Pengumuman ka.bkd pemberkasan GUBAN
BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PENGUMUMAN
NOMOR 18 TAHUN 2015
TENTANG
TATA CARA PEMBERKASAN PENGANGKATAN GURU BANTU
MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL (CPNS) TAHUN 2015
Sebagai tindak lanjut Keputusan Gubernur Nomor 2518 Tahun 2015 tentang Pengangkatan
Calon Pegawai Negeri Sipil Formasi Guru Bantu Tahun Anggaran 2015 tanggal 20 November
2015, Dalam rangka Usulan Penetapan Nomor Induk Pegawai bagi Guru Bantu yang diangkat
menjadi CPNS wajib melengkapi berkas dan disusun sesuai urutan sebagai berikut :
1. Asli Surat Lamaran :
a. Ditulis tangan dengan huruf latin dan ditandatangani menggunakan tinta hitam;
b. Ditujukan kepada Gubernur Provinsi DKI Jakarta c.q. Kepala Badan Kepegawaian
Daerah;
c. Surat lamaran ditandatangani oleh yang bersangkutan di atas materai Rp 6000,- ; dan
d. Contoh format pada Lampiran I.
2. Pas foto berwarna ukuran 3 X 4 sebanyak 6 (enam) lembar dan 1 lembar materai
Rp. 6000,- (dibelakang pas foto diberi nama dan nomor ujian peserta).
3. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)
4. Asli Daftar Riwayat Hidup (DRH) :
a. Ditulis tangan menggunakan tinta hitam memakai huruf kapital dan ditandatangani
serta telah ditempeli Pas Foto hitam putih ukuran 3 x 4 cm;
b. Penulisan pada berkas untuk nama, tempat/tgl. lahir disesuaikan dengan ijazah
terakhir yang digunakan untuk melamar CPNS dan ditandatangani diatas materai Rp.
6000,c. Contoh format pada Lampiran II.
5. Surat Pernyataan 5 Hal berisi tentang :
a. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan suatu tindakan
pidana kejahatan;
b. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai PNS/CPNS, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta;
2
c. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS;
d. Tidak menjadi anggota dan atau pengurus salah satu partai politik;
e. Surat pernyataan tersebut ditandatangani oleh yang bersangkutan di atas materai
Rp 6000; dan
f.
Contoh format pada Lampiran III.
6. Surat Pernyataan 2 Hal (Contoh format pada Lampiran IV).
7. Fotocopy ijazah/STTB dan Transkrip Nilai :
a. Ijazah/STTB dan Transkrip Nilai pendidikan pada saat pengangkatan sebagai Guru
Bantu dan ijazah/Transkip Nilai S1 dilegalisasi/disahkan (stempel basah) oleh Pejabat
yang berwenang berdasarkan Keputusan Kepala BKN Nomor 11 Tahun 2002;
b. data pejabat yang berhak melegalisir tercantum pada Lampiran V; dan
c. Pada saat pemberkasaan peserta wajib membawa dan menunjukkan asli ijazah/STTB
dan Transkrip Nilai.
8. Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Kepolisian yang dikeluarkan oleh
pihak yang berwajib (POLRES atau yang lebih tinggi) yang masih berlaku sekurangkurangnya sampai dengan tanggal 31 Desember 2015.
9. Asli Surat Keterangan sehat jasmani dari dokter pada rumah sakit pemerintah yang masih
berlaku sekurang-kurangnya sampai dengan tanggal 31 Desember 2015.
10. Asli Surat Keterangan dan lampiran hasil pemeriksaan Laboratorium yang membuktikan
tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, prekusor dan zat adiktif lainnya
dari dari Badan Narkotika Nasional/Provinsi (BNN/BNP), Kepolisian RI (POLRI), dokter
pada rumah sakit pemerintah, yang masih berlaku sekurang-kurangnya sampai dengan
tanggal 31 Dsember 2015.
11. Fotokopi SK Pengangkatan sebagai Guru Bantu sejak pengangkatan pertama sampai
dengan pengangkatan terakhir Legalisir Kepala Dinas Pendidikan Provinsi DKI Jakarta.
12. Fotokopi Surat perjanjian kerja, surat keterangan mengajar, surat tugas mengajar Legalisir
Kepala Dinas Pendidikan Provinsi DKI Jakarta.
13. Asli Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) Kepala Dinas dan SPTJM yang
bersangkutan ditandatangani diatas materai Rp.6000,- ( contoh format pada lampiran VI)
14. Asli Surat Pernyataan Rencana Penempatan (SPRP) yang ditanda tangani Kepala Dinas
Pendidikan Provinsi DKI Jakarta (contoh format pada lampiran VII)
Setelah semua Berkas diatas lengkap, kemudian difotocopy, disusun sesuai urutan di atas dan
dibagi menjadi 2 (dua) rangkap (asli dan fotocopy).
Selanjutnya dua rangkap berkas tersebut dimasukkan masing-masing ke dalam map
schnelhecter (terpisah legalisir/asli dan fotocopy) Berwarna Merah. Pada bagian depan map
3
ditempelkan Form Isian Data CPNS (Form Isian Data CPNS tercantum pada lampian VIII) dan
lembar ceklist pemberkasan (ceklist terlampir)
Pada saat pemberkasan wajib membawa kartu tanda pengenal asli (KTP), Ijazah dan
Transkrip Nilai Asli dan Kartu Tanda Peserta Ujian.
Pemberkasan dilaksanakan di Gedung SMA Negeri Unggulan MH. Thamrin Jalan Bambu
Wulung, Bambu Apus, Cipayung, Jakarta Timur mulai tanggal 23 November sampai
dengan 26 November 2015, jam 08.00 s.d 15.00 WIB.
Demikian untuk menjadi perhatian
Jakarta, 20 November 2015
Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Provinsi DKI Jakarta,
H. Suradika
NIP 196208211993031002
Lampiran :
Lampiran I
Lampiran II
Lampiran III
Lampiran IV
Lampiran V
Lampiran VI
Lampiran VII
Lampiran VIII
Lampiran IX
: Format Surat Lamaran
: Form Daftar Riwayat Hidup
: Format Surat Pernyataan 5 Hal
: Format Surat Pernyataan 2 Hal
: Daftar Pejabat yang berhak melegalisir
: Format SPTJM
: Format SPRP
: Form Isian Data CPNS
: Format Surat Pengunduran Diri
PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PENGUMUMAN
NOMOR 18 TAHUN 2015
TENTANG
TATA CARA PEMBERKASAN PENGANGKATAN GURU BANTU
MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL (CPNS) TAHUN 2015
Sebagai tindak lanjut Keputusan Gubernur Nomor 2518 Tahun 2015 tentang Pengangkatan
Calon Pegawai Negeri Sipil Formasi Guru Bantu Tahun Anggaran 2015 tanggal 20 November
2015, Dalam rangka Usulan Penetapan Nomor Induk Pegawai bagi Guru Bantu yang diangkat
menjadi CPNS wajib melengkapi berkas dan disusun sesuai urutan sebagai berikut :
1. Asli Surat Lamaran :
a. Ditulis tangan dengan huruf latin dan ditandatangani menggunakan tinta hitam;
b. Ditujukan kepada Gubernur Provinsi DKI Jakarta c.q. Kepala Badan Kepegawaian
Daerah;
c. Surat lamaran ditandatangani oleh yang bersangkutan di atas materai Rp 6000,- ; dan
d. Contoh format pada Lampiran I.
2. Pas foto berwarna ukuran 3 X 4 sebanyak 6 (enam) lembar dan 1 lembar materai
Rp. 6000,- (dibelakang pas foto diberi nama dan nomor ujian peserta).
3. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)
4. Asli Daftar Riwayat Hidup (DRH) :
a. Ditulis tangan menggunakan tinta hitam memakai huruf kapital dan ditandatangani
serta telah ditempeli Pas Foto hitam putih ukuran 3 x 4 cm;
b. Penulisan pada berkas untuk nama, tempat/tgl. lahir disesuaikan dengan ijazah
terakhir yang digunakan untuk melamar CPNS dan ditandatangani diatas materai Rp.
6000,c. Contoh format pada Lampiran II.
5. Surat Pernyataan 5 Hal berisi tentang :
a. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan suatu tindakan
pidana kejahatan;
b. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai PNS/CPNS, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta;
2
c. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS;
d. Tidak menjadi anggota dan atau pengurus salah satu partai politik;
e. Surat pernyataan tersebut ditandatangani oleh yang bersangkutan di atas materai
Rp 6000; dan
f.
Contoh format pada Lampiran III.
6. Surat Pernyataan 2 Hal (Contoh format pada Lampiran IV).
7. Fotocopy ijazah/STTB dan Transkrip Nilai :
a. Ijazah/STTB dan Transkrip Nilai pendidikan pada saat pengangkatan sebagai Guru
Bantu dan ijazah/Transkip Nilai S1 dilegalisasi/disahkan (stempel basah) oleh Pejabat
yang berwenang berdasarkan Keputusan Kepala BKN Nomor 11 Tahun 2002;
b. data pejabat yang berhak melegalisir tercantum pada Lampiran V; dan
c. Pada saat pemberkasaan peserta wajib membawa dan menunjukkan asli ijazah/STTB
dan Transkrip Nilai.
8. Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Kepolisian yang dikeluarkan oleh
pihak yang berwajib (POLRES atau yang lebih tinggi) yang masih berlaku sekurangkurangnya sampai dengan tanggal 31 Desember 2015.
9. Asli Surat Keterangan sehat jasmani dari dokter pada rumah sakit pemerintah yang masih
berlaku sekurang-kurangnya sampai dengan tanggal 31 Desember 2015.
10. Asli Surat Keterangan dan lampiran hasil pemeriksaan Laboratorium yang membuktikan
tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, prekusor dan zat adiktif lainnya
dari dari Badan Narkotika Nasional/Provinsi (BNN/BNP), Kepolisian RI (POLRI), dokter
pada rumah sakit pemerintah, yang masih berlaku sekurang-kurangnya sampai dengan
tanggal 31 Dsember 2015.
11. Fotokopi SK Pengangkatan sebagai Guru Bantu sejak pengangkatan pertama sampai
dengan pengangkatan terakhir Legalisir Kepala Dinas Pendidikan Provinsi DKI Jakarta.
12. Fotokopi Surat perjanjian kerja, surat keterangan mengajar, surat tugas mengajar Legalisir
Kepala Dinas Pendidikan Provinsi DKI Jakarta.
13. Asli Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) Kepala Dinas dan SPTJM yang
bersangkutan ditandatangani diatas materai Rp.6000,- ( contoh format pada lampiran VI)
14. Asli Surat Pernyataan Rencana Penempatan (SPRP) yang ditanda tangani Kepala Dinas
Pendidikan Provinsi DKI Jakarta (contoh format pada lampiran VII)
Setelah semua Berkas diatas lengkap, kemudian difotocopy, disusun sesuai urutan di atas dan
dibagi menjadi 2 (dua) rangkap (asli dan fotocopy).
Selanjutnya dua rangkap berkas tersebut dimasukkan masing-masing ke dalam map
schnelhecter (terpisah legalisir/asli dan fotocopy) Berwarna Merah. Pada bagian depan map
3
ditempelkan Form Isian Data CPNS (Form Isian Data CPNS tercantum pada lampian VIII) dan
lembar ceklist pemberkasan (ceklist terlampir)
Pada saat pemberkasan wajib membawa kartu tanda pengenal asli (KTP), Ijazah dan
Transkrip Nilai Asli dan Kartu Tanda Peserta Ujian.
Pemberkasan dilaksanakan di Gedung SMA Negeri Unggulan MH. Thamrin Jalan Bambu
Wulung, Bambu Apus, Cipayung, Jakarta Timur mulai tanggal 23 November sampai
dengan 26 November 2015, jam 08.00 s.d 15.00 WIB.
Demikian untuk menjadi perhatian
Jakarta, 20 November 2015
Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Provinsi DKI Jakarta,
H. Suradika
NIP 196208211993031002
Lampiran :
Lampiran I
Lampiran II
Lampiran III
Lampiran IV
Lampiran V
Lampiran VI
Lampiran VII
Lampiran VIII
Lampiran IX
: Format Surat Lamaran
: Form Daftar Riwayat Hidup
: Format Surat Pernyataan 5 Hal
: Format Surat Pernyataan 2 Hal
: Daftar Pejabat yang berhak melegalisir
: Format SPTJM
: Format SPRP
: Form Isian Data CPNS
: Format Surat Pengunduran Diri