8_Lamp_VIII _S_Pernyataan_Sertifikasi_Profesi_

LAMPIRAN VIII :

PENGUMUMAN KEPALA BKD PROVINSI DKI JAKARTA
NOMOR
05 TAHUN 2017
TANGGAL 10 APRIL 2017

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama

:

Tempat/Tanggal Lahir

:

Sertifikat Tenaga Pendidik Yang Dimiliki :
Alamat

:

No. Peserta/NIGB

:

NIK

:

Formasi Jabatan CPNS

:

Sertifikasi T. Pendidik Yang Akan Diikuti :
Dengan ini menyatakan bahwa

:

1. Bersedia mengikuti dan menyelesaikan program Sertifikasi Profesi Tenaga

Pendidik/Guru kedua sesuai dengan kualifikasi pendidikan pada formasi jabatan
CPNS.
2. Segala tanggungan/resiko atas kesediaan saya mengikuti dan menyelesaikan
program Sertifikasi Profesi Tenaga Pendidik/Guru kedua sebagaimana tersebut di
atas,

akan

menjadi

tanggung

jawab

pribadi

dan

tidak

akan

menuntut

penggantian/ganti rugi dikemudian hari dalam bentuk apapun juga kepada
Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut di
muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Pemerintah Provinsi DKI Jakarta, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini
tidak benar.

………...... , ……..................... 2017
Yang membuat pernyataan

Materai 6000

(Nama)