lampiran PER 61 PJ 2009
LampiranI
Peraturan DirekturJenderal Pajak
Nemer. PER- 6 1
IP J1200g
Tanggal: 5 Nov
2009
TATA CARA PENERAPAN
PERSETUJUAN PENGHINDARAN PAJAK BERGANDA
A. Ketentuan bagi Pemotong/Pemungut Pajak dan Kustodian
1. Pemolong/Pemungul Pajak melakukan pemolongan atau pemungulan pajak alas seliap
penghasilan yang dilerima alau diperoleh WPLN sesuai dengan kelenluan yang dialur dalam
Undang-Undang Nomor 7 Tahun 1983 lenlang Pajak Penghasilan sebagaimana le lah beberapa
kali diubah le rakhir dengan Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2008 (UU PPh).
2. Pemolong/Pemungul Pajak
3. Pemolong/Pemungul Pajak wajib membual bukli pemolongan/pemungulan pajak sesuai dengan
kelentuan yang berlaku. Bukli pemolo ngan/pemungula n pajak wajib disampaikan kepada WPLN.
4. Sekalipun lidak lerdapal pajak yang dipolong alau dipungul , Pemolong/Pemungul Pajak tetap
wajib membual bukli pemolong an/pemungulan pajak dengan mencanlumkan besarnya
penghasilan brulo, dan mencanlumkan " NIHIL" pada kolom jumlah PPh yang dipolong/dipungul,
bukti pemolo ngan/pemungulan pajak dimaksud lidak wajib disampaikan kepada WPLN .
5. Penelilian alas SKD (Formulir pada Lampiran II) unluk memaslika n bahwa penerima penghasilan
bukan Subjek Pajak dalam negeri Indonesia harus dilakukan oleh Pemolong /Pemungul Pajak.
Dalam hal penerima penghasilan adalah Subiek Pajak dalam negeri Pemolong/Pemungul Pajak
wajib memolong atau memungul pajak yang lerulang sesuai dengan kelenluan yang diatur dalam
UU PPh. Keberadaan Subjek Pajak dalam negeri dilenluka n dalam hal SKD:
a. dalam Part IV butir 4 lercanlum alamal WPLN di Indonesia; alau
b. dalam Part IV bulir 5 lercanlum bahwa WPLN mempunyai lempal Iinggal lelap di Indonesia;
alau
c. dalam Part IV bulir 6 lercanlum lempal kediaman WPLN di Indonesia; alau
d. dalam Part V buli r 1, 2, dan 3 mencanlumkan lempal pendirian, lempal kedudukan, alau
alamal kantor pusal WPLN di Indonesia.
6. Dalam hal persyaralan administralif lidak dapal dipenuhi oleh WPL N, Pemolong/Pemungul Pajak
lidak dlperkenankan menerapkan kelenluan yang dialur dalam P3B dan wajib memolong alau
memungul pajak yang lerulang sesuai dengan kelenluan yang diatur dalam UU PPh.
7. Unluk dapal menerapkan P3B kepada WPLN, Pemolong/Pemungul Pajak melakukan prosedur
penelitian apakah SKD mencanlumkan jawaban:
a. "No" dalam Bulir 3 Part IV; atau
b. "Yes" dalam Bulir 6 Part V; ala u
c. "Yes" unluk seluruh pertanyaan dalam Bulir 7 sampai dengan butir 13 Pada Part V.
P3B lidak dile rapkan dalam hal salah salu jawaban WPLN penerima penghasilan lid ak sesuai
dengan huruf a, b, alau c di alas.
8. Dalam hal WPLN penerima penghasilan adalah lembaga yang namanya disebulkan secara legas
dalam P3B alau yang lelah disepakali oleh pejabal yang berwenang di Indonesia dan di negara
milra P3B, Pemolong/Pemungul Pajak menerapkan kelenlua n yang dlatur dalam P3B lanpa
memerlukan SKD.
9. Pemolong/Pemungul Pajak wajib menyampaikan SPT Masa dengan dilampiri folokopi SKD dan
bukli pemolongan/pemungulan pajak ke Kanlo r Pelayanan Pajak.
10. Unluk pemolongan alau pemungulan pajak alas penghasilan dari Iransaksi pengalihan saham
alau obligasi yang diperdagangkan ala u dilaporkan di bursa efek di Indonesia, selain bunga dan
dividen, yang dilerima alau diperoleh WPLN melalui Kuslodian:
a. Fonmulir SKD sebagaimana lerdapal pada Lampiran III harus diisi dengan lengkap dan
dilandalangani olen WPLN penerima penghasilan serta disahkan oleh pejabal yang
berwenang di negara rnttra P3B;
b. SKD asli diserahkan kepada Kuslodian oleh WPLN penerima penghasilan;
c. Kuslodian wajib menyerahkan SKD asli yang masih berlaku yang dilerima dari WPLN kepada
Pemolong/Pemungul Pajak;
d. Dalam hal WPLN penerima penghasilan menerima penghasilan dari beberapa sumber,
Kuslodian dapat membual folokopi SKD dan meminla legalisasi kepada Kepala Kanlor
Pelayanan Pajak lempal Kuslodian lerdaftar sebagai Wajib Pajak;
e. Kepala Kanlor Pelayanan Pajak yang melegalisasi folokopi SKD wajib menyimpan SKD asli;
f.
Pemotong/Pemungut Pajak wajib melakukan pemotongan atau pemungutan pajak sesuai
dengan ketentuan yang diatur dalam P3B dengan mengacu kepada SKD asli yang masih
berlaku atau fotokopi SKD yang telah dilegalisasi yang disampaikan oleh Kustodian dan
menyimpan fotokopi SKD;
g. Pemotong/Pemungut Pajak wajib membual tanda bukti pemotongan/pemungutan pajak serta
wajib menyerahkannya kepada WPLN melalui Kustodian.
11. Untuk pemotongan atau pemungutan pajak atas penghasilan yang diterima atau diperoleh WPLN
bank:
a. Formulir SKD sebagaimana terdapat pada Lampiran III harus diisi dengan lengkap dan
ditandatangani oleh WPLN bank serta disahkan oleh pejabat yang berwenang di negara mitra
P3B;dan
b. SKD asli diserahkan kepada Pemotong/Pemungut Pajak.
12. SKD wajib disimpan oleh Pemotong/Pemungut Pajak selama 10 (sepuluh) tahun berdasarkan
ketenluan Pasal 28 ayat (11) Undang-Undang Nomor 6 Tahun 1983 tentang Kelenlua n Umum
dan Tata Cara Perpajakan sebagaimana telah beberapa kali diubah lerakhir dengan UndangUndang Nomor 28 Tahun 2007.
B. Pengadministrasian SKD oleh Kantor Pelayanan Pajak
1. Pada saat penerimaan SPT petugas yang menerima SPT wajib meneliti kelengkapan SPT Masa
Pemotong/Pemungut
Pajak ,
yang
sekurang-kurangnya
dilampiri
dengan
bukti
pemotongan/pemungutan pajak dan fotokopi SKD.
2. Penelitian kebenaran pelaporan atas jumlah pajak yang dipotong atau dipungut dengan
mencocokkan fotokopi SKD dengan nama WPLN yang tercantum dalam bukti
pemotongan/pemungutan pajak, dilakukan oleh Kepala Kantor Pelayanan Pajak c.q. Kepala Seksi
Pengawasan dan Konsultasi.
3. Dalam hal Pemotong/Pemungut Pajak belum melaksanakan kewajibannya sesuai dengan
ketentuan yang diatur dalam Peraturan Direktur Jenderal Pajak ini, Kepala Kantor Pelayanan
Pajak mengirimkan Surat Himbauan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
4. Dalam hal inforrnasi yang terdapat dalam SKD mengindikasikan keberadaan bentuk usaha tetap
dari WPLN di Indonesia, Kantor Pelayanan Pajak mengirimkan informasi tersebut ke Kantor
Pelayanan Pajak yang berwenang untuk diteliti keberadaannya atau dibuatkan Surat Himbauan
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
5. Perekaman SKD dan bukti pemotongan/pemungutan yang dilaporkan oleh Pemotong/Pemungut
Pajak dilaksanakan oleh Seksi Pengolahan Data Informasi.
Lampiran II
Perat uran Direktu r Jend era l Paja k
MINISTRY OF FINANCE OF THE REPUBLIC OFINDONESIA
DIRECTORATE GENERAL OF TAXES
Nomor: PER·
Tangg al: 5
61
1PJ/200g
2009
Nov
CERTIFICATE OF DOMICIL E OF NON RESIDENT
FOR INDONESIA TAX WITHHOLDING (FORM - DGT 1)
Guidance:
This form is to be compieted by a person (which includes a body of person, corporate or non corporate):
who is a resident of a coun try which has concluded a Dou ble Taxation Co nvention (OTC) with Indonesia; and
• who claims relief from Indonesia Income Tax in respect of the followi ng inco me earned in Indo nesia (dividend. interest,
royalties , income from rend ering services, and other income ) subject to withholding tax in Indonesia .
00 not use this form for:
a ba nki ng ins titu tio n, or
a person who claims relief from Indonesia Income Tax in respect of income arises from the transfer of bonds or stocks
which traded or registered in Indonesia stock exchange and earned the income or settled the transaction through a
Custodian in Indones ia, other than interest and divi dend .
All particulars in the fonn are to be properly furnished, and the form shall be signed as completed, This form must be certified
by the Com petent Auth ority or his au th ori zed rep re sent ati ve in the cou ntry w he re th e in com e re cipient is a tax payer res ide nt
before submitted to Indonesia withho ldin g agent.
I
Please note that t his s u bm itted f orm mu st bear the o r ig inal endorsement o f the Co m pe te n t A uth o rity.
NAME OF THE COUNTRY OF INCOME RECIPIENT
INCOME RECIPIENT:
(I)
INDONESIA WITHHOLDING AGENT :
Tax JD Number
_ _ __ _ _ _ _ _ _ _ (2)
Tax 10 Number
_
_
_
_
_
_
_
_
_
(5)
Name
,
(3)
Name
_
_
_
_
_
_
_
_ __
(6)
Address
,
(4)
Address
_ __
_
_ _ __
_
_ _ {7}
DECLARATION BY THE INCOME RECIPIENT:
I, (full name)
(8) hereby declare that I have examined the
infonnation provided in this form and to the best of my knowledge and belief it is true, correct, and complete, 1 further
declare that 0 I am 0 this com pany is not an Indonesia resident taxpayer. (Please check the box accordingly)
=====
= recipient
===
= ,(9)
Signatureof the income
or individual
authorized to sign for the income recipient
_ ' _ ' _(ID}
Date(mmldd/yy)
(I I)
(12)
- -cCoo;;-:Iact-:-:CNum
:--cbe:r
"e a-pacrty
---"'·:-Oin-w'CC'
h ich
:-a-cti
""ng
'
CERTIFICATION BY COMPETENT AUTHORITY OF THE COUNTRY OF RESIDENCE:
For the purpose of tax relief concerning Ihe types of income mentioned in Part V, it is hereby confinned that the
taxpay er mention ed in Part I is a resident in
(13) {name of the state] with in th e meaning of the
Double Taxation Conve ntion in accor dance with Doub le Taxation Convention concluded between Indonesia and
_ _
_
_ _ _ _ _ _ _,(14) [name of the state of residence).
Date (mm' dd'yyyy): -1_'__(17)
］ Name and SignatureＺＭ［ of］ !he Competent］ｾＨｬＵ Authorityｽ
or his authorized representative
Official
Stamp
(if any)
__=====..."..,==
_ (16)
Capacity/designallon ofsignatory
This form is available and rna be downloaded at this website: htt
/
/
.--/
Office address:
_ __ _ __
_
_
_
_
_
_
_
_ ,(18)
I
Part IV
TO BE COMPLETED IF THE INCOME RECIPIENT IS AN INDIVIDUAL
1. Name of Income Recipient:
(19)
2. Date of birth (mmlddlyyyy) : -1-1__ (20) / 3. Are you acting as an agent or a nominee?
0
Yes
No '
0
(21)
4. Full address:
_
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _---'(22 )
5. Do you have permanent home in Indonesia?
0
Yes
0
No') (23)
6. In what country do you ordinarily reside?
7. Have you ever been resided in Indonesia?
"0
Yes
0
No')
(24)
If so, in what period? -1_'__ to _
'-1__(25)
Please provide the address
_
8. Do you have any office, or other place of business in Indonesia?
0
Yes
0
No '
(26)
If so, please provide the address
Part V
TO BE COMPLETED IF THE INCOM E RECIPIENT IS NON INDIVIDUAL
1.
Country of registrationJincorporation:
(27)
2.
Which country does the place of management or control reside?
(28)
3.
Address of Head Office:
(29)
4.
Address of branches, offices, or other place of business in Indonesia (if any):
,(30)
5.
Nature of business (i.e. Pension Fund, Insurance, Headquarters, Financing)
(3 1)
6.
The company is listed in stock market and the shares are regularly traded.
0
Yes
7. The creation of the entity and/or the transaction structure is not motivated by reasons to take
advantage of benefit of the DTC.
(33)
0
Yes
8.
The company has its own managemenl to conduct the business and such management has an
independent discretion.
(34)
o Yes o No'
9.
The company employs sufficient qualified personnel.
(35)
o Yes o No'
10. The compa ny engages in active conduct of a trade or business .
(36)
o Yes o No'
11 . The earned income is SUbject to lax in your country.
(37)
o Yes o No'
12. No more lhan 50 per cent of the company's income is used to satisfy claims by other persons
(i.e. interest, royalties, other fees)
(38)
o Yes o No'
If yes, please provide the name of the stock market:
0
No ')
(32)
0
No'
INCO ME EAR NED FRO M INDONESIA IN RESPECT TO WHICH RELIEF IS CLAIM ED
This form is available and may be downloaded at this website: htto:ll wNw.paiak.go.ld
*} Please check the appropriate box
Ｎｾ
This form must be endorsed by the Compe tent Authoritie s:
......
ｾ
Ｎ
/ OffICial '\
{ S tamp
j
\
j
(il any)
\,»
Peraturan DirekturJenderal Pajak
Nemer. PER- 6 1
IP J1200g
Tanggal: 5 Nov
2009
TATA CARA PENERAPAN
PERSETUJUAN PENGHINDARAN PAJAK BERGANDA
A. Ketentuan bagi Pemotong/Pemungut Pajak dan Kustodian
1. Pemolong/Pemungul Pajak melakukan pemolongan atau pemungulan pajak alas seliap
penghasilan yang dilerima alau diperoleh WPLN sesuai dengan kelenluan yang dialur dalam
Undang-Undang Nomor 7 Tahun 1983 lenlang Pajak Penghasilan sebagaimana le lah beberapa
kali diubah le rakhir dengan Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2008 (UU PPh).
2. Pemolong/Pemungul Pajak
3. Pemolong/Pemungul Pajak wajib membual bukli pemolongan/pemungulan pajak sesuai dengan
kelentuan yang berlaku. Bukli pemolo ngan/pemungula n pajak wajib disampaikan kepada WPLN.
4. Sekalipun lidak lerdapal pajak yang dipolong alau dipungul , Pemolong/Pemungul Pajak tetap
wajib membual bukli pemolong an/pemungulan pajak dengan mencanlumkan besarnya
penghasilan brulo, dan mencanlumkan " NIHIL" pada kolom jumlah PPh yang dipolong/dipungul,
bukti pemolo ngan/pemungulan pajak dimaksud lidak wajib disampaikan kepada WPLN .
5. Penelilian alas SKD (Formulir pada Lampiran II) unluk memaslika n bahwa penerima penghasilan
bukan Subjek Pajak dalam negeri Indonesia harus dilakukan oleh Pemolong /Pemungul Pajak.
Dalam hal penerima penghasilan adalah Subiek Pajak dalam negeri Pemolong/Pemungul Pajak
wajib memolong atau memungul pajak yang lerulang sesuai dengan kelenluan yang diatur dalam
UU PPh. Keberadaan Subjek Pajak dalam negeri dilenluka n dalam hal SKD:
a. dalam Part IV butir 4 lercanlum alamal WPLN di Indonesia; alau
b. dalam Part IV bulir 5 lercanlum bahwa WPLN mempunyai lempal Iinggal lelap di Indonesia;
alau
c. dalam Part IV bulir 6 lercanlum lempal kediaman WPLN di Indonesia; alau
d. dalam Part V buli r 1, 2, dan 3 mencanlumkan lempal pendirian, lempal kedudukan, alau
alamal kantor pusal WPLN di Indonesia.
6. Dalam hal persyaralan administralif lidak dapal dipenuhi oleh WPL N, Pemolong/Pemungul Pajak
lidak dlperkenankan menerapkan kelenluan yang dialur dalam P3B dan wajib memolong alau
memungul pajak yang lerulang sesuai dengan kelenluan yang diatur dalam UU PPh.
7. Unluk dapal menerapkan P3B kepada WPLN, Pemolong/Pemungul Pajak melakukan prosedur
penelitian apakah SKD mencanlumkan jawaban:
a. "No" dalam Bulir 3 Part IV; atau
b. "Yes" dalam Bulir 6 Part V; ala u
c. "Yes" unluk seluruh pertanyaan dalam Bulir 7 sampai dengan butir 13 Pada Part V.
P3B lidak dile rapkan dalam hal salah salu jawaban WPLN penerima penghasilan lid ak sesuai
dengan huruf a, b, alau c di alas.
8. Dalam hal WPLN penerima penghasilan adalah lembaga yang namanya disebulkan secara legas
dalam P3B alau yang lelah disepakali oleh pejabal yang berwenang di Indonesia dan di negara
milra P3B, Pemolong/Pemungul Pajak menerapkan kelenlua n yang dlatur dalam P3B lanpa
memerlukan SKD.
9. Pemolong/Pemungul Pajak wajib menyampaikan SPT Masa dengan dilampiri folokopi SKD dan
bukli pemolongan/pemungulan pajak ke Kanlo r Pelayanan Pajak.
10. Unluk pemolongan alau pemungulan pajak alas penghasilan dari Iransaksi pengalihan saham
alau obligasi yang diperdagangkan ala u dilaporkan di bursa efek di Indonesia, selain bunga dan
dividen, yang dilerima alau diperoleh WPLN melalui Kuslodian:
a. Fonmulir SKD sebagaimana lerdapal pada Lampiran III harus diisi dengan lengkap dan
dilandalangani olen WPLN penerima penghasilan serta disahkan oleh pejabal yang
berwenang di negara rnttra P3B;
b. SKD asli diserahkan kepada Kuslodian oleh WPLN penerima penghasilan;
c. Kuslodian wajib menyerahkan SKD asli yang masih berlaku yang dilerima dari WPLN kepada
Pemolong/Pemungul Pajak;
d. Dalam hal WPLN penerima penghasilan menerima penghasilan dari beberapa sumber,
Kuslodian dapat membual folokopi SKD dan meminla legalisasi kepada Kepala Kanlor
Pelayanan Pajak lempal Kuslodian lerdaftar sebagai Wajib Pajak;
e. Kepala Kanlor Pelayanan Pajak yang melegalisasi folokopi SKD wajib menyimpan SKD asli;
f.
Pemotong/Pemungut Pajak wajib melakukan pemotongan atau pemungutan pajak sesuai
dengan ketentuan yang diatur dalam P3B dengan mengacu kepada SKD asli yang masih
berlaku atau fotokopi SKD yang telah dilegalisasi yang disampaikan oleh Kustodian dan
menyimpan fotokopi SKD;
g. Pemotong/Pemungut Pajak wajib membual tanda bukti pemotongan/pemungutan pajak serta
wajib menyerahkannya kepada WPLN melalui Kustodian.
11. Untuk pemotongan atau pemungutan pajak atas penghasilan yang diterima atau diperoleh WPLN
bank:
a. Formulir SKD sebagaimana terdapat pada Lampiran III harus diisi dengan lengkap dan
ditandatangani oleh WPLN bank serta disahkan oleh pejabat yang berwenang di negara mitra
P3B;dan
b. SKD asli diserahkan kepada Pemotong/Pemungut Pajak.
12. SKD wajib disimpan oleh Pemotong/Pemungut Pajak selama 10 (sepuluh) tahun berdasarkan
ketenluan Pasal 28 ayat (11) Undang-Undang Nomor 6 Tahun 1983 tentang Kelenlua n Umum
dan Tata Cara Perpajakan sebagaimana telah beberapa kali diubah lerakhir dengan UndangUndang Nomor 28 Tahun 2007.
B. Pengadministrasian SKD oleh Kantor Pelayanan Pajak
1. Pada saat penerimaan SPT petugas yang menerima SPT wajib meneliti kelengkapan SPT Masa
Pemotong/Pemungut
Pajak ,
yang
sekurang-kurangnya
dilampiri
dengan
bukti
pemotongan/pemungutan pajak dan fotokopi SKD.
2. Penelitian kebenaran pelaporan atas jumlah pajak yang dipotong atau dipungut dengan
mencocokkan fotokopi SKD dengan nama WPLN yang tercantum dalam bukti
pemotongan/pemungutan pajak, dilakukan oleh Kepala Kantor Pelayanan Pajak c.q. Kepala Seksi
Pengawasan dan Konsultasi.
3. Dalam hal Pemotong/Pemungut Pajak belum melaksanakan kewajibannya sesuai dengan
ketentuan yang diatur dalam Peraturan Direktur Jenderal Pajak ini, Kepala Kantor Pelayanan
Pajak mengirimkan Surat Himbauan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
4. Dalam hal inforrnasi yang terdapat dalam SKD mengindikasikan keberadaan bentuk usaha tetap
dari WPLN di Indonesia, Kantor Pelayanan Pajak mengirimkan informasi tersebut ke Kantor
Pelayanan Pajak yang berwenang untuk diteliti keberadaannya atau dibuatkan Surat Himbauan
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
5. Perekaman SKD dan bukti pemotongan/pemungutan yang dilaporkan oleh Pemotong/Pemungut
Pajak dilaksanakan oleh Seksi Pengolahan Data Informasi.
Lampiran II
Perat uran Direktu r Jend era l Paja k
MINISTRY OF FINANCE OF THE REPUBLIC OFINDONESIA
DIRECTORATE GENERAL OF TAXES
Nomor: PER·
Tangg al: 5
61
1PJ/200g
2009
Nov
CERTIFICATE OF DOMICIL E OF NON RESIDENT
FOR INDONESIA TAX WITHHOLDING (FORM - DGT 1)
Guidance:
This form is to be compieted by a person (which includes a body of person, corporate or non corporate):
who is a resident of a coun try which has concluded a Dou ble Taxation Co nvention (OTC) with Indonesia; and
• who claims relief from Indonesia Income Tax in respect of the followi ng inco me earned in Indo nesia (dividend. interest,
royalties , income from rend ering services, and other income ) subject to withholding tax in Indonesia .
00 not use this form for:
a ba nki ng ins titu tio n, or
a person who claims relief from Indonesia Income Tax in respect of income arises from the transfer of bonds or stocks
which traded or registered in Indonesia stock exchange and earned the income or settled the transaction through a
Custodian in Indones ia, other than interest and divi dend .
All particulars in the fonn are to be properly furnished, and the form shall be signed as completed, This form must be certified
by the Com petent Auth ority or his au th ori zed rep re sent ati ve in the cou ntry w he re th e in com e re cipient is a tax payer res ide nt
before submitted to Indonesia withho ldin g agent.
I
Please note that t his s u bm itted f orm mu st bear the o r ig inal endorsement o f the Co m pe te n t A uth o rity.
NAME OF THE COUNTRY OF INCOME RECIPIENT
INCOME RECIPIENT:
(I)
INDONESIA WITHHOLDING AGENT :
Tax JD Number
_ _ __ _ _ _ _ _ _ _ (2)
Tax 10 Number
_
_
_
_
_
_
_
_
_
(5)
Name
,
(3)
Name
_
_
_
_
_
_
_
_ __
(6)
Address
,
(4)
Address
_ __
_
_ _ __
_
_ _ {7}
DECLARATION BY THE INCOME RECIPIENT:
I, (full name)
(8) hereby declare that I have examined the
infonnation provided in this form and to the best of my knowledge and belief it is true, correct, and complete, 1 further
declare that 0 I am 0 this com pany is not an Indonesia resident taxpayer. (Please check the box accordingly)
=====
= recipient
===
= ,(9)
Signatureof the income
or individual
authorized to sign for the income recipient
_ ' _ ' _(ID}
Date(mmldd/yy)
(I I)
(12)
- -cCoo;;-:Iact-:-:CNum
:--cbe:r
"e a-pacrty
---"'·:-Oin-w'CC'
h ich
:-a-cti
""ng
'
CERTIFICATION BY COMPETENT AUTHORITY OF THE COUNTRY OF RESIDENCE:
For the purpose of tax relief concerning Ihe types of income mentioned in Part V, it is hereby confinned that the
taxpay er mention ed in Part I is a resident in
(13) {name of the state] with in th e meaning of the
Double Taxation Conve ntion in accor dance with Doub le Taxation Convention concluded between Indonesia and
_ _
_
_ _ _ _ _ _ _,(14) [name of the state of residence).
Date (mm' dd'yyyy): -1_'__(17)
］ Name and SignatureＺＭ［ of］ !he Competent］ｾＨｬＵ Authorityｽ
or his authorized representative
Official
Stamp
(if any)
__=====..."..,==
_ (16)
Capacity/designallon ofsignatory
This form is available and rna be downloaded at this website: htt
/
/
.--/
Office address:
_ __ _ __
_
_
_
_
_
_
_
_ ,(18)
I
Part IV
TO BE COMPLETED IF THE INCOME RECIPIENT IS AN INDIVIDUAL
1. Name of Income Recipient:
(19)
2. Date of birth (mmlddlyyyy) : -1-1__ (20) / 3. Are you acting as an agent or a nominee?
0
Yes
No '
0
(21)
4. Full address:
_
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _---'(22 )
5. Do you have permanent home in Indonesia?
0
Yes
0
No') (23)
6. In what country do you ordinarily reside?
7. Have you ever been resided in Indonesia?
"0
Yes
0
No')
(24)
If so, in what period? -1_'__ to _
'-1__(25)
Please provide the address
_
8. Do you have any office, or other place of business in Indonesia?
0
Yes
0
No '
(26)
If so, please provide the address
Part V
TO BE COMPLETED IF THE INCOM E RECIPIENT IS NON INDIVIDUAL
1.
Country of registrationJincorporation:
(27)
2.
Which country does the place of management or control reside?
(28)
3.
Address of Head Office:
(29)
4.
Address of branches, offices, or other place of business in Indonesia (if any):
,(30)
5.
Nature of business (i.e. Pension Fund, Insurance, Headquarters, Financing)
(3 1)
6.
The company is listed in stock market and the shares are regularly traded.
0
Yes
7. The creation of the entity and/or the transaction structure is not motivated by reasons to take
advantage of benefit of the DTC.
(33)
0
Yes
8.
The company has its own managemenl to conduct the business and such management has an
independent discretion.
(34)
o Yes o No'
9.
The company employs sufficient qualified personnel.
(35)
o Yes o No'
10. The compa ny engages in active conduct of a trade or business .
(36)
o Yes o No'
11 . The earned income is SUbject to lax in your country.
(37)
o Yes o No'
12. No more lhan 50 per cent of the company's income is used to satisfy claims by other persons
(i.e. interest, royalties, other fees)
(38)
o Yes o No'
If yes, please provide the name of the stock market:
0
No ')
(32)
0
No'
INCO ME EAR NED FRO M INDONESIA IN RESPECT TO WHICH RELIEF IS CLAIM ED
This form is available and may be downloaded at this website: htto:ll wNw.paiak.go.ld
*} Please check the appropriate box
Ｎｾ
This form must be endorsed by the Compe tent Authoritie s:
......
ｾ
Ｎ
/ OffICial '\
{ S tamp
j
\
j
(il any)
\,»