Fakultas Teknik | Home Form Biodada maba

Foto
4X3
Prodi.

No. HP :
BIODATA MAHASISWA BARU
FAKULTAS TEKNIK UNIVERSITAS NEGERI GORONTALO
ANGKATAN 2015

Nama
panggilan:

A. DATA PRIBADI
Nama Lengkap :
Jalur Masuk
:
Bidik Misi : (ya / tidak)*
Agama
:
Jenis kelamin
:

Tempat, tanggal lahir :
status kawin
: (Sudah
menikah/belum menikah)*
Alamat asal
:
Alamat Gorontalo :
Telepon
:
domisili
: (Kos/kontrak/Rumah sendiri/tinggal dengan keluarga)*
Lainnya….
Jarak rumah ke kampus
:
Transportasi yang digunakan :
Waktu yang diperlukan
:
Email
:
Akun media sosial

: …………………………………….(FB / Twitter / WA /…dsb)* boleh
ditulis lebih dari satu

: …………………………………….
DATA KELUARGA
Ayah
Ibu

Wali di Gorontalo*

Nama
No. Telp
Tempat Tanggal Lahir
/ Umur
Pekerjaan
Alamat

KESEHATAN
Penyakit kronis yang dihadapi
Alergi yang dialami

:
Golongan darah
:

:

Tuliskan keterangan lain yang dianggap perlu untuk melengkapi Data Pribadi
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………
B. PENDIDIKAN
RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL
1. SD / sederajat : …………………………………….
2. SMP/sederajat : …………………………………….
Thn.

lulus Thn.
lulus

3. SMU / sederajat…………………………………….

Thn.
PENDIDIKAN NON-FORMAL/KURSUS
1. …………………………………….
…………………………………….
2. …………………………………….
…………………………………….
3. …………………………………….
…………………………………….
Nama:
Prodi:

lulus

(misalnya kursus menjahit tingkat dasar)

Tingkat
Tingkat
Tingkat
HP:

PENGALAMAN ORGANISASI
1. …………………………………….………………………. Sebagai :
…………………….. tahun : …..
2. …………………………………….………………………. Sebagai :
…………………….. tahun : …..
3. …………………………………….………………………. Sebagai :
…………………….. tahun : …..
PRESTASI NON-AKADEMIK
1. …………………………………….
…………………………………….
2. …………………………………….
…………………………………….
3. …………………………………….
…………………………………….

Tingkat
Tingkat
Tingkat

PELATIHAN YANG PERNAH DIIKUTI

1. …………………………………….……………………………………. Tingkat : …..
Tahun ……
2. …………………………………….……………………………………. Tingkat : …..
Tahun ……
3. …………………………………….……………………………………. Tingkat : …..
Tahun ……
KEAHLIAN
Informasi Teknologi
1.
(Beginning/Medium/Expert)*
2.
(Beginning/Medium/Expert)*
3.
(Beginning/Medium/Expert)*
Olah raga
1.
2.
Seni
1.
2.

Keterangan:
Keterangan:
Keterangan:
Keterangan:

Bahasa
1. Inggris : Nilai TOEFL: ………….
(Pasif/aktif)*
2. Arab
: Membaca
(Tidak bisa/permulaan/lancar/fasih
dengan tajwid)*
3. Bahasa Daerah : ……………………………..
(Tidak bisa/Standar/lancar)*
4. ………………………………………………….
(bahasa lainnya yang
dikuasai)
Tuliskan keahlian lain yang dianggap penting untuk disampaikan
………………………………………………………………………………………………………

……………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………
KEPRIBADIAN
Hobi
: ……………………………………………..
Idola :
……………………………….
Motto hidup
: ………………………………………………
Cita-cita :
……………………………
PENGALAMAN
Event organizer, sebagai: ……………………………….. tahun : …………….
Trainer
:
Tahun
MC
:
Tahun

Pembicara/penyuluh
:
Tahun
………….
:
Tahun
………….
:
Tahun
………….
:
Tahun
………….
:
Tahun
Nama:
Prodi:
HP:
KUISIONER
(Pilihlah salah satu)

1. Motivasi apa
yang mendasari
kamu masuk
Fakultas Teknik
(FT) ?
a. Karena
ortu
b. Ikutan
temen
c.
Keinginan sendiri
d.
Lainnya……..
2. Bagaimana
kamu
memandang FT?
a. Kampus
yang mewah
b. Biasa

saja
c. Dibawah
standart
d.
Lainnya……….
3. Usaha apa
yang sudah
kamu lakukan
untuk masuk FT?
a. Belajar
terus
b. Nyantai
aja
c.
Tergantung
keberuntungan
d.
Lainnya……
4.
Bagaimana
perasaanmu
setelah masuk
di FT dan
program studi
pilihanmu?

a. Senang
dan bangga
b. Biasa
c. Nyesel
d.
Lainnya…….
5. Sebagai
mahasiswa FT,
apa yang kamu
lakukan?
a. Belajar
aja
b. Belajar
dan
berorganisasi
c.
Berorganisasi
d.
Lainnya……..
6. Seberapa
besar kamu
ingin berperan
dalam kampus?
a.
Semaksimal
mungkin
b. Biasa
aja
c. Tidak
ingin aktif
d.
Lainnya…..
7. Lingkungan
seperti apa yang
kamu harapkan
di FT?
a. Serius
b. Nyaman
untuk belajar
dan

e.
Lainnya…..
8. Apa
harapanmu jika
lingkungan
diatas tidak
tercapai
a. Keluar
(mengucilkan
diri)
b.
Beradaptasi
c. Pasrah
d.
Lainnya……….

berorganisasi
c. Senengseneng aja
d. Religius

Jawab dengan
singkat
1. Lagu apa
yang kamu sukai
:

9. Apa
pandanganmu
kini sebagai
mahasiswa
a. Berani
ambil sikap
b.
Semangat tinggi
c. Kritis
dan kreatif
d. Sama
saja dengan
masyarakat
e.
lainnya……
10. Kamu lebih
suka dengan
kegiatan yang
a. Sosial
b. Ilmiah
c.
Akademik
d. Religius
e. Lainnya

2. Buku apa
yang kamu sukai
:

Jawablah
disertai
alasannya
1. Apakah perlu
mahasiswa FT
mengadakan
bakti sosial dan
kegiatan social
lainnya?

2. Setujukah
kamu bahwa FT
adalah kampus
tertib, bersih
dan bebas parkir
liar ?

3. Kegiatan
seperti apa yang
dapat anda
lakukan untuk
mengenalkan
lingkungan
kampus(akademi
s dan
organisasi),
menjalin
kebersamaan,
kecintaan
almamater dan

pendewasaan
diri?

Nama:

Prodi:

HP:

4. Apakah anda
ingin beasiswa?
…………
Jika ya,
bagaimana
caranya?
……………………
……………………
……………………
……………………
………………..

Buatlah essay
yang berisi
harapan anda
setelah lulus dari
FT (minimal 250
kata)

Dengan ini, saya yang bertandatangan dibawah ini
menyatakan bahwa data diatas adalah benar.

( …………………………………………………..)

Tuliskan harapan anda kepada pimpinan Universitas/fakultas/Jurusan/Prodi,
Dosen, Tenaga kependidikan/Administrasi, Senior, maupun pihak lain yang
terkait dengan proses perkuliahan yang segera akan anda jalani ….