkutan dan
manajemennya/Direksi yang bertindak untuk dan
atas nama perusahaan tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak bangkrut, dan tidak sedang
dihentikan kegiatan usahanya

14.

Surat
Pernyataan
Sanggup
Melaksanakan
Pekerjaan sesuai ketentuan yang telah ditentukan

dalam perjanjian apabila telah ditunjuk sebagai
pemenang

15.

Direksi yang bertindak untuk dan atas nama
perusahaan baik salah satu dan/atau semua
pengurus badan usaha tidak masuk dalam daftar
hitam (blacklist)

Persyaratan Teknis:
1. Memiliki kemampuan pada kategori pekerjaan yang
sejenis atau setara 3 tahun terakhir yang dibuktikan
dengan daftar pengalaman pekerjaan yang pernah dan
atau sedang dilakukan serta perjanjian/ purchaser order
(minimal 2 pengalaman kerja) .

2. Mempunyai kemampuan menyediakan fasilitas dan
peralatan untuk pelaksanaan pekerjaan yang dibuktikan
dengan daftar fasilitas dan peralatan yang di tanda

tangani oleh pimpinan perusahaan.

3. Mempunyai

personil
yang
diperlukan
untuk
pelaksanaan pekerjaan yang dibuktikan dengan daftar
personil yang akan melaksanakan pekerjaan ini yang di
tanda tangani oleh pimpinan perusahaan.

Persyaratan Keuangan:
1. Mempunyai laporan keuangan yang telah diaudit atau
laporan keuangan yang melampirkan surat jaminan
perusahaan (corporate guarantee) dari seluruh
pengurus/manajemen. **
2.

E. Ketentuan Tanda

Tangan

Surat Dukungan Keuangan/ Referensi Bank (Kecuali
Bank CIMB NIAGA)

Formulir/ Surat/ yang ditandai ** ditandatangani oleh:
1.
Direktur Utama/pimpinan perusahaan
2.
Penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan
perusahaan yang nama penerima kuasanya
tercantum dalam akte pendirian atau perubahannya
(dinyatakan dengan surat kuasa);
3.
Pejabat yang menurut perjanjian kerja sama berhak
mewakili perusahaan yang bekerja sama.

Yang mengusulkan:
No
1

2
3

KETERANGAN
VM dan PM
MANAJER PERENCANAAN
PENGADAAN
GENERAL MANAJER
PERENCANAAN
PENGADAAN

NAMA

Tanda
Tangan

YULIANA RIRIS BASARIA
AGUNG PRABOWO HIDAYAT
SRI HADI AGUSTAMA

Yang mengesahkan:
No

KETERANGAN

NAMA

1

GM NOC

AJAT MUNAJAT

2

GM OPERASI REGIONAL

MUHAMMAD SHODIQ

3

4
5

MANAGER PERFORMANCE
MANAGEMENT
MANAGER PEMELIHARAAN
DAN AKTIVASI
PLT. DIREKTUR
PERENCANAAN DAN OPERASI

PUSPA INDAH PASARIBU
PUJI SARIYONO
RULLY FASRI

Tanda
Tangan

Catatan:

No

No

NAMA

NILAI iSPP SEBELUM PPN

1

Rp. 0 s/d Rp. 200 Juta

2

Diatas Rp. 200 Juta s/d Rp. 1
Milliar
Diatas Rp. 1 Milliar s/d Rp. 10
Milliar
Diatas Rp. 10 Milliar s/d Rp. 50
Milliar
Nilai > Rp. 50 Miliiar

3
4
5

CATATAN

PEJABAT PERENCANA
PENGADAAN
Supervisor Fungsi Perencana
Pengadaan
Manajer Perencana Pengadaan

PENGGUNA BARANG DAN /
JASA
Manajer Fungsi Pengguna

General Manajer Perencana
Pengadaan
General Manajer Perencana
Pengadaan
General Manajer Perencana
Pengadaan

General Manajer Fungsi Pengguna

Manajer Fungsi Pengguna

Direktur Fungsi Pengguna
Direktur Utama

PAKTA INTEGRITAS
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Lengkap

:

Jabatan

:

Email

:

KTP No.

:

Alamat Sesuai
KTP

:

Direktur

bertindak atas nama :
Perusahaan

:

Alamat

:

Telepon

:

Faximile

:

(“Perusahaan”)

dengan ini menyatakan bahwa :
1. Akan mentaati peraturan tentang Pedoman Pengadaan Barang / Jasa di Lingkungan
ICON+, dan Peraturan perundang-undangan yang terkait dengan pengadaan.
2. Tidak akan melakukan persengkokolan / peraturan / kerjasama diantara para Calon
Penyedia Barang / Jada lain dan / atau Pengguna Barang / Jasa dan / atau Panitia
Pengadaan yang dapat mengakibatkan terjadinya persaingan usaha tidak sehat.
3. Apabila kami melanggar hal-hal yang telah kami nyatakan dalam PAKTA
INTEGRITAS ini, kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Jakarta, XX – XX –
20XX
Nama Perusahaan

Materai
Rp. 6.000,Tanggal
dan Cap
Perusahaan
Nama Lengkap
Direktur

Format Surat Pernyataan Minat
SURAT PERNYATAAN MINAT
UNTUK MENGIKUTI KUALIFIKASI
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
:
Jabatan

:

Bertindak untuk

:

dan atas nama
Perusahaan

:

Alamat

:

Telepon

:

Faximile

:

Email

:

(“Perusahaan”)

Bahwa setelah mengetahui adanya kualifikasi Tahun 20XX di PT Indonesia Comnets Plus
(“ICON+”), maka dengan ini menyatakan :
1.

Berminat untuk mengikuti proses Kualifikasi 20XX.

2.

Perusahaan bukan merupakan bagian baik secara langsung maupun tidak langsung
(afiliasi) dari perusahaan yang sedang diblacklist oleh ICON+.

3.

Dalam proses pendaftaran Rekanan, Perusahaan telah melengkapi seluruh persyaratan
dokumentasi dan menjamin kebenaran serta validasi isi dokumentasi tersebut.

4.

Apabila dikemudian hari terdapat perubahan data (termasuk namun tidak terbatas pada
pembaharuan data yang sudah daluwarsa/expired) atas dokumentasi yang disampaikan,
maka Perusahaan akan selalu berkomitmen untuk menyampaikan data terbaru terkait
perubahan tersebut kepada ICON+.

5.

Jika pernyataan sebagaimana dimaksud dalam butir 2, 3 dan 4 Surat Pernyataan ini
terbukti salah/tidak sah/tidak terpenuhi, maka Perusahaan bersedia untuk dikenakan
sanksi yang ditetapkan oleh ICON+ dan bertanggung jawab secara menyeluruh atas
permasalahan yang timbul serta membebaskan ICON+ dari seluruh tuntutan atas
kelalaian/kesalahan Perusahaan.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Jakarta, ……………………… 20xx
Nama Perusahaan
Materai Rp 6.000
dan stempel perusahaan
(Tanda Tangan dan Nama Jelas)