Format Anak B.doc

1

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)
(INSTITUTE OF HEALTH SCIENCES)

BANYUWANGI
Kampus 1 : Jl. Letkol Istiqlah 40 Telp. (0333) 421610 Banyuwangi
Kampus 2 : Jl. Letkol Istiqlah 109 Telp. (0333) 425270 Banyuwangi
Website
: www.stikesbanyuwangi.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN
( KEPERAWATAN ANAK )

A. PENGKAJIAN
1. Biodata
a. Nama
b. Umur
c. Jenis Kelamin
d. Agama
e. Suku/ Bangsa

f. Alamat
g. Pekerjaan
h. Nomor Register
i. Tanggal MRS
j. Tanggal Pengkajian
k. Diagnosa Medis
Biodata
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
l.

Penanggungjawab
Nama
Umur

Jenis Kelamin
Agama
Pekerjaan
Pendidikan
Status Perkawinan
Suku Bangsa
Alamat

:
:
:
:
:
:
:

An. A
11 bulan
laki-laki
islam

jawa/indonesia
cendono/rt : 1, rw : 1 kembiritan,genteng
: 275813
: 4 agustus 2017 ( 19.45 WIB )
: 7 agustus 2017 ( 11.00 WIB )
: bronkitis

:
:
:
:
:
:
:
:
:

Tn. H
32 tahun
laki-laki

islam
wiraswasta
SMP
sudah menikah
jawa/indonesia
cendono/rt : 1, rw : 1 kembiritan,genteng

2. Keluhan Utama/ Alasan Masuk Rumah Sakit
a. Keluhan saat MRS
Orang tua pasien mengatakan bahwa anaknya batuk sejak ± 5
hari yang lalu

b. Keluhan saat Pengkajian
Orang tua pasien mengatakan bahwa anaknya masih batuk

2
3. Riwayat Penyakit Sekarang (PQRST)
Orang tua pasien mengatakan bahwa pada hari kamis tanggal 3
agustus 2017 jam 20.00 WIB anaknya batuk disertai panas,
kemudian orang tua membawa anaknya berobat ke dr Sp.A, setelah

berobat di dr.Sp.A kemudian di rujuk ke RSUD GENTENG pada hari
jumat tanggal 4 agustus 2017 jam 19.45 WIB melalui IGD kemudian
di sarankan rawat inap di ruang Anak, dengan diagnose medis
BRONKITIS, TTV. RR : 29x/menit, nadi : 110x/menit, BB : 8,4 kg, suhu
: 39°C
4. Riwayat Penyakit Masa Lalu
Orang tua pasien mengatakan pasien pernah menderita penyakit
seperti yang dideritanya sekarang ( bronkolitis + bronchitis )
5. Riwayat Kesehatan keluarga
Orang tua pasien mengatakan di keluarganya tidak ada yang
mempunyai riwayat penyakit menular dan menurun seperti TBC dan
DM
6. Riwayat Perkembangan
a. Motorik Halus
orang tua pasien mengatakan bahwa anaknya mampu memegang
serta menggenggam benda di sekitarnya
b. Motorik Kasar
orang tua pasien mengatakan bahwa anaknya sudah mulai belajar
duduk denga sendiri
c. Bahasa / Komunikasi

orang tua pasien mengatakan bahwa pasien dapat berkomunikasi
dengan orang lain menggunakan bahasa bayi
d. Adaptasi Sosial
orang tua pasien mengatakan bahwa anaknya mudah beradaptasi
dengan lingkungan dan orang lain yang baru di kenal

7. Riwayat Psikososial dan Status Spiritual
a. Riwayat Psikologis
orang tua pasien mengatakan anaknya sering nangis terutama saat
dilakukan tindakan keperawatan
b. Aspek Sosial
pasien merupakan salah satu anak dan cucu yang di sayangi
keluarganya, terlihat dari banyak keluarga yang menjenguknya

3

c. Aspek Spiritual/ Sistem Nilai Kepercayaan
pasien beragama islam dan keluarga terutama kedua orang tuanya
selalu berdoa demi kesembuhan anaknya
8. Pola Kebiasaan Sehari – hari

a. Pola Nutrisi
1). Sebelum Sakit
Orang tua pasien mengatakan, sebelum sakit pasien selalu makan
3x sehari dengan menu bubur dan telur dan minum ASI ± 6 x
sehari

2). Saat Sakit
Orang tua pasien mengatakan, saat sakit pasien makan 3x sehari
dengan sedikit tapi sering dan dihabiskan semua,dengan menu
diit tim saring
b. Pola Eliminasi
1). Buang Air Besar
a). Sebelum Sakit
orang tua pasien mengatakan, sebelum sakit pasien BAB 2x
sehari di pagi dan sore hari dengan konsentrasi lembek, warna
coklat, bau khas feses, dan tidak terdapat darah
b). Saat Sakit
orang tua pasien mengatakan, saat skit pasien BAB sehari
hanya satu kali dengan konsentrasi lembek, warna coklat, bau
khas feses dan tidak terdapat darah

2). Buang Air Kecil
a). Sebelum Sakit
orang tua pasien mengatakan,sebelum sakit pasien BAK ± 4-5
kali/hari dengan jumlah ± 600-800 cc/hari, dengan warna jernih,
dan bau khas urine
b). Saat Sakit
orang tua pasien mengatakan, saat sakit pasien BAK normal
seperti biasa saat sebelum sakit ±4-5 kali/hari, dengan jumlah
± 600-800 cc/hari, dengan warna urine kuning agak pekat,
konsistensi cair, dan bau khas urine
c. Pola Kebersihan diri
1). Sebelum Sakit
Orang tua pasien mengatakan, sebelum sakit pasien mandi 2
kali sehari di pagi dan sore hari, dengan menggunakan sabun,
shampoo dan setelah mandi langsung ganti pakaian bersih

4

2). Saat Sakit
Orang tua pasien mengatakan, saat sakit pasien mandi satu kali

sehari dengan diseka ibunya pada pagi hari

d. Pola Aktivitas, Latihan dan Bermain
1). Sebelum Sakit
Orang tua pasien mengatakan, sebelum sakit pasien sering di
ajak bermain dengan ayah, ibu dan neneknya
2). Saat Sakit
Orang tua pasien mengatakan, pasien hanya bisa terbaring
lemah di tempat tidur dengan terpasang infus di kaki kiri
e. Pola Istirahat dan Tidur
1). Sebelum Sakit
Orang tua pasien mengatakan, sebelum sakit pasien tidur
sehari 2 kali, siang dan malam. Siang mulai dari jam 11.3015.00 dengan waktu tidur ± 3,5 jam, dam malam hari mulai dari
jam 20.00-06.00 dengan waktu tidur ± 9,5 jam
2). Saat Sakit
Orang tua pasien mengatakan, saat sakit pasien tidur sehari ± 3
kali, dengan waktu tidur tidak teratur karena terkadang sering
terbangun
9. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum

a. Keadaan Sakit
K/U lemah
Pasien terbaring di tempat tidur dengan terpasang infus di kaki kiri
(HSD 10 tpm)
b. Tanda – tanda Vital
Tensi
: ………………………….
RR
: 29 x/menit
BB
: 8,4 kg
LL
: ………………………….

Nadi : 110 x/menit
Suhu : 36,3°C
TB
: ………………………………….
LK
: ………………………………….

c. Pemeriksaan Cepalo Caudal
1). Kepala dan Rambut
Inspeksi : penyebaran rambut merata
Kebersihan cukup
Tidak ada lesi

5
Palpasi :
2). Hidung
Inspeksi :

Palpasi :
3). Telinga
Inspeksi :

Palpasi :

4). Mata
Inspeksi :

tidak terdapat benjolan

tidak terdapat pernafasan cuping hidung
Hidung simetris
Septumnasi normal
Warna kulit sama dengan sekitar
tidak terdapat benjolan

telinga simetris
Tidak ada lesi
Kebersihan cukup
Tidak ada cairan yang keluar dari lubang telinga
tidak terdapat benjolan

mata simetris antara kiri dan kanan
Konjuntiva merah muda
Sclera putih
Tidak terdapat benjolan
Tidak terdapat lesi

5). Mulut, Gigi, Lidah, Tonsil dan Pharing
Mulut
Gigi
Lidah
Tonsil
Pharing

:
:
:
:
:

mukosa bibir lembab
terdapat 4 gigi seri, 2 di atas dan 2 di bawah
bersih
tidak ada pembesaran nyeri
tidak ada nyeri tekan

6). Leher dan Tenggorokan
Inspeksi :

Palpasi :

tidak terdapat benjolan
Tidak terdapat nyeri
Warna kulit sama dengan sekitar
tidak terdapat benjolan
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Tidak ada pembesaran vena jagularis

7). Dada/ Thorak
a). Pemeriksaan Paru
(1). Inspeksi
Bentuk dada normal chest
Dada simetris
Warna kulit sama dengan sekitar
Tidak terdapat benjolan

6
Tidak ada lesi
Tidak menggunakan obat bantu pernafasan
(2). Palpasi
Tidak terdapat benjolan
(3). Perkusi
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
(4). Auskultasi
Terdapat suara tambahan ronchi di lobus kanan
b). Pemeriksaan Jantung
(1). Inspeksi
Ictus cordis tidak terlihat
(2). Palpasi
Palpasi ictus cordis di daerah atas puting
(3). Perkusi
………………………….
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….
(4). Auskultasi
Tidak terdapat suara tambahan
BJ 1 dan BJ 2 normal
8). Payudara
(a). Inspeksi
Payu dara simetris antara kiri dan kanan
Tidak terdapat lesi
Tidak ada odem
(b). Palpasi
Tidak terdapat benjolan

9). Pemeriksaan Abdomen
(a). Inspeksi
Bentuk simetris
Warna kulit sama dengan sekitar
Penyebaran bulu merata
(b). Auskultasi
Bising usus 5x/menit

7
(c). Palpasi
Tidak terdapat benjolan
(d). Perkusi
Kuadran
Kuadran
Kuadran
Kuadran

1
2
3
4

pekak ( hepar )
timpani ( lambung )
timpani ( limfa )
timpani ( usus )

1

2

4

3

10). Ekstrimitas, Kuku dan Kekuatan Otot
Kekuatan otot
Kuku tampak bersih
CRT < 2 detik
Akral hangat

1

2

4

3

11). Genetalia dan Anus
Genetalia
inspeksi : scrotum bersih
Penis bersih
Tidak terdapat benjolan dan lesi
Anus
inspeksi : tidak terdapat hemoroid
12). Pemeriksaan Neurologi
Kesadaran compost mentis
GCS 4,5,6
10. Pemeriksaan Penunjang
Tanggal 5 agustus 2017
HEMATOLOGI

NORMAL

Hemoglobin

9,7 g/dL

11-16

Leukosit

11100

4000-10000

PCV

29

37-54

Trombosit

326000

150000-400000

URINALIS
Makroskopis

Putih jernih

Ph

6,0

4,5-8,0

Berat jenis

1000

1000-1030

Leukosit

1-2

2-3

Eritrosit

1-2

Negative

Epitel

1-2

3-4

Kristal

-

silinder

-

SEDIMEN

8

11. Penatalaksanaan
7-8-2017

8-8-2017

9-8-2017 (pulang)

Inj cefotaxim 3x300 mg IV

Inj cefotaxim 3x300 mg IV

Sanadril expetoran 2x1/2 cth

Nebulizer

2x3cc

Nebulizer

2x3cc

Zamel
cth

2x1/2

Inf HSD
makro

10tpm

Inf HSD
makro

10tpm

Cefixine
cth

2x1/2

Puyer batuk 3x1
bungkus

Puyer batuk 3x1
bungkus

Sanmol

Sanmol

3x1cc

3x1cc

12. Harapan Klien/ Keluarga sehubungan dengan Penyakitnya
Orang tua pasien berharap agar pasien lekas sembuh dan bisa melakukan
aktifitas seperti biasa
13. Genogram

Keterangan :
: laki-laki
: perempuan
: pasien laki-laki
: pasien perempuan
: garis keturunan
: garis pernikahan
: tinggal satu rumah

Banyuwangi, 9 agustus 2017
Mahasiswa

9

KELOMPOK 2

ANALISA DATA
Nama Pasien
No. Register
NO
1

: An. A
: 275813
KELOMPOK DATA

Ds : orang tua pasien mengatakan
anaknya batuk ± 5 hari
Do: K/U lemah
Kesadaran compost mentis
Terpasang infus HSD 10 tpm
dikaki kiri
Mukosa bibir lembab
Terdapat suara tambahan
ronchi di lobus kanan
Pasien sering batuk
TTV : nadi :110 X/menit
RR : 29 X/menit
BB : 8,4 Kg
Suhu : 36,7 ° C

MASALAH

ETILOGI

Ketidak efektifan
Bakteri
bersihan
jalan stafilokokus aureus
nafas
Bakteri haemofilus
influenza
Saluran
pernafasan atas
Kuman berlebih di
bronkus
Proses peradangan
Akumulasi secret
di bronkus
Ketidak efektifan
bersihan jalan
nafas

10

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Pasien
No. Register

: An. A
: 275813

TANGGAL
TANGGAL
DIAGNOSA KEPERAWATAN
MUNCUL
TERATASI
7-8-2017 Ketidak
efektifan
bersihan
jalan
nafas 9-8-2017
berhubungan dengan inflamasi trakeobronkial,
peningkatan produksi sputum
Ds : orang tua pasien mengatakan anaknya
batuk ± 5 hari
Do: K/U lemah
Kesadaran compost mentis
Terpasang infus HSD 10 tpm dikaki kiri
Mukosa bibir lembab
Terdapat suara tambahan ronchi di lobus
kanan
Pasien sering batuk
TTV : nadi :110 X/menit
RR : 29 X/menit
BB : 8,4 Kg
Suhu : 36,7 ° C

TANDA
TANGAN

11

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien
No. Register
TGL
NO
7/8
2017

1

: An. A
: 275813
TUJUAN
Setelah di lakukan
tindakan
keperawatan
“manajemen jalan
nafas dan monitor
pernafasan “
selama 2X24 jam
diharap
pernafasan pasien
paten

KRITERIA HASIL

INTERVENSI

Ketidak efektifan bersihan jalan nafas
Kepatenan jalan nafas ( 0410 )
Indicator
Frekuensi pernafasan
Irama pernafasan
Kedalaman inspirasi
Kemampuan untuk
mengeluarkan secret

IR
2
2
2
2

ER
4
4
4
4

Manajemen jalan nafas ( 3140 )
 Auskultasi suara nafas, catat area yang
ventilasinya menurun atau tidak ada atau
adanya suara tambahan
 Posisikan untuk meringankan sesak nafas
Monitoring pernafasan ( 3350 )
 Monitoring kecepatan, irama, kedalaman,
dan kesulitan bernafas
 Berikan bantuan terapi nafas jika diperlukan
(misalnya nebulizer)

TT

12

CATATAN KEPERAWATAN
Nama Pasien
No. Register
TANGGAL
7-8-2017

JAM

: An. A
: 275813
NO
TINDAKAN KEPERAWATAN
DX
1
Manajemen jalan nafas ( 3140 )
 mengauskultasi suara nafas, catat
area yang ventilasinya menurun atau
tidak ada atau adanya suara
tambahan
R/ : terdapat suara tambahan ronchi di
lobus kanan


memposisikan untuk meringankan
sesak nafas
R/ : pasien sesaknya mulai berkurang
Monitoring pernafasan ( 3350 )
 memonitoring kecepatan, irama,
kedalaman, dan kesulitan bernafas
R/ : RR : 29 X/menit


8-8-2017

1

memberikan bantuan terapi nafas
jika diperlukan (misalnya nebulizer)
R/ : nebulizer NaCl 0,9 3cc

Manajemen jalan nafas ( 3140 )
 mengauskultasi suara nafas, catat
area yang ventilasinya menurun atau
tidak ada atau adanya suara
tambahan
R/ : terdapat suara tambahan ronchi di
lobus kanan


memposisikan untuk meringankan
sesak nafas
R/ : pasien sesaknya mulai berkurang
Monitoring pernafasan ( 3350 )
 memonitoring kecepatan, irama,
kedalaman, dan kesulitan bernafas
R/ : RR : 29 X/menit


memberikan bantuan terapi nafas
jika diperlukan (misalnya nebulizer)
R/ : nebulizer NaCl 0,9 3cc

CATATAN PERKEMBANGAN

T
T

13
Nama Pasien
No. Register

: An. A
: 275813

NO
DX

TANGGAL

TANGGAL

Tanggal, 7-8-2017 jam,21.00 WIB

Tanggal, 8-8-2017 jam,21.30 WIB

S : orang tua pasien mengatakan
anaknya batuk ± 5 hari

S : orang tua pasien mengatakan
batuk anaknya berkurang

O : K/U lemah
Kesadaran compost mentis
Terpasang infus HSD 10 tpm
dikaki kiri
Mukosa bibir lembab
Terdapat suara tambahan ronchi
di lobus kanan
Pasien sering batuk
TTV : nadi :110 X/menit
RR : 29 X/menit
BB : 8,4 Kg
Suhu : 36,7 ° C

O : K/U cukup
Kesadaran compost mentis
Terpasang infus HSD 10 tpm
dikaki kiri
Mukosa bibir lembab
Suara ronchi di lobus kanan
berkurang
Frekuensi batuk pasien
berkurang
TTV : nadi :110 X/menit
RR : 33 X/menit
BB : 8,4 Kg
Suhu : 36,5 ° C

A : masalah belum teratasi
Indicator
IR ER
Frekuensi pernafasan
Irama pernafasan
Kedalaman inspirasi
Kemampuan untuk
mengeluarkan secret

2
2
2
2

4
4
4
4

P
N
2
2
2
2

A : masalah teratasi sebagian
Indicator
IR ER
Frekuensi pernafasan
Irama pernafasan
Kedalaman inspirasi
Kemampuan untuk
mengeluarkan secret

2
2
2
2

4
4
4
4

P : lanjutkan intervensi no 1-4
P : intervensi dihentikan, kasien
pulang

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien
No. Register

: An. A
: 275813

P
N
3
3
3
3

14
NO
DX

TANGGAL
Tanggal, 9-8-2017 jam,07.30 WIB
S : orang tua pasien mengatakan
anaknya tidak batuk
O : K/U cukup
Kesadaran compost mentis
Terpasang infus HSD 10 tpm
dikaki kiri
Mukosa bibir lembab
Suara ronchi di lobus kanan tidak
ada
TTV : nadi :110 X/menit
RR : 40 X/menit
BB : 8,4 Kg
Suhu : 36,6 ° C
A : masalah teratasi
Indicator
Frekuensi pernafasan
Irama pernafasan
Kedalaman inspirasi
Kemampuan untuk
mengeluarkan secret

IR

ER

2
2
2
2

4
4
4
4

P : intervensi dihentikan, kasien
pulang
I :
E:
R:

P
N
4
4
4
4