formulir pendaftaran penlonas pengelolaan dan penyuntingan jurnal ilmiah

FORMULIR PENDAFTARAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
nama

:

_______________________________

jenis kelamin

:

_______________________________

bidang keahlian

:

_______________________________

alamat rumah

:

_______________________________
_______________________________

telepon/fax.

:

_______________________________

nama jurnal yang

:

_______________________________

dikelola

_______________________________

jabatan dalam jurnal

:

_______________________________

nama PT/lembaga

:

_______________________________

alamat PT/lembaga

:

_______________________________

telepon/fax/HP

:

_______________________________

e-mail

:

_______________________________

_______________________________

Dengan ini menyatakan: (bubuhkan tanda Cek)
Mendaftarkan diri sebagai peserta Penloknas Pengelolaan dan
Penyuntingan Jurnal Ilmiah, dengan kontribusi sebesar
Rp2.500.000,00. Kontribusi tersebut telah saya kirimkan melalui
Bank BRI Kantor Kas Universitas Negeri Malang, Rekening
Nomor 1229-01-002513-50-5 atas nama Gloria Hardiningsih

(fotokopi resi terlampir). Biaya transfer ditanggung oleh
peserta.
Membawa contoh jurnal terbitan 3 (tiga) tahun terakhir.
___________, _______________ 2010
Tertanda,

(______________________________)
Pendaftaran ditutup sewaktu-waktu
jika kuota sudah terpenuhi