Manual Prosedur Umum dan Pengelolaan Aset

FORM. C1

PERMOHONAN IZIN
PEMINJAMAN TEMPAT/ RUANG/ PERLENGKAPAN
DI LINGKUNGAN F MIPA UNDIP

Dengan ini kami mengajukan permohonan peminjaman tempat/ ruang/ perlengkapan*) :
Nama Lembaga/ Unit
Penanggung Jawab
NIP/ NIM
No. Telp
Alamat

:
:
:
:
:

Rincian Kegiatan
Tujuan Kegiatan

Fasilitas yang Digunakan

:
:
:

Waktu pemakaian
Jumlah peserta / tamu

:
:

.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................

.........................................................................................
.........................................................................................
tgl……………..pkl………..s/d tgl…………pkl……….
…………………………………………………orang.

Kami sanggup menaati peraturan yang berlaku di Fakultas Matematika dan Ilmu
Pengetahuan Alam Universitas Diponegoro, diantaranya :
1. Menyerahkan fotocopy identitas diri pemakai (penanggung jawab)
2. Menyerahkan fotocopy proposal kegiatan
3. Menjaga kebersihan dan ketertiban
4. Tidak melekukan kegiatan di luar izin yang telah diberikan tanpa sepengetahuan
Sub Bagian Umum dan Pengelolaan Aset (UPA)
5. Tidak melakukan tindakan asusila di lingkungan Fakultas MIPA
6. Peraturan lain yang disepakati bersama
Demikian permohonan ini kami ajukan. Terima kasih.

Semarang,
Mengetahui,
Ka. Subbag. Umum dan Pengelolaan Aset,

Dyah Hastuti AR, SS, MM,
NIP. 196311251989032003

Pemohon,

..............................................

NB :
*) coret yang tidak perlu

UPA-01-06