Formulir Klaim Kesehatan SmartExecutive

SmartCare Executive
Formulir Klaim

Formulir digunakan untuk pelayanan di RS & klinik untuk manfaat yang menggunakan sistim penggantian. Formulir ini harus
diserahkan kepada Pengelola Program SmartCare Executive dalam waktu 30 hari setelah pelayanan kesehatan beserta dengan
kuitansi asli berikut lampiran copy resep, pemeriksaan laboratorium dan lain-lain yang terkait selama perawatan dari semua
biaya pelayanan kesehatan. Isilah lembar klaim ini selengkap mungkin. Jika ada kotak pilihan ( ) harap beri tanda (√ ).
Keterangan Peserta
Nama Peserta
Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Alamat

: ………………………………………….
: ………………………………………….
:
Laki-Laki
Perempuan
: ………………………………………….
………………………………………….

Keterangan Pekerjaan/Perusahaan
Nama Perusahaan
: ………………………………………….
Alamat
: ………………………………………….
………………………………………….
Pembayaran Klaim
Untuk tujuan pembayaran klaim, mohon lengkapi data di bawah ini
Nama bank
: ………………………………………….
Cabang
: ………………………………………….
Jumlah yang ditagihkan
: ………………..…..…………………….

Nomor Kartu Peserta
Plan
Pekerjaan/Jabatan
Telepon

: …………………………….
: …………………………….
: ……….……………………
: ……….….…………………

Telepon

: ……….……………………

Atas nama
Nomor rekening

: ……….……………………
: ……….……………………

Pernyataan Pemberian Kuasa dari Pasien
Bersama ini saya memberi kuasa yang tidak terbatas waktu kepada Pengelola Program untuk mendapatkan segala
keterangan/catatan medis lisan/tertulis dari rumah sakit atau pihak lain sehubungan dengan diagnosis, perawatan atau pelayanan
yang diberikan kepada saya atau keluarga saya. Saya setuju untuk memberikan data catatan medis kami kepada Pengelola
Program SmartCare Executive untuk keperluan medis & administrasi. Foto copy Pernyataan dan Surat Kuasa ini sama absahnya

dengan yang asli yang tidak dapat dicabut kembali selama berlangsungnya pelaksanaan Program SmartCare Executive ini. Saya
menyatakan bahwa segala keterangan yang tercantum dalam formulir ini adalah benar.
Tempat dan Tanggal
Tanda Tangan

:
:

RESUME MEDIS (Wajib diisi oleh Dokter yang merawat)
1.

Tanggal Pelayanan

: ……/……/…… sampai ……/……/…… (tgl/bln/thn)

2.

No Registrasi Pasien

: …………………………………………………………………………….

3.

Nama Rumah Sakit/Klinik

: ……………………………….…………………………………………...

4.

Apakah RS/Klinik termasuk dalam list provider kami?

5.

Jenis Pelayanan

Ya

Tidak

: a. Rawat Inap

b. Rawat Jalan dokter umum
c. Rawat Jalan dokter Spesialis

d. Rawat Jalan Gigi
e. Kehamilan
f. Optik*

*Khusus manfaat optik mohon diabaikan no. 4 s/d 9.
6.

Anamnesa

: ……………………………………………….…………………..……….

7.

Pemeriksaan Fisik

: .…………………………………………….……………………………..

8.

Pemeriksaan Penunjang

: ……………………………………………………………….……………

9.

Diagnosa

: .…………………………………………………………………….……..

10.

Tindakan/Therapy

: …….……………………………………………………………….……..

11.

Saran Pengobatan

: .……………………………………………………………………………

Nama & tanda tangan dokter & stempel RS/Klinik

Tempat

Tanggal /Bulan /Tahun

Dokumen klaim dikirim ke:
PT GESA ASSISTANCE
Menara Kebon Sirih Lt.17 Suite 1701. Jl. Kebon Sirih No. 17-19, Jakarta – Indonesia 10340
UP. CLAIM DEPT. Tel. (+6221) 3160033 Fax. (+6221) 31901036

PT ASURANSI AXA INDONESIA
Mayapada Tower 8th Floor, Jl. Jend. Sudirman Kav. 28, Jakarta 12920
Tel. (021) 522 5501 – 03 Fax. (021) 522 5504, Email: axaindo@axa-insurance.co.id, Visit our website at www. axa-insurance.co.id

(C048b 02/09 EL)