Surat Minta Data Guru 2017
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN PANDEGLANG
Jalan Jenderal A. Yani No. 172 Telp. 0253-201024 Fax. 0253-203124
Pandeglang 42213
Nomor
: 159/Kd.28.02.4/PP.00/5/2017
2017
Lampiran : 1 (satu) bundel
Perihal
: Usulan Calon Penerima Subsidi Tunjangan
Fungsional Guru Bukan PNS
Pandeglang, 17 Mei
Kepada Yth.
Kepala RA, MI, MTs dan MA
se-Kabupaten Pandeglang
diTempat
Assalamualaikum Wr. Wb.
Berdasarkan alokasi DIPA Kementerian Agama Kabupaten Pandeglang tahun 2017,
bersama ini kami meminta Bapak/Ibu untuk mengusulkan calon penerima
Tunjangan Fungsional Guru Bukan PNS di RA/Madrasah dengan memperhatikan
ketentuan sebagai berikut :
1. Kepala RA/madrasah agar melakukan verifikasi secara teliti sehingga tidak ada
guru yang diusulkan ganda dengan RA/madrasah lain, Penyuluh Agama
Honorer (PAH), tunjangan fungsional MDA, Pondok Pesantren, TPQ dan
sejenisnya.
2. Guru yang diusulkan agar memenuhi persyaratan yang diatur dalam Pedoman
Pelaksanaan Pemberian Subsidi Tunjangan Fungsional bagi Guru RA/Madrasah
Bukan PNS (persyaratan yang harus dipenuhi sebagaimana terlampir).
3. Nomor rekening guru yang diusulkan harus dipastikan memiliki saldo di atas
Rp. 100.000,- per bulan Mei 2017 dan diketik dengan benar sesuai dengan
nomor yang tertera dalam buku tabungan. Guru yang nomor rekeningnya tidak
valid tidak akan kami usulkan sebagai penerima tunjangan fungsional.
4. Usulan disusun dalam bentuk flasdisk dan berkas yang dijilid dengan
ketentuan warna sebagai berikut :
a. RA jilid warna merah
b. MI jilid warna kuning
c. MTs jilid warna hijau
d. MA jilid warna biru
5. Mengingat alokasi anggaran yang terbatas, maka guru yang sudah dibayar
tunjangan profesi (sertifikasi) tidak diperkenankan diusulkan sebagai calon
penerima tunjangan fungsional.
6. Berkas usulan dan flasdisk agar dikumpulkan di Seksi Pendidikan Madrasah
selambat-lambatnya hari Rabu, 24 Mei 2017.
Demikian, atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.
Wassalamualaikum Wr. Wb.
Kepala Kantor,
Drs. H. Amin, M.Pd.I
NIP. 196006051985031001
Tembusan :
Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Propinsi Banten di Serang;
PERSYARATAN PENERIMA SUBSIDI TUNJANGAN FUNGSIONAL GURU BUKAN
PNS
DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN PANDEGLANg TAHUN
2017
====================================================
=
A. Persyaratan Umum
1. Berstatus sebagai guru tetap RA/madrasah;
Dibuktikan dengan fotokopi SK Guru Tetap yang diterbitkan oleh yayasan
penyelenggara pendidikan bagi guru di madrasah swasta atau oleh
Kementerian Agama Kabupaten/Kota bagi guru di madrasah negeri, dari
pertama diangkat sampai tahun 2016 (dilegalisir)
2. Bukan PNS atau CPNS di Kementerian Agama atau instansi lain;
Dibuktikan dengan asli surat pernyataan kinerja bermaterai Rp. 6.000
yang di dalamnya memuat kesediaan mengembalikan dana dan menerima
sanksi hukum sesuai sesuai hukum yang berlaku jika melanggar surat
pernyataan tersebut.
B. Persyaratan Khusus
1. Aktif mengajar di RA, MI, MTs atau MA yang terdaftar di Simpatika;
(Dibuktikan dengan fotokopi SK pembagian jam semester genap Tahun
Pelajaran
2016/2017
dan
jadwalnya,
baik
dari
Madrasah
Pangkal/Satminkal
maupun
dari
madrasah
lain
tempat
guru
melaksanakan tugasnya yang dilegalisir Kamad)
2. Memiliki Nomor PTK Kementerian Agama (NPK) dan/atau Nomor Unik
Pendidik
dan
Tenaga
Kependidikan
(NUPTK)
pada
Madrasah
Pangkal/Satminkal;
(Dibuktikan dengan fotokopi kartu PTK atau S-08)
3. Telah menjadi Guru Tetap pada RA/Madrasah minimal 2 tahun berturutturut;
(Dibuktikan dengan fotokopi SK pengangkatan dari yayasan tahun
pertama dan terakhir yang dilegalisir yayasan)
4. Aktif melaksanakan tugas sebagai guru;
(Dibuktikan dengan Surat Keterangan Melaksanakan Tugas (SKMT) dan
Surat Pernyataan Melaksanakan Proses Pembelajaran (SPMPP) yang
ditanda tangani Kepala RA/Madrasah)
5. Bukan penerima bantuan sejenis yang dananya bersumber dari DIPA
Kementerian Agama seperti Penyuluh Agama Honorer, tunjangan
fungsional MDA, pondok pesantren, TPQ, dan sejenisnya;
6. Diusulkan oleh Kepala RA/Madrasah Pangkal/Satminkal;
7. Tidak menuntut diangkat PNS/CPNS;
8. Belum berusia 60 tahun pada tanggal 30 Desember 2016;
8. Melampirkan
fotokopi
SK
pengangkatan
sebagai
kepala/wakil
kepala/kepala
lab/
kepala
perpustakaan/pembina
ekstrakurikuler/sejenisnya bagi guru yang menduduki jabatan pada
Madrasah Pangkal/Satminkal (dilegalisir);
9. Melampirkan fotokopi ijazah terakhir (dilegalisir);
10. Melampirkan fotokopi rekening/rekening koran BRI dengan saldo
minimum Rp. 100.000,- per bulan Mei 2017;
11. Melampirkan fotokopi KTP;
LOGO DAN KOP SURAT RA/MADRASAH
Nomor
:
Lampiran : 1 (satu) bundel
Perihal
: Usulan Calon Penerima Subsidi Tunjangan Fungsional
Bagi Guru Bukan Pegawai Negeri Sipil (STF-GBPNS)
Kepada Yth.
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Pandeglang
diPandeglang
Assalaamu’alaikum Wr. Wb.
Sehubungan
dengan
adanya
alokasi
anggaran
untuk
pemberian
subsidi
tunjangan fungsional bagi Guru Bukan Pegawai Negeri Sipil (STF-GBPNS), maka
kami mengajukan usulan untuk sejumlah ….. (…………………..) guru tetap yang
bertugas pada Madrasah kami sebagaimana daftar usulan terlampir. Dengan ini
kami juga menyatakan bahwa daftar guru yang kami usulkan adalah benar-benar
guru tetap kami.
Demikian, atas perhatian Bapak kami sampaikan terima kasih.
Wassalaamu’alaikum Wr. Wb.
………………………., ………………2017
Kepala RA/Madrasah……………………
……………………………………………….
NIP.
LOGO DAN KOP SURAT RA/MADRASAH
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS (SKMT)
Nomor : ..........................................................
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap
:
..................................................................................................................................
NIP
: .................................................................................................................
.................
Jabatan
: .................................................................................................................
.................
Nama RA/Madrasah :
..................................................................................................................................
Alamat RA/Madrasah :
..................................................................................................................................
Telp./HP
: .................................................................................................................
.................
Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa :
Nama Lengkap
:
..................................................................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir :
..................................................................................................................................
Alamat Rumah
:
..................................................................................................................................
Nomor Telp./HP
:
..................................................................................................................................
1. Aktif
melaksanakan
tugas
sebagai
Guru
Kelas/Mata
Pelajaran ...............................................................
2. Guru tersebut di atas pada tahun pelajaran 2015/2016 melaksanakan tugas dengan beban
kerja sebanyak ................... ( ................................................................................ ) Jam
Tatap Muka (JTM), dengan rincian sebagai berikut :
a. Tugas utama sebagai guru di madrasah pangkal, mengajar sebanyak .............. JTM;
b. Tugas mengajar di madrasah lain sebanyak .............. JTM; dan
c. Tugas tambahan lainnya sebagai ............................................, sebanyak .............. JTM;
3. Melaksanakan tugas-tugas administrasi pembelajaran (program tahunan, program
semester, silabus dan RPP), dan menyerahkan foto copy-nya kepada Kepala RA/Madrasah.
Demikian keterangan ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
........................., ...............................
........2017
Kepala RA/Madrasah,
..........................................................
..........
NIP.
SURAT PERNYATAAN KINERJA
GURU PENERIMA SUBSIDI TUNJANGAN FUNGSIONAL
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama Lengkap
:
……………………………………………………………………………………………………..
Tempat/tanggal lahir
:
……………………………………………………………………………………………………..
RA/Madrasah
:
……………………………………………………………………………………………………..
Alamat
:
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
Nomor Telepon/HP
:
……………………………………………………………………………………………………..
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya adalah guru Bukan Pegawai Negeri Sipil
yang benar-benar aktif menjalankan tugaas sebagai guru pada satuan pendidikan tersebut
di
atas
sebagai
guru
kelas/mata
……………………………………………………………………………
dengan
pelajaran
*)
beban
kerja
………………………/JTM per minggu.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh-sungguh dan penuh
tanggung jawab. Jika di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, maka saya
bersedia dikenai sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku,
termasuk mengembalikan bantuan yang telah saya terima.
……………………,
2017
..................................
Yang membuat pernyataan,
Materai
Rp. 6000
………………………………………………………
……………
(Nama lengkap dan tanda tangan)
*) pilih salah satu dan isi sesuai SK penugasan.
LOGO DAN KOP SURAT RA/MADRASAH
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PEMBELAJARAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
………………………………………………………………………………………………….
NIP
:
………………………………………………………………………………………………….
Pangkat/Golongan
:
………………………………………………………………………………………………….
Jabatan
:
………………………………………………………………………………………………….
Nama Madrasah
:
………………………………………………………………………………………………….
Alamat Madrasah
:
………………………………………………………………………………………………….
Menerangkan bahwa :
Nama
:
………………………………………………………………………………………………….
Jabatan
:
………………………………………………………………………………………………….
Nama Madrasah
:
………………………………………………………………………………………………….
Alamat
:
………………………………………………………………………………………………….
Mata Pelajaran/Guru Kelas
:
………………………………………………………………………………………………….
Telah melaksanakan kegiatan proses pembelajaran tahun pelajaran 2016/2017
No
.
Kegiatan
1
Menyusun program pengajaran
2
Melaksanakan penyajian
program pengajaran
3
Melaksanakan evaluasi belajar
4
5
6
Semester I
Semester II
Keterangan
Melaksanakan analisis hasil
evaluasi belajar
Melaksanakan penyusunan
program perbaikan dan
pengayaan
Melaksanakan bimbingan dan
penyuluhan
…………………………,
….
Mei
2017
Kepala Madrasah,
………………………………………………….
NIP.
…………………………………………..
Catatan : 1. Kolom semester I dan semester II agar ditandatangani kepala RA/madrasah
2. Dokumen 1-6 disimpan di RA/Madrasah untuk kepentingan audit/pemeriksaan.
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN PANDEGLANG
Jalan Jenderal A. Yani No. 172 Telp. 0253-201024 Fax. 0253-203124
Pandeglang 42213
Nomor
: 159/Kd.28.02.4/PP.00/5/2017
2017
Lampiran : 1 (satu) bundel
Perihal
: Usulan Calon Penerima Subsidi Tunjangan
Fungsional Guru Bukan PNS
Pandeglang, 17 Mei
Kepada Yth.
Kepala RA, MI, MTs dan MA
se-Kabupaten Pandeglang
diTempat
Assalamualaikum Wr. Wb.
Berdasarkan alokasi DIPA Kementerian Agama Kabupaten Pandeglang tahun 2017,
bersama ini kami meminta Bapak/Ibu untuk mengusulkan calon penerima
Tunjangan Fungsional Guru Bukan PNS di RA/Madrasah dengan memperhatikan
ketentuan sebagai berikut :
1. Kepala RA/madrasah agar melakukan verifikasi secara teliti sehingga tidak ada
guru yang diusulkan ganda dengan RA/madrasah lain, Penyuluh Agama
Honorer (PAH), tunjangan fungsional MDA, Pondok Pesantren, TPQ dan
sejenisnya.
2. Guru yang diusulkan agar memenuhi persyaratan yang diatur dalam Pedoman
Pelaksanaan Pemberian Subsidi Tunjangan Fungsional bagi Guru RA/Madrasah
Bukan PNS (persyaratan yang harus dipenuhi sebagaimana terlampir).
3. Nomor rekening guru yang diusulkan harus dipastikan memiliki saldo di atas
Rp. 100.000,- per bulan Mei 2017 dan diketik dengan benar sesuai dengan
nomor yang tertera dalam buku tabungan. Guru yang nomor rekeningnya tidak
valid tidak akan kami usulkan sebagai penerima tunjangan fungsional.
4. Usulan disusun dalam bentuk flasdisk dan berkas yang dijilid dengan
ketentuan warna sebagai berikut :
a. RA jilid warna merah
b. MI jilid warna kuning
c. MTs jilid warna hijau
d. MA jilid warna biru
5. Mengingat alokasi anggaran yang terbatas, maka guru yang sudah dibayar
tunjangan profesi (sertifikasi) tidak diperkenankan diusulkan sebagai calon
penerima tunjangan fungsional.
6. Berkas usulan dan flasdisk agar dikumpulkan di Seksi Pendidikan Madrasah
selambat-lambatnya hari Rabu, 24 Mei 2017.
Demikian, atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.
Wassalamualaikum Wr. Wb.
Kepala Kantor,
Drs. H. Amin, M.Pd.I
NIP. 196006051985031001
Tembusan :
Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Propinsi Banten di Serang;
PERSYARATAN PENERIMA SUBSIDI TUNJANGAN FUNGSIONAL GURU BUKAN
PNS
DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN PANDEGLANg TAHUN
2017
====================================================
=
A. Persyaratan Umum
1. Berstatus sebagai guru tetap RA/madrasah;
Dibuktikan dengan fotokopi SK Guru Tetap yang diterbitkan oleh yayasan
penyelenggara pendidikan bagi guru di madrasah swasta atau oleh
Kementerian Agama Kabupaten/Kota bagi guru di madrasah negeri, dari
pertama diangkat sampai tahun 2016 (dilegalisir)
2. Bukan PNS atau CPNS di Kementerian Agama atau instansi lain;
Dibuktikan dengan asli surat pernyataan kinerja bermaterai Rp. 6.000
yang di dalamnya memuat kesediaan mengembalikan dana dan menerima
sanksi hukum sesuai sesuai hukum yang berlaku jika melanggar surat
pernyataan tersebut.
B. Persyaratan Khusus
1. Aktif mengajar di RA, MI, MTs atau MA yang terdaftar di Simpatika;
(Dibuktikan dengan fotokopi SK pembagian jam semester genap Tahun
Pelajaran
2016/2017
dan
jadwalnya,
baik
dari
Madrasah
Pangkal/Satminkal
maupun
dari
madrasah
lain
tempat
guru
melaksanakan tugasnya yang dilegalisir Kamad)
2. Memiliki Nomor PTK Kementerian Agama (NPK) dan/atau Nomor Unik
Pendidik
dan
Tenaga
Kependidikan
(NUPTK)
pada
Madrasah
Pangkal/Satminkal;
(Dibuktikan dengan fotokopi kartu PTK atau S-08)
3. Telah menjadi Guru Tetap pada RA/Madrasah minimal 2 tahun berturutturut;
(Dibuktikan dengan fotokopi SK pengangkatan dari yayasan tahun
pertama dan terakhir yang dilegalisir yayasan)
4. Aktif melaksanakan tugas sebagai guru;
(Dibuktikan dengan Surat Keterangan Melaksanakan Tugas (SKMT) dan
Surat Pernyataan Melaksanakan Proses Pembelajaran (SPMPP) yang
ditanda tangani Kepala RA/Madrasah)
5. Bukan penerima bantuan sejenis yang dananya bersumber dari DIPA
Kementerian Agama seperti Penyuluh Agama Honorer, tunjangan
fungsional MDA, pondok pesantren, TPQ, dan sejenisnya;
6. Diusulkan oleh Kepala RA/Madrasah Pangkal/Satminkal;
7. Tidak menuntut diangkat PNS/CPNS;
8. Belum berusia 60 tahun pada tanggal 30 Desember 2016;
8. Melampirkan
fotokopi
SK
pengangkatan
sebagai
kepala/wakil
kepala/kepala
lab/
kepala
perpustakaan/pembina
ekstrakurikuler/sejenisnya bagi guru yang menduduki jabatan pada
Madrasah Pangkal/Satminkal (dilegalisir);
9. Melampirkan fotokopi ijazah terakhir (dilegalisir);
10. Melampirkan fotokopi rekening/rekening koran BRI dengan saldo
minimum Rp. 100.000,- per bulan Mei 2017;
11. Melampirkan fotokopi KTP;
LOGO DAN KOP SURAT RA/MADRASAH
Nomor
:
Lampiran : 1 (satu) bundel
Perihal
: Usulan Calon Penerima Subsidi Tunjangan Fungsional
Bagi Guru Bukan Pegawai Negeri Sipil (STF-GBPNS)
Kepada Yth.
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Pandeglang
diPandeglang
Assalaamu’alaikum Wr. Wb.
Sehubungan
dengan
adanya
alokasi
anggaran
untuk
pemberian
subsidi
tunjangan fungsional bagi Guru Bukan Pegawai Negeri Sipil (STF-GBPNS), maka
kami mengajukan usulan untuk sejumlah ….. (…………………..) guru tetap yang
bertugas pada Madrasah kami sebagaimana daftar usulan terlampir. Dengan ini
kami juga menyatakan bahwa daftar guru yang kami usulkan adalah benar-benar
guru tetap kami.
Demikian, atas perhatian Bapak kami sampaikan terima kasih.
Wassalaamu’alaikum Wr. Wb.
………………………., ………………2017
Kepala RA/Madrasah……………………
……………………………………………….
NIP.
LOGO DAN KOP SURAT RA/MADRASAH
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS (SKMT)
Nomor : ..........................................................
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap
:
..................................................................................................................................
NIP
: .................................................................................................................
.................
Jabatan
: .................................................................................................................
.................
Nama RA/Madrasah :
..................................................................................................................................
Alamat RA/Madrasah :
..................................................................................................................................
Telp./HP
: .................................................................................................................
.................
Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa :
Nama Lengkap
:
..................................................................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir :
..................................................................................................................................
Alamat Rumah
:
..................................................................................................................................
Nomor Telp./HP
:
..................................................................................................................................
1. Aktif
melaksanakan
tugas
sebagai
Guru
Kelas/Mata
Pelajaran ...............................................................
2. Guru tersebut di atas pada tahun pelajaran 2015/2016 melaksanakan tugas dengan beban
kerja sebanyak ................... ( ................................................................................ ) Jam
Tatap Muka (JTM), dengan rincian sebagai berikut :
a. Tugas utama sebagai guru di madrasah pangkal, mengajar sebanyak .............. JTM;
b. Tugas mengajar di madrasah lain sebanyak .............. JTM; dan
c. Tugas tambahan lainnya sebagai ............................................, sebanyak .............. JTM;
3. Melaksanakan tugas-tugas administrasi pembelajaran (program tahunan, program
semester, silabus dan RPP), dan menyerahkan foto copy-nya kepada Kepala RA/Madrasah.
Demikian keterangan ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
........................., ...............................
........2017
Kepala RA/Madrasah,
..........................................................
..........
NIP.
SURAT PERNYATAAN KINERJA
GURU PENERIMA SUBSIDI TUNJANGAN FUNGSIONAL
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama Lengkap
:
……………………………………………………………………………………………………..
Tempat/tanggal lahir
:
……………………………………………………………………………………………………..
RA/Madrasah
:
……………………………………………………………………………………………………..
Alamat
:
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
Nomor Telepon/HP
:
……………………………………………………………………………………………………..
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya adalah guru Bukan Pegawai Negeri Sipil
yang benar-benar aktif menjalankan tugaas sebagai guru pada satuan pendidikan tersebut
di
atas
sebagai
guru
kelas/mata
……………………………………………………………………………
dengan
pelajaran
*)
beban
kerja
………………………/JTM per minggu.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh-sungguh dan penuh
tanggung jawab. Jika di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, maka saya
bersedia dikenai sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku,
termasuk mengembalikan bantuan yang telah saya terima.
……………………,
2017
..................................
Yang membuat pernyataan,
Materai
Rp. 6000
………………………………………………………
……………
(Nama lengkap dan tanda tangan)
*) pilih salah satu dan isi sesuai SK penugasan.
LOGO DAN KOP SURAT RA/MADRASAH
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PEMBELAJARAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
………………………………………………………………………………………………….
NIP
:
………………………………………………………………………………………………….
Pangkat/Golongan
:
………………………………………………………………………………………………….
Jabatan
:
………………………………………………………………………………………………….
Nama Madrasah
:
………………………………………………………………………………………………….
Alamat Madrasah
:
………………………………………………………………………………………………….
Menerangkan bahwa :
Nama
:
………………………………………………………………………………………………….
Jabatan
:
………………………………………………………………………………………………….
Nama Madrasah
:
………………………………………………………………………………………………….
Alamat
:
………………………………………………………………………………………………….
Mata Pelajaran/Guru Kelas
:
………………………………………………………………………………………………….
Telah melaksanakan kegiatan proses pembelajaran tahun pelajaran 2016/2017
No
.
Kegiatan
1
Menyusun program pengajaran
2
Melaksanakan penyajian
program pengajaran
3
Melaksanakan evaluasi belajar
4
5
6
Semester I
Semester II
Keterangan
Melaksanakan analisis hasil
evaluasi belajar
Melaksanakan penyusunan
program perbaikan dan
pengayaan
Melaksanakan bimbingan dan
penyuluhan
…………………………,
….
Mei
2017
Kepala Madrasah,
………………………………………………….
NIP.
…………………………………………..
Catatan : 1. Kolom semester I dan semester II agar ditandatangani kepala RA/madrasah
2. Dokumen 1-6 disimpan di RA/Madrasah untuk kepentingan audit/pemeriksaan.