21 pedoman pengabdian kepada masyarakat

PEDOMAN

PROGRAM PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

SUMBER DANA:

SWADANA FAKULTAS/JURUSAN/PRODI

DAN SWADANA MANDIRI

LEMBAGA PENELITIAN DAN

PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

UNIVERSITAS NEGERI SURABAYA

2014

(EDISI-01)

PEDOMAN

PROGRAM PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

SUMBER DANA:

SWADANA FAKULTAS/JURUSAN/PRODI

DAN SWADANA MANDIRI

LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT UNIVERSITAS NEGERI SURABAYA

KATA PENGANTAR

Dewasa ini program-program penelitian dan pengabdian di bawah koordinasi Lembaga Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat Universitas Negeri Surabaya banyak mengalami perubahan. Perubahan itu antara lain (1) mekanisme penyelengaraan seleksi, monitoring dan teknik pendesiminasiannya; (2) subtansi dan format dalam penyusunan proposal-laporan penelitian; (3) mekanismen pendanaan penelitian dan pengabdian. Lembaga Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat Universitas Negeri Surabaya telah mengkomunikasikan perubahan tersebut melalui berbagai media, seperti rapat koordinasi, dan pertemuan teknis antar pimpinan. Informasi tersebut sangat dibutuhkan para peneliti, terutama bagi para dosen dan mahasiswa yang ingin mengajukan proposal dan atau menyusun laporan Pengabdian.

Sehubungan dengan hal tersebut perlu disusun Buku Pedoman Pengabdian Kepada Masyarakat dengan mengacu pada Panduan Pengabdian Kepada Masyarakat yang telah diterbitkan oleh DP2M, Pedoman PPM Unesa tahun 2012, dan mengakomondasikan beberapa informasi penting yang perlu diketahui dan dikuti oleh pengelola dan pelaksana penelitian di lapangan. Jika ada isi dalam buku ini yang masih belum sesuai dengan ketentuan yang berlaku, mohon disampaikan ke LPPM Unesa untuk segera dilakukan revisi.

Semoga buku pedoman ini bermanfaat bagi peneliti, terutama terkait dengan mekanisme penelitian mulai dari pengusulan proposal penelitian, monitoring danevaluasi, sampai dengan penyusunan laporan penelitian.

Surabaya, Januari 2014 Kepala LPPM Unesa,

Prof. Dr. Ir. I Wayan Susila, M.T. NIP 195312151980021002

DAFTAR ISI

Hal

HALAMAN SAMPUL MUKA ... i

HALAMAN SAMPUL DALAM ... ii

KATA PENGANTAR ... iii

DAFTAR ISI ... iv

A. Pendahuluan ... 1

B. Tujuan ... 1

C. Pelaksana ... 2

D. Sistematika Proposal ... 3

1. Sampul Muka ... 3

2. Halaman Pengesahan ... 4

3. Isi Usulan ... 5

E. Pemantauan Pelaksanaan ... 7

1. Instrumen Pemantauan ... 8

2. Substansi Pemantauan ... 8

3. Rangkuman Hasil Pemantauan ... 10

F. Laporan Hasil PPM ... 10

1. Sampul Muka ... 11

2. Halaman Pengesahan ... 12

BUKU PEDOMAN

PROGRAM PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT A. PENDAHULUAN

Program Pengabdian Kepada Masyarakat oleh perguruan tinggi merupakan penekanan prioritas pada aspek teknologi maupun aspek manajemen termasuk aspek pembukuan dan pemasaran. Sasaran utama dari program PPM adalah kelompok masyarakat produktif yang bergerak di bidang pendidikan, perekonomian, pengelolaan lingkungan hidup, layanan kesehatan dan lain-lain. Karakteristik program PPM mengarah pada terwujudnya teknologi inovatif baru yang sudah teruji kelayakannya dan dapat dimanfaatkan oleh sasaran sesuai dengan harapan masyarakat.

Produk luarannya program ini dalam bentuk teknologi inovatif atau metode yang inovatif, maka kemasan program bertujuan mengembangan potensi masyarakat berbasis kewirausahaan dengan rekomendasi sasaran bidang yang dominan di masyarakat. Adapun bentuk dari luaran produk dapat berupa: peralatan dengan teknologi baru, desain produk, manajemen usaha jasa, Koperasi Syariah, pengelolaan usaha di bidang olahraga dan lain-lain luaran produk yang bernilai inovatif.

Aktivitas program PPM merupakan wujud kepedulian perguruan tinggi akan permasalahan yang dihadapi oleh masyarakat dengan potensi wirausaha. Permasalahan pokok dan strategis tersebut, yang akan ditampilkan sebagai topik program. Penelitian adalah salah satu bentuk pengembangan ilmu pengetahuan oleh perguruan tinggi. Kegiatan program penelitian dapat dikatakan mempunyai nilai tambah bagi kehidupan masyarakat dalam mengembangan ilmu pengetahuan, teknologi dan seni (Ipteks) jika sudah diterapkan dan dimanfaatkan oleh masyarakat.

Bentuk kegiatan pengabdian kepada masyarakat yang berupaya menindaklanjuti hasil penelitian menjadi produk inovatif berupa terapan teknologi atau seni baik yang berupa perangkat lunak (software) maupun perangkat keras (hardware) merupakan program pengabdian terpadu yang membentuk lingkaran yang berkesinambungan atau (link and match) program pengabdian kepada masyarakat dengan program penelitian (action research).

Adapun kegiatan yang mengarah pada pengembangan perangkat lunak (software) antara lain: komputerisasi, tata kerja, prosedur kerja, metode mengajar, materi pembelajaran, dan berupa perangkat keras (hardware) antara lain: alat-alat dengan inovatif baru, mesin-mesin yang canggih sesuai dengan kebutuhan masyarakat.

B. TUJUAN

Tujuan program Pengabdian kepada Masyarakat Penerapan Hasil Penelitian untuk menerapkan model dari hasil penelitian untuk menentukan atau mengetahui standar kualitas terhadap hasil penelitian dalam bentuk rekomendasi rumusan yang sudah terukur. Di samping itu sumber data sebagai pijakan di proses melalui identifikasi data dengan skala prioritas terunggul dan legal secara akademis.

C. PELAKSANA

Pelaksana program Pengabdian kepada Masyarakat adalah dosen, yang mempunyai track record pengalaman penelitian dan pengabdian masyarakat terunggul. dengan kententuan sebagai berikut:

1) Susunan pelaksana terdiri dari 1 (satu) orang ketua pelaksana yang beranggotakan 2-5 orang.

2) Pengusul hanya diperbolehkan menjadi ketua pelaksana dalam 1 skim, dan diperbolehkan menjadi anggota pada skim lain maksimal 2 judul.

3) Pengusul mempunyai komitmen tinggi dan profesional terhadap prosedur pelaksanaan kegiatan PPM

4) Proposal yang dibiayai oleh fakultas atau mandiri adalah proposal yang lolos verifikasi dan klarifikasi oleh Tim Reviewer LPPM Unesa.

D. SISTEMATIKA PROPOSAL 1. SAMPUL MUKA

PPM

PROPOSAL PENGABDIAN KEPADA

MASYARAKAT

JUDUL PPM

OLeh :

……….. *)

LEMBAGA PENELTIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT UNIVERSITAS NEGERI SURABAYA

FEBRUARI, 2014

2. HALAMAN PENGESAHAN

Halaman Pengesahan Penerapan Hasil Penelitian

1. Judul PPM : ………. 2. Bidang PPM : ………. 3. Ketua Pelaksana :

a. Nama Lengkap : ………. b. NIDN : ………. c. Disiplin Ilmu : ………. d. Pangkat/Golongan : ………. e. Jabatan : ………. f. Fakultas/Jurusan : ……… g. Alamat Kantor : ……… h. Telp/Fax./E-mail : ……… i. Alamat Rumah : ……… j. Telp./Fax/E-mail : ……… 4. Jumlah Anggota : ………..orang

5. Nama Anggota I : ……… 6. Nama Anggota II : ……… 7. Lokasi Kegiatan : ……… 8. Jumlah Biaya yang diusulkan: Rp. ……….………..(…………)

Surabaya, …….

Mengetahui: Dekan Fakultas Unesa,

Tanda tangan & stempel

Nama……… NIP………

Ketua Pelaksana,

Tanda tangan bollpoin tinta biru

Nama………..

NIP………..

Mengesahkan:

Kepala Lembaga Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat Universitas Negeri Surabaya,

Prof. Dr. Ir. I Wayan Susila, M.T. NIP. 195312151980021002

3. ISI USULAN: A.Judul

 Ringkas dan jelas, mencerminkan program PPM

 Perlu mencantumkan lokasi mitra sasaran

B. Analisis Situasi

Uraikan secara ringkas dan padat kondisi mitra sasaran (masalah: di bidang pendidikan, perekonomian, lingkungan hidup, layanan kesehatan dan lain-lain)

C.Tinjauan Pustaka

 Uraikan sisi teoritis yang dicuplik dari buku-buku ilmiah atau jurnal ilmiah yang terkait langsung bagi penyelesaian masalah yang diprioritaskan atau spesifikasi teknis prototipe yang akan dimodifikasi.

 Hindari uraian teoritis yang terlalu berlebihan.

D.Perumusan Masalah

Tuliskan secara jelas justifikasi pelaksana dengan sasaran dalam membangun komitmen terkait dengan pemecahan masalah yang harus diprioritaskan.

E. Pola Penyelesaian Masalah 1. Tujuan

 Jelaskan tujuan apa yang akan dicapai dalam kegiatan PPM

 Usahakan tujuan kuantitatif dan terukur.

2. Metode penyelesaian masalah

 Tuliskan secara ringkas, praktis, ilmiah dan bersifat aplikatif serta serasi dengan permasalahan prioritas mitra sasaran yang akan diselesaikan (perhatikan dengan baik keterkaitan antara uraian pada analisis situasi, perumusan masalah dengan metode yang diterapkan)

F. Manfaat

1. Potensi ekonomi produk

Uraikan dari segi keunggulan secara ekonomi terhadap produk luaran yang dihasilkan pelaksanaan program PPM dari sisi pandang bisnis, pemasaran dan nilai jual.

2. Nilai tambah produk dari sisi Ipteks

Uraikan dari segi keunggulan secara keilmuan terhadap produk luaran yang dihasilkan pelaksanaan program PPM dari sisi pandang efektifitas dan efisiensi tanpa mengurang kualitas dan bahkan meningkatkan kualitas dari cara kerja teknologi inovatif tersebut.

3. Dampak sosial secara nasional

Uraikan kemungkinan pemanfaatan produk PPM terhadap lingkungan di sekitar wilayah mitra sasaran, misalnya: dapat memperluas lapangan pekerjaan, dapat memanfaatkan hasil SDA di sekitar wilayah mitra sasaran.

G.Mitra Sasaran

Uraikan kondisi mitra sasaran terhadap dukungan operasional antara lain: struktur organisasi, manajemennya, dan tenaga kerjanya.

H.Personalia pelaksana

 Pengusul program PPM adalah tenaga pendidik tetap di perguruan tinggi. Program yang diusulkan hendaknya relevan dengan bidang keilmuan pengusul.

 Personalia yang terlibat dalam PPM adalah mereka yang sesuai dengan bidangnya dan benar-benar dapat menyediakan waktu (diperhitungkan dengan beban tugas lain) untuk kegiataan PPM ini. Secara umum personalia pelaksana terdiri dari :

1. Ketua Pelaksana

a. Nama Lengkap dan Gelar : ……… b. Jenis Kelamin : ……… c. NIDN : ……… d. Disiplin Ilmu : ……… e. Pangkat/Golongan : ……… f. Jabatan Fungsional/Struktur : ……… g. Fakultas Fungsional/Struktur : ……… h. Waktu PPM : ………Jam/minggu 2. Anggota PPM : 2-5 orang

I. Rencana dan jadwal kerja

Gambarkan tahap-tahap kegiatan dan jadwal secara spesifik dan jelas dalam suatu bar chart. Jelaskan pula apa yang akan dikerjakan, kapan dan dimana.

J. Rencana biaya

 Berikan daftar rekapitulasi biaya dalam bentuk tabel dan rincian) dengan rekapitulasi biaya :

a. Honorarium Maksimal 30 %

b. Peralatan dan Bahan PPM, maksimum 45% c. Perjalanan dan lain-lain maksimum 20% d. Pemantauan Internal maksimum 5%

 Biaya program tersebut sudah termasuk PPn 10%, PPh pasal 21.

K.Lampiran-Lampiran

a. Daftar Pustaka, gunakan sistem nama dan tahun, dengan urutan abjad nama pengarang, tahun, judul, tulisan/buku dan nama jurnal atau kota dan penerbit.

b. Riwayat Hidup/CV Ketua dan anggota PPM seperti contoh berikut terlampir:

c. Gambarkan penerapan Model/Metode/Ipteks yang akan diterapkan dalam PPM

d. Denah lokasi pelaksanaan kegiatan dengan informasi jarak dari lokasi Unesa Kampus Ketintang.

FORMAT BIODATA a. Identitas Diri

1 Nama Lengkap (dengan gelar)

L/P

2 Jabatan Fungsional 3 Jabatan Struktural

4 NIP/NIK/Identitas lainya 5 NIDN

6 Tempat dan Tanggal lahir 7 Alamat Rumah

8 Nomor Telepon/Faks/HP 9 Alamat Kantor

10 Nomor HP 11 Alamat e-mail

12 Mata Kuliah yang diampu 1. 2. 3. dst.

b. Riwayat Pendidikan

S-1 S-2 S-3

Nama Perguruan Tinggi Bidang Ilmu

Tahun Masuk-Lulus

Judul Skripsi/Thesis/Disertasi Nama Pembimbing/Promotor

c. Pengalaman Penelitian dalam 5 Tahun terakhir (Bukan Skripsi, Thesis, maupun Disertasi)

No Tahun Judul Penelitian Pendanaan

Sumber* Jml (Juta Rp) 1

2 3 4 dst

*tuliskan sumber pendanaan: Fundamental, Hibah Bersaing, Hibah Pekerti, Hibah Pascasarjana, Hikom, Stranas, Kerjasama Luar Negeri dan Publikasi Internasional, RAPID, Unggulan Stranas, atau sumber lainya.

d. Pengalaman Pengabdian Kepada Masyarakat dalam 5 Tahun Terakhir

No Tahun Judul Pengabdian Kepada Masyarakat

Pendanaan

Sumber* Jml (Juta Rp) 1

2 3 4 dst

*Tuliskan sumber pendanaan: Penerapan Ipteks, Vucer, Vucer Multitahun, Uji, Sibermas, atau sumber lainya.

e. Pengalaman Penulisan Artikel Ilmiah dalam Jurnal dalam 5 Tahun Terakhir

No. Judul Artikel Ilmiah Volume/Nomor /Tahun

Nama Jurnal

1 2 3 dst

f. Pengalaman Penyampaian Makalah secara Oral pada Pertemuan/Seminar Ilmiah dalam 5 Tahun terakhir

No. Nama Pertemuan

Ilmiah/Seminar Judul Artikel Ilmiah

Waktu dan tempat

1 2 3 4 dst

g. Pengalaman Penulisan Buku dalam 5 Tahun terakhir No. Judul Buku Tahun Jumlah

Halaman

Penerbit

1 2 3 4 dst

h. Pengalaman Perolehan HaKI dalam 5-10 Tahun terakhir

No. Judul/Tema HaKI Tahun Jenis Nomor P/ID

1 2 3 4 dst

i.Pengalaman Merumuskan Swadana Publik/Rekayasa Sosial Lainnya dalam 5 Tahun terakhir

No.

Judul/Tema/Jenis Rekayasa Sosial lainya yang Telah

Diterapkan

Tahun Tempat Penerapan

Respon Masyarakat

1 2 dst

j.Penghargaan yang pernah diraih dalam 10 Tahun terakhir (dari Pemerintah, asosiasi atau institusi lainya)

No. Jenis Penghargaan Institusi Pemberi

Penghargaan Tahun

1 2 3 dst

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima risikonya.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam pengajuan pengabdian pada masyarakat.

………,2014

Pengusul,

Tanda Tangan dengan tinta biru

(_____Nama Jelas____)

Materai Rp 6.000

E. PEMANTAUAN PELAKSANAAN

Pada setiap kegiatan PPM di Unesa, dilakukan pemantauan oleh tim yang ditunjuk oleh LPPM Unesa dengan menggunakan format yang ada.

1. Instrumen Pemantauan

FORMAT PEMANTAUAN

Identifikasi Kegiatan

1. Judul PPM : ……… 2. Ketua Pelaksana : ……… 3. Perguruan Tinggi : ……… 4. Fakultas/Jur/Prodi : ……… 5. Biaya PPM : ……… 6. Lokasi kegiatan : Rumah Warga, Balai RT, Balai RW,

Kantor Kepala Desa/Kelurahan*). Lainnya, sebutkan....

7. Nama/Alamat Lokasi : ………

1. Substansi Pemantauan

1. Cara pemantauan : Tinjauan lapangan, Wawancara, lainnya Sebutkan

…………..*)

2. Pelaksanaan Program : Sesuai/tidak dengan rencana*)

a. Tanggal mulai : ………

b. Tanggal selesai : ………

3. Peran Fakultas/Program Studi

a. Seleksi awal proposal oleh tim reviewer : Ya/Tidak*)

b. Mengirim Proposal : Ya/Tidak*)

c. Menyelenggarakan seminar proposal : Ya/Tidak*)

d. Memantau pelaksanaan program : Ya/Tidak*)

e. Menyelenggarakan seminar hasil : Ya/Tidak*)

f. Menggadakan laporan : Ya/Tidak*)

g. Mengirim laporan : Ya/Tidak*)

h. Meminta artikel ilmiah untuk publikasi : Ya/Tidak*)

i. Meminta arsip/laporan sebagai bahan Evaluasi Diri : Ya/Tidak*) j. Layanan lainnya, sebutkan :

………. 4. Keterkaitan program PPM dengan program studi :

Jumlah mahasiswa S0 ……… Jumlah mahasiswa S1 ……… Jumlah mahasiswa S3 ………

5. Dalam pelaksanaan program adakah yang tidak sesuai dengan usul.

6. Bila ada, sebutkan dan jelaskan penyebab ketidaksesuaian : ……….

7. Masalah yang dihadapi pelaksana dan upaya mengatasinya : ……….

8. Jenis penerapan yang terealisasi) : Pelatihan/Penerapan Ipteks*), dll Sebutkan ……….

9. Keterkaitan kegiatan PPM dengan program payung (Perorangan, Prodi, Fakultas,

LPPM : ……….

a.Publikasi : Ada/Tidak Ada*)

b.Judul Artikel : ……….

c.Tanggal Publikasi : ……….

d.Nama majalah/Jurnal : ……….

10. Potensi HaKI : Paten (proses/produk)/Hak Cipta*)

11. Keterkaitan kewirausahaan :

a. Desain awal PPM : Ada/Tidak Ada*)

b. Nilai komersial : Ada/Tidak Ada*)

12. Penilaian umum dan saran :

……….……… Surabaya,

Mengetahui, Pemantau,

……… ……….

NIP. NIP.

Keterangan

2. Rangkuman Hasil Pemantauan

RANGKUMAN HASIL PEMANTAUAN Umum

Perguruan Tinggi : ... Fakultas : ………... Jumlah Judul PPM : ………... Jumlah pelaksana yang

diwawancarai : ……….. Jumlah PPM yang dikunjungi : ………....

Hasil Pemantauan (kesan-kesan umum para pemantauan)

Menjelaskan metode yang digunakan tim pemantau dalam kegiatan pemantauan PPM. Hasil Pemantauan dan Pembahasan:

 secara umum menjelaskan bentuk pelaksanaan PPM yang dilaksanakan.

 apakah ada pelaksanaan PPM yang menonjol dari semua kegiatan yang dipantau.

 bagaimana keterkaitan PPM yang dilaksanakan dengan program payung yang ada di perguruan Tinggi atau LPPM.

 bagaimana keterkaitan PPM yang dilaksanakan dengan program institusi/lembaga lain di luar perguruan tinggi.

 sejauh mana publikasi hasil PPM yang dilaksanakan telah dilakukan? Apakah dalam majalah lokal/nasional/internasional.

 hasil PPM dari kelompok mana yang paling potensial untuk diusulkan sebagai kegiatan lanjutan.

 untuk pembinaan PPM, apa saja yang telah dilaksanakan LPPM dan Fakultas/Jurusan/prodi?

 adakah hasil pemantauan atau temuan yang spesifik selama pemantauan?

PPM

LAPORAN AKHIR

PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

Judul PPM: ……… Oleh:

Nama Ketua Pelaksana lengkap dengan gelar dan NIDN nya Nama Anggota lengkap dengan gelar dan NIDN nya

Sesuai SK Rektor No.

LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN

KEPADA MASYARAKAT

UNIVERSITAS NEGERI SURABAYA

BULAN -TAHUN

F. LAPORAN HASIL PPM 1. Sampul Muka

Untuk laporan program PPM, gunakan sampul warna biru muda. Tuliskan semua nama pelaksana PPM lengkap dengan gelar akademik. Lebih jelas lihat contoh Sampul Muka Laporan berikut:

2. Halaman Pengesahan

Halaman Pengesahan Laporan Akhir PPM

1. Judul PPM : ………. 2. Bidang PPM : ………. 3. Ketua Pelaksana : ………. a. Nama Lengkap : ………. b. NIP. : ………. c. Disiplin Ilmu : ………. d. Pangkat/Golongan : ………. e. Jenis kelamin : ………. f. Jabatan : ………. g. Fakultas/Jurusan : ……… h. Alamat Kantor : ……… i. Telp/Fax./E-mail : ……… j. Alamat Rumah : ……… k. Telp./Fax/E-mail : ……… 4. Jumlah tim pelaksana : ……. Orang

5. Jangka waktu pelaksanaan : ……….bulan/tahun

6. Luaran : ……… 7. Lokasi Kegiatan : ……… 8. Jumlah Biaya yang dibiayai : Rp. ……….………..(…………)

Surabaya, …….

Mengetahui:

Dekan Fakultas Unesa,

Tanda tangan & stempel

Nama………

NIP……….

Ketua Pelaksana,

Tanda tangan bollpoin tinta biru

Nama………

NIP………..

Mengesahkan:

Kepala Lembaga Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat Universitas Negeri Surabaya,

Prof. Dr. Ir. I Wayan Susila, M.T. NIP. 195312151980021002

3. Sistematika Laporan

Sistematika laporan hasil PPM sebagai berikut:

HALAMAN PENGESAHAN RINGKASAN DAN SUMMARY KATA PENGANTAR

DAFTAR ISI DAFTAR TABEL DAFTAR GAMBAR DAFTAR LAMPIRAN

BAB I. PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Masalah B. Perumusan Masalah BAB II. TINJAUAN PUSTAKA

BAB III. TUJUAN DAN MANFAAT KEGIATAN A. Tujuan

B. Manfaat Kegiatan BAB IV. METODE KEGIATAN

A. Pemecahan masalah

B. Khalayak Sasaran antara yang Strategis C. Keterkaitan

D. Metode Kegiatan

BAB V. HASIL DAN PEMBAHASAN A. Hasil

B. Pembahasan

BAB VI. SIMPULAN DAN SARAN A. Simpulan

B. Saran DATAR PUSTAKA LAMPIRAN

SURAT KETERANGAN DARI LOKASI PPM TENTANG PELAKSANAAN KEGIATAN PPM

E. PEMANTAUAN PELAKSANAAN

Pada setiap kegiatan PPM di Unesa, dilakukan pemantauan oleh tim yang ditunjuk oleh LPPM Unesa dengan menggunakan format yang ada.

1. Instrumen Pemantauan

FORMAT PEMANTAUAN

Identifikasi Kegiatan

1. Judul PPM : ………

2. Ketua Pelaksana : ………

3. Perguruan Tinggi : ………

4. Fakultas/Jur/Prodi : ………

5. Biaya PPM : ………

6. Lokasi kegiatan : Rumah Warga, Balai RT, Balai RW, Kantor Kepala Desa/Kelurahan*). Lainnya, sebutkan....

7. Nama/Alamat Lokasi : ………

1. Substansi Pemantauan

1. Cara pemantauan : Tinjauan lapangan, Wawancara, lainnya Sebutkan

…………..*)

2. Pelaksanaan Program : Sesuai/tidak dengan rencana*)

a. Tanggal mulai : ………

b. Tanggal selesai : ………

3. Peran Fakultas/Program Studi

a. Seleksi awal proposal oleh tim reviewer : Ya/Tidak*)

b. Mengirim Proposal : Ya/Tidak*)

c. Menyelenggarakan seminar proposal : Ya/Tidak*) d. Memantau pelaksanaan program : Ya/Tidak*) e. Menyelenggarakan seminar hasil : Ya/Tidak*)

f. Menggadakan laporan : Ya/Tidak*)

g. Mengirim laporan : Ya/Tidak*)

h. Meminta artikel ilmiah untuk publikasi : Ya/Tidak*) i. Meminta arsip/laporan sebagai bahan Evaluasi Diri : Ya/Tidak*) j. Layanan lainnya, sebutkan :

……….

4. Keterkaitan program PPM dengan program studi :

Jumlah mahasiswa S0 ……… Jumlah mahasiswa S1 ……… Jumlah mahasiswa S3 ………

5. Dalam pelaksanaan program adakah yang tidak sesuai dengan usul.

6. Bila ada, sebutkan dan jelaskan penyebab ketidaksesuaian : ………. 7. Masalah yang dihadapi pelaksana dan upaya mengatasinya : ………. 8. Jenis penerapan yang terealisasi) : Pelatihan/Penerapan Ipteks*), dll

9. Keterkaitan kegiatan PPM dengan program payung (Perorangan, Prodi, Fakultas,

LPPM : ……….

a.Publikasi : Ada/Tidak Ada*)

b.Judul Artikel : ……….

c.Tanggal Publikasi : ……….

d.Nama majalah/Jurnal : ……….

10. Potensi HaKI : Paten (proses/produk)/Hak Cipta*) 11. Keterkaitan kewirausahaan :

a. Desain awal PPM : Ada/Tidak Ada*) b. Nilai komersial : Ada/Tidak Ada*) 12. Penilaian umum dan saran :

……….………

Surabaya, Mengetahui, Pemantau,

……… ……….

NIP. NIP.

Keterangan

2. Rangkuman Hasil Pemantauan

RANGKUMAN HASIL PEMANTAUAN Umum

Perguruan Tinggi : ...

Fakultas : ………...

Jumlah Judul PPM : ………...

Jumlah pelaksana yang

diwawancarai : ………..

Jumlah PPM yang dikunjungi : ……….... Hasil Pemantauan (kesan-kesan umum para pemantauan)

Menjelaskan metode yang digunakan tim pemantau dalam kegiatan pemantauan PPM. Hasil Pemantauan dan Pembahasan:

 secara umum menjelaskan bentuk pelaksanaan PPM yang dilaksanakan.

 apakah ada pelaksanaan PPM yang menonjol dari semua kegiatan yang dipantau.

 bagaimana keterkaitan PPM yang dilaksanakan dengan program payung yang ada di perguruan Tinggi atau LPPM.

 bagaimana keterkaitan PPM yang dilaksanakan dengan program institusi/lembaga lain di luar perguruan tinggi.

 sejauh mana publikasi hasil PPM yang dilaksanakan telah dilakukan? Apakah dalam majalah lokal/nasional/internasional.  hasil PPM dari kelompok mana yang paling potensial untuk

diusulkan sebagai kegiatan lanjutan.

 untuk pembinaan PPM, apa saja yang telah dilaksanakan LPPM dan Fakultas/Jurusan/prodi?

 adakah hasil pemantauan atau temuan yang spesifik selama pemantauan?

PPM

LAPORAN AKHIR

PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

Judul PPM: ………

Oleh:

Nama Ketua Pelaksana lengkap dengan gelar dan NIDN nya Nama Anggota lengkap dengan gelar dan NIDN nya

Sesuai SK Rektor No.

LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN

KEPADA MASYARAKAT

UNIVERSITAS NEGERI SURABAYA

BULAN -TAHUN

F. LAPORAN HASIL PPM 1. Sampul Muka

Untuk laporan program PPM, gunakan sampul warna biru muda. Tuliskan semua nama pelaksana PPM lengkap dengan gelar akademik. Lebih jelas lihat contoh Sampul Muka Laporan berikut:

2. Halaman Pengesahan

Halaman Pengesahan Laporan Akhir PPM

1. Judul PPM : ……….

2. Bidang PPM : ……….

3. Ketua Pelaksana : ……….

a. Nama Lengkap : ……….

b. NIP. : ……….

c. Disiplin Ilmu : ……….

d. Pangkat/Golongan : ……….

e. Jenis kelamin : ……….

f. Jabatan : ……….

g. Fakultas/Jurusan : ………

h. Alamat Kantor : ………

i. Telp/Fax./E-mail : ………

j. Alamat Rumah : ………

k. Telp./Fax/E-mail : ………

4. Jumlah tim pelaksana : ……. Orang

5. Jangka waktu pelaksanaan : ……….bulan/tahun

6. Luaran : ………

7. Lokasi Kegiatan : ………

8. Jumlah Biaya yang dibiayai : Rp. ……….………..(…………)

Surabaya, …….

Mengetahui:

Dekan Fakultas Unesa,

Tanda tangan & stempel

Nama……… NIP……….

Ketua Pelaksana,

Tanda tangan bollpoin tinta biru

Nama………

NIP……….. Mengesahkan:

Kepala Lembaga Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat Universitas Negeri Surabaya,

Prof. Dr. Ir. I Wayan Susila, M.T. NIP. 195312151980021002

3. Sistematika Laporan

Sistematika laporan hasil PPM sebagai berikut: HALAMAN PENGESAHAN

RINGKASAN DAN SUMMARY KATA PENGANTAR

DAFTAR ISI DAFTAR TABEL DAFTAR GAMBAR DAFTAR LAMPIRAN

BAB I. PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Masalah B. Perumusan Masalah BAB II. TINJAUAN PUSTAKA

BAB III. TUJUAN DAN MANFAAT KEGIATAN

A. Tujuan

B. Manfaat Kegiatan

BAB IV. METODE KEGIATAN

A. Pemecahan masalah

B. Khalayak Sasaran antara yang Strategis C. Keterkaitan

D. Metode Kegiatan

BAB V. HASIL DAN PEMBAHASAN

A. Hasil

B. Pembahasan

BAB VI. SIMPULAN DAN SARAN

A. Simpulan B. Saran DATAR PUSTAKA LAMPIRAN

SURAT KETERANGAN DARI LOKASI PPM TENTANG PELAKSANAAN KEGIATAN PPM