rekapan nilai prakualifikasi

EVALUASI PENILAIAN MANAJEMEN K3LL KONTRAKTOR
Nama Perusahaan

:

Bidang usaha

:

Alamat

:

Tanggal penilaian

:

Nama evaluator

:

User / Direksi
Pekerjaan

:

HSE

:

SCM

:

NO

ITEM

PENILAIAN
Dokumen
Lapangan

YA TIDAK SCORE SCORE

1 KOMITMEN MANAJEMEN
Apakah perusahaan saudara mempunyai kebijakan
a
K3LL?
Apakah kebijakan K3LL tsb sudah disosialisasikan &
b
dipahami oleh seluruh pekerja ?
Apakah kebijakan K3LL tsb ditanda tangani pimpinan
c
tertinggi ?
Apakah kebijakan K3LL tersebut secara berkala di
d review/dimutakhirkan sesuai kondisi internal & eksternal
perusahaan?
Apakah Perusahaan Saudara mempunyai organisasi
K3LL ?.
Apakah perusahaan saudara memiliki program Inspeksi
f
Manajemen K3LL ?

Apakah hasil temuan Inspeksi Manajemen K3LL selalu
g
ditindak lanjuti?
Apakah dalam setiap rapat manajemen aspek HSE
h
selalu dibahas ?
e

I

Apakah perusahaan saudara menyelenggarakan
rapat–rapat rutin tentang K3LL ?.

Apakah perusahaan saudara memiliki program
kampanye K3LL ?.
Apakah perusahaan saudara melaksanakan audit K3LL
k
pada setiap pekerjaan ?
j

Sub total 1

0

2 PEMBINAAN
Apakah perusahaan saudara mempunyai program
a
pembelajaran/ pelatihan (teori & praktek) K3LL ?
b

Apakah perusahaan saudara memiliki program pelatihan
Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan (P3K) ?.

c

Apakah perusahaan saudara mempunyai program
orientasi K3LL bagi karyawan baru?.

Apakah Perusahaan Saudara melakukan pemeriksaan
kesehatan terhadap calon pekerja?

Apakah perusahaan Saudara melakukan pemeriksaan
e
kesehatan pekerja secara berkala ?

d

Apakah perusahaan saudara memberikan kesempatan
f kepada para pekerja untuk mengikuti seminar atau
semacamnya yang berkaitan dengan aspek K3LL ?
Sub total 2

0

3 PROSEDUR
Apakah perusahaan saudara mempunyai prosedur
a
keadaan darurat?.
b Apakah prosedur keadaan darurat sudah dipahami oleh
semua pekerja?.
Apakah perusahaan saudara mempunyai program

c pelatihan untuk menghadapi dan mengatasi keadaan
darurat ?.
Apakah perusahaan saudara memiliki prosedur
d pelatihan Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan (P3K)
?.
Apakah perusahaan saudara mempunyai prosedur
e
pelaporan insiden K3LL ?
Apakah perusahaan saudara mempunyai prosedur
f
investigasi kecelakaan K3LL ?
g

Apakah perusahaan saudara mempunyai Standard
Operating Prosedur (SOP) semua peralatan ?.

Apakah perusahaan saudara mempunyai prosedur
pembelian, penyimpanan, pengangkutan dan
pembongkaran berbagai material kebutuhan operasi
yang memperhatikan aspek K3LL?.

Apakah perusahaan saudara memiliki prosedur
i penanganan, pengangkutan dan penyimpanan limbah
bahan berbahaya dan beracun?.
Apakah perusahaan saudara memiliki prosedur
j
penanganan limbah padat, limbah cair, emisi?.

h

Apakah perusahaan saudara mempunyai program
gerakan hidup sehat ?.
Apakah perusahaan saudara memiliki prosedur/
l
peraturan pencegahan kecelakaan lalulintas ?
Apakah perusahaan saudara memiliki
m prosedur/peraturan larangan pemakaian obat-obat
terlarang & minuman keras ?
Apakah perusahaan saudara memiliki buku/referensi
n (standard, kumpulan peraturan perundangan) tentang
K3LL

Sub total 3
k

0

KETERANGAN VERIFIKASI
DOKUMEN

KETERANGAN VERIFIKASI
LAPANGAN

4 PERALATAN
a

Apakah perusahaan saudara selalu memeriksa dan
mensertifikasi secara rutin semua peralatan operasi ?.

Apakah perusahaan saudara memiliki alat pelindung diri
(APD) ?
Apakah perusahaan saudara selalu memberikan alat

c pelindung diri pada setiap karyawan yang akan
melaksanakan pekerjaan?.

b

d

Apakah perusahaan saudara memberikan sanksi bagi
karyawan yang tidak menggunakan alat pelindung diri?.

e

Apakah perusahaan saudara memiliki peralatan
pencegahan & penanggulangan pencemaran di darat ?.

Apakah perusahaan saudara memiliki peralatan
f pencegahan & penanggulangan pencemaran di
perairan ?.
Apakah perusahaan saudara memiliki peralatan
g pencegahan & penanggulangan kebakaran/ kecelakaan

kerja ?
Sub total 4

0
Keterangan tambahan :

Verifikasi Lapangan :

Verifikasi dokumen :

Sub total 5

Nilai total yang diperoleh (Sub total 1 + 2 + 3 + 4 + 5) :

0

Nilai total yang diperoleh (Sub total 1 + 2 + 3 + 4 + 5) :

Perusahaan ini dalap melaksanakan pekerjaan dengan resiko :
Resiko tinggi

(TS 55)

Resiko menengah

(40 ≤ TS < 55)

Resiko rendah
Dibawah standar

2 ≤ TS < 0
(TS < 25)

Lulus
Lulus bersyarat
Tidak lulus/diskualifikasi
* Berikan tanda Ѵ
Disepakati di :

Jakarta

Tgl/Bln/Thn :
Auditee,

Verifikasi

Wakil perusahaan

Auditor
(

)

Lapangan

Dokumen
Nama

Tanda tangan

Nama

Tanda tangan