05 BAB 05 - DOK PQ KONSU BU 1 SAMPUL - PAKTA INTEGRITAS

BAB V

PAKTA INTEGRITAS
[Contoh Pakta Integritas Badan Usaha Dengan / Tanpa Kemitraan]
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

: __________[nama wakil sah badan usaha]

Jabatan

: __________

No. Identitas

: __________[diisi no. NIK pada KTP/no. SIM/identitas lainnya]

Bertindak
untuk
dan atas

nama

: PT/CV/Firma/Koperasi_______________________[pilih yang sesuai dan cantumkan
nama]
Bekerjasama dengan PT/CV/Firma/Koperasi_______________
[bagi badan usaha yang bermitra]

dalam rangka pengadaan _________ pada ________ [isi sesuai dengan K/L/D/I] dengan ini menyatakan
bahwa:
1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);
2. akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN dalam
proses pengadaan ini;
3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil
kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi
administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau
dilaporkan secara pidana.
__________[tempat], __[tanggal] __________[bulan] 20__[tahun]

[Nama Penyedia]

[tanda tangan],
[nama lengkap]

BAB V - Pakta Integritas - 1 dari 2

[ Contoh Pakta Integritas Badan Usaha Dengan Kemitraan]
PAKTA INTEGRITAS
Kami yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama

: __________[nama wakil sah badan usaha]

Jabatan

: __________

No.
Identitas

: __________[diisi no. NIK pada KTP/no. SIM/identitas lainnya]

Bertindak : PT/CV/Firma/Koperasi/Kemitraan_________________[pilih yang sesuai dan
cantumkan nama]
untuk dan
atas
nama
2. Nama

: __________[nama wakil sah badan usaha]

Jabatan

: __________

No.
Identitas

: __________[diisi no. NIK pada KTP/no. SIM/identitas lainnya]

Bertindak : PT/CV/Firma/Koperasi/Kemitraan_________________[pilih yang sesuai dan
untuk dan
cantumkan nama]
atas
nama
3. ......[dan seterusnya, diisi sesuai dengan jumlah anggota kemitraan]
dalam rangka pengadaan _________ pada ________ [isi sesuai dengan K/L/D/I] dengan ini
menyatakan bahwa:
1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);
2. akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada
indikasi KKN dalam proses pengadaan ini;
3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,
digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.
__________[tempat], __[tanggal] __________[bulan] 20__[tahun]
[Nama Penyedia]

[Nama Penyedia]

[Nama Penyedia]

[tanda tangan],
[nama lengkap]

[tanda tangan],
[nama lengkap]

[tanda tangan],
[nama lengkap]

[cantumkan tanda tangan dan nama setiap anggota Kemitraan]

BAB V - Pakta Integritas - 2 dari 2