Kumpulan Keputusan Rektor Universitas Negeri Malang Tahun 2013
KEPUTUSAN
REKTOR UNIVERSITAS NEGERI MALANG
NOMOR 59 TAHUN 20-13
TENTANG
PENGANGI(ATAN PERSONALIA POLIKLINIK
UNIVERSITAS NEGERI MALANG
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
REKTOR UNIVERSITAS NEGERI MALANG,
Menimbang:
Mengingat:
a. bahwa dalam rangka meningkatkan pelayanan kepada citivas
akademika Universitas Negeri Malang dan masyarakat umum
atas pemanfaatan Poliklinik Universitas Negeri Malang, perlu
tenaga yang memadai;
b. bahwa sebagai tindak lanjut diktum a di atas, perlu
menetapkan Keputusan Rektor tentang Pengangkatan
Tenaga Poliklinik Universitas Negeri Malang (UM).
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 1999
tentang Perubahan undang-undang Republik Indonesia
Nomor 8 Tahun 1974 tentang Pokok-Pokok Kepegawaian
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun L999 Nomor
169, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
3Beo);
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 20 Tahun 2003
tentang sistem Pendidikan Nasional (Lembaran Negara
Repubiik Indonesia Tahun 2OO3 Nomor 78, Tambahan
5.
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor a301);
Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 17 Tahun
2OlO tentang Pengelolaan dan Penyelenggaraan Pendidikan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2olo Nomor
23, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5105) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Pemerintah Republik Indonesia Nomor 66 Tahun 2010
tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Republik
Indonesia Nomor 17 Tahun 2OlO (Lembaran Negara Republik
Indonesia iahun 20 10 Nomor Il2, Tambahan Lembaran
Negara Nomor 5157);
Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 53 Tahun
2OIO tentang Disiplin Pegawai Negeri sipil (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2AIO Nomor 74, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5135);
Keputusan Presiden RI Nomor 93 Tahun 1999 tentang
7.
Pengangkatan Rektor Universitas Negeri Malang;
Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Republik
3.
4.
Perubahan Institut Keguruan dan Ilmu Pendidikan (IKIP)
menjadi Universitas;
6." Keputusan Presiden RI Nomor l52lM Tahun 2OIO tentang
Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Republik
Indonesia.Nomor 71 Tahun 2Ol2 tentang Statuta Universitas
Negeri Malang;
9. Keputusan Menteri Keuangan RI Nomor 2791KMK.05/2008
tentang Penetapan Universitas Negeri Malang pada
Departemen Pendidikan Nasional sebagai Instansi
Pemerintah yang Menerapkan Pengelolaan Keuangan Badan
Layanan Umum.
B.
MEMUTUSI{AN
Menetapkan: PENGAI{GI(ATAI{ PERSONALIA
POLIKLINIK
UMVERSITAS
NE(GERI MAI"ANG
Pertama
Mengangkat Tenaga Poliklinik Universitas Negeri Malang (UM) yang
namanya tersebut dalam Lampiran Surat Keputusan ini.
Kedua
uM bertugas memberikan layanan medis/
administratif kepada mahasiswa, warga UM dan masyarakat umum.
Biaya untuk pelaksanaan tugas dibebankan pada anggaran belanja
UM dalam mata anggaran yang sesuai.
Nama-nama Tenaga Poliklinik uM sebagaimana tersebut pada
Lampiran Keputusan ini dengan Tanggal Melaksanakan Tugas
terhitung sejak 7 Februari 2013.
Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ketiga
Keernpat
Kelima
Tenaga Poliklinik
Ditetapkan di Malang
pada tanggal 15 Januari 2013
REKTOR UNIVERSITAS NBGBRI MALANG,
V
Tembusan:
1. Wakil Rektor II
2. Kepala Biro UK
3. Kepala Bagian Umum dan HTB
4. Kepala Bagian Keuangan
5. Kepala Bagian Kepegawaian
6. Kasubag Rumah Tangga
7. Kasubag PNBP
Universitas Negeri Malang
T,SUPARNO
Lampiran Keputusan Rektor
Nomor : 59 Tahun 2OI3
Tartggal : 15 Januari 2OI3
PERSONALIA POLIKLINIK
UNIVERSITAS NEGERI MALANG (UIUI
NAMA
NO.
/NIP
RUTIN
JABATAN
DALAM TUGAS
Pengarah
Prof. Dr" H. Suparno
NIP 19520402 197803 1 00 I
Rektor
Prof. Dr. F{" Ah. Rofi'uddin
NrP 19620303 198503 1 002
Drs. Andoyo, S.I.P., M.M.
NrP 19630921 198709 I 00 I
Wakil Rektor II
4
Dr. Agung Kurniawan , M.Kes
NrP L9740122 20ror2 1 00 1
Dosen FIK
5
Drg. Rara Warih Gayatri
NrP 19820219 20080 1 2 006
Dosen FIK
Wakil Ketua
Poliklinik
6
Prof" Dr. Soebaktiningsih, DTM & H
M.Sc.
Dokter
Ketua Tim Medis
7
Dr. Soemardini, M.Pd
Dokter
Anggota
B
Dr. Aswin D. Baskoro, M.S
Dokter
Anggota
9
Drg. R. Setyohadi, M.S
Dokter
Anggota
10
Elok Kanthiasih
NrP 19690422 L99003 2 002
Khusnul Khotimah, A.Mk
NrP 197 7 1013 2008 10 2 001
Paramedis/ Perawat
Anggota
Paramedis/ Perawat
Anggota
Paramedis/Perawat
Anggota
Tata Usaha
Anggota
Misdi
NrP 19570408 198203 1 002
Tata Usaha
Anggota
Purw"ti
Tata Usaha
Anggota
Tata Usaha
Anggota
1
2
3
11
T2
Budi Hartono
13
Iwan Andrianto
NrP 1977 103 I 2007LO 1 00
T4
15
Fasilitas
Kepala Biro UK
Penanggung Jawab
Keuangan
Ketua Poliklinik
1
NrP 195703 18 198 103 2 004
16
Penanggung Jawab
Agus Triono
RtrKTOR UNIVtrRSITAS NBGBRI MALANG,
V
l.SUPARNO
RBMHl tEffiAilt'pEffi ibncaN DAx
Kreffi ayaAN
UNIVERSITAS I{EGERI MALANG (UM)
Jalan Semarang 5, Malang 65145
Telepon: 0341-5 51312
Laman: www.lJm.ac.id
SURAT TUGAS
Nomor : 1 1 39/UN32lKPl2013
Rektor Universitas Negeri Malang menugasi
:
JABATAN
NAMA/NIP
No.
RUTIN
DALAM TUGAS
Prof. Dr" H. Suparno
NrP 19520402 1 97803 1 001
Rektor
Pengarah
2.
Prof. Dr. H. Ah. Rofi'uddin, M.Pd
NrP 19620303 198503 1 002
Wakil Rektor ll
Penanggung Jawab Fasilitas
3
Drs. Andoyo, S.l.P., M.M.
Kepala Biro UK
Koordinator
1
NIP 19630921 198709 1001
4.
Dr Agung Kurniawan , M.Kes
NtP 19740122 201012 1 001
Dosen FIK
Ketua Poliklinik
5.
Drg. Rara Warih Gayatri
NrP 19820219 2A0801 2 006
Dosen FIK
Wakil Ketua Poliklinik
Prof . Dr. Soebaktiningsih, DTM &
Dokter
Ketua Tim Medis
o.
H, M.Sc.
7.
Dr. Soemardini, M.Pd
Dokter
Anggota
B
Dr. Aswin D. Baskoro, M"S
Dokter
Anggota
9"
Drg. R. Setyohadi, M.S
Dokter
Anggota
10.
EIok Kanthiasih
NIP 19690422 199003 2 002
Paramedis/Perawat
Anggota
11.
Khusnul Khotimah, A.Mk
NtP 1977 1013 200810 2001
Paramedis/Perawat
Anggota
12.
Budi Hartono
Paramedis/Perawat
Anggota
13
Budiningsih
NtP 19600309 198 102 2 Q01
Tata Usaha
Anggota
14
Misdi
Tata Usaha
Anggota
Tata Usaha
Anggota
Tata Usaha
Anggota
NIP 19570408 198203 1 001
Punruatiningsih
15
NrP 19570318 198103 2 0A4
16.
Agus Triono
tugas
waktu
:
:
sebagaiTenaga Poliklinik Universitas Negeri Malang yang bertugas mernberikan layanan medis/administrasi kepada mahasjswa, warga UM dan masyarakat umum.
bulan Januari 2013
Harap tugas tersebut dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab.
15 Januari 2013
TtRektor,
\nt,, tu*,r\-.*
REKTOR UNIVERSITAS NEGERI MALANG
NOMOR 59 TAHUN 20-13
TENTANG
PENGANGI(ATAN PERSONALIA POLIKLINIK
UNIVERSITAS NEGERI MALANG
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
REKTOR UNIVERSITAS NEGERI MALANG,
Menimbang:
Mengingat:
a. bahwa dalam rangka meningkatkan pelayanan kepada citivas
akademika Universitas Negeri Malang dan masyarakat umum
atas pemanfaatan Poliklinik Universitas Negeri Malang, perlu
tenaga yang memadai;
b. bahwa sebagai tindak lanjut diktum a di atas, perlu
menetapkan Keputusan Rektor tentang Pengangkatan
Tenaga Poliklinik Universitas Negeri Malang (UM).
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 1999
tentang Perubahan undang-undang Republik Indonesia
Nomor 8 Tahun 1974 tentang Pokok-Pokok Kepegawaian
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun L999 Nomor
169, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
3Beo);
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 20 Tahun 2003
tentang sistem Pendidikan Nasional (Lembaran Negara
Repubiik Indonesia Tahun 2OO3 Nomor 78, Tambahan
5.
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor a301);
Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 17 Tahun
2OlO tentang Pengelolaan dan Penyelenggaraan Pendidikan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2olo Nomor
23, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5105) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Pemerintah Republik Indonesia Nomor 66 Tahun 2010
tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Republik
Indonesia Nomor 17 Tahun 2OlO (Lembaran Negara Republik
Indonesia iahun 20 10 Nomor Il2, Tambahan Lembaran
Negara Nomor 5157);
Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 53 Tahun
2OIO tentang Disiplin Pegawai Negeri sipil (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2AIO Nomor 74, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5135);
Keputusan Presiden RI Nomor 93 Tahun 1999 tentang
7.
Pengangkatan Rektor Universitas Negeri Malang;
Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Republik
3.
4.
Perubahan Institut Keguruan dan Ilmu Pendidikan (IKIP)
menjadi Universitas;
6." Keputusan Presiden RI Nomor l52lM Tahun 2OIO tentang
Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Republik
Indonesia.Nomor 71 Tahun 2Ol2 tentang Statuta Universitas
Negeri Malang;
9. Keputusan Menteri Keuangan RI Nomor 2791KMK.05/2008
tentang Penetapan Universitas Negeri Malang pada
Departemen Pendidikan Nasional sebagai Instansi
Pemerintah yang Menerapkan Pengelolaan Keuangan Badan
Layanan Umum.
B.
MEMUTUSI{AN
Menetapkan: PENGAI{GI(ATAI{ PERSONALIA
POLIKLINIK
UMVERSITAS
NE(GERI MAI"ANG
Pertama
Mengangkat Tenaga Poliklinik Universitas Negeri Malang (UM) yang
namanya tersebut dalam Lampiran Surat Keputusan ini.
Kedua
uM bertugas memberikan layanan medis/
administratif kepada mahasiswa, warga UM dan masyarakat umum.
Biaya untuk pelaksanaan tugas dibebankan pada anggaran belanja
UM dalam mata anggaran yang sesuai.
Nama-nama Tenaga Poliklinik uM sebagaimana tersebut pada
Lampiran Keputusan ini dengan Tanggal Melaksanakan Tugas
terhitung sejak 7 Februari 2013.
Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ketiga
Keernpat
Kelima
Tenaga Poliklinik
Ditetapkan di Malang
pada tanggal 15 Januari 2013
REKTOR UNIVERSITAS NBGBRI MALANG,
V
Tembusan:
1. Wakil Rektor II
2. Kepala Biro UK
3. Kepala Bagian Umum dan HTB
4. Kepala Bagian Keuangan
5. Kepala Bagian Kepegawaian
6. Kasubag Rumah Tangga
7. Kasubag PNBP
Universitas Negeri Malang
T,SUPARNO
Lampiran Keputusan Rektor
Nomor : 59 Tahun 2OI3
Tartggal : 15 Januari 2OI3
PERSONALIA POLIKLINIK
UNIVERSITAS NEGERI MALANG (UIUI
NAMA
NO.
/NIP
RUTIN
JABATAN
DALAM TUGAS
Pengarah
Prof. Dr" H. Suparno
NIP 19520402 197803 1 00 I
Rektor
Prof. Dr. F{" Ah. Rofi'uddin
NrP 19620303 198503 1 002
Drs. Andoyo, S.I.P., M.M.
NrP 19630921 198709 I 00 I
Wakil Rektor II
4
Dr. Agung Kurniawan , M.Kes
NrP L9740122 20ror2 1 00 1
Dosen FIK
5
Drg. Rara Warih Gayatri
NrP 19820219 20080 1 2 006
Dosen FIK
Wakil Ketua
Poliklinik
6
Prof" Dr. Soebaktiningsih, DTM & H
M.Sc.
Dokter
Ketua Tim Medis
7
Dr. Soemardini, M.Pd
Dokter
Anggota
B
Dr. Aswin D. Baskoro, M.S
Dokter
Anggota
9
Drg. R. Setyohadi, M.S
Dokter
Anggota
10
Elok Kanthiasih
NrP 19690422 L99003 2 002
Khusnul Khotimah, A.Mk
NrP 197 7 1013 2008 10 2 001
Paramedis/ Perawat
Anggota
Paramedis/ Perawat
Anggota
Paramedis/Perawat
Anggota
Tata Usaha
Anggota
Misdi
NrP 19570408 198203 1 002
Tata Usaha
Anggota
Purw"ti
Tata Usaha
Anggota
Tata Usaha
Anggota
1
2
3
11
T2
Budi Hartono
13
Iwan Andrianto
NrP 1977 103 I 2007LO 1 00
T4
15
Fasilitas
Kepala Biro UK
Penanggung Jawab
Keuangan
Ketua Poliklinik
1
NrP 195703 18 198 103 2 004
16
Penanggung Jawab
Agus Triono
RtrKTOR UNIVtrRSITAS NBGBRI MALANG,
V
l.SUPARNO
RBMHl tEffiAilt'pEffi ibncaN DAx
Kreffi ayaAN
UNIVERSITAS I{EGERI MALANG (UM)
Jalan Semarang 5, Malang 65145
Telepon: 0341-5 51312
Laman: www.lJm.ac.id
SURAT TUGAS
Nomor : 1 1 39/UN32lKPl2013
Rektor Universitas Negeri Malang menugasi
:
JABATAN
NAMA/NIP
No.
RUTIN
DALAM TUGAS
Prof. Dr" H. Suparno
NrP 19520402 1 97803 1 001
Rektor
Pengarah
2.
Prof. Dr. H. Ah. Rofi'uddin, M.Pd
NrP 19620303 198503 1 002
Wakil Rektor ll
Penanggung Jawab Fasilitas
3
Drs. Andoyo, S.l.P., M.M.
Kepala Biro UK
Koordinator
1
NIP 19630921 198709 1001
4.
Dr Agung Kurniawan , M.Kes
NtP 19740122 201012 1 001
Dosen FIK
Ketua Poliklinik
5.
Drg. Rara Warih Gayatri
NrP 19820219 2A0801 2 006
Dosen FIK
Wakil Ketua Poliklinik
Prof . Dr. Soebaktiningsih, DTM &
Dokter
Ketua Tim Medis
o.
H, M.Sc.
7.
Dr. Soemardini, M.Pd
Dokter
Anggota
B
Dr. Aswin D. Baskoro, M"S
Dokter
Anggota
9"
Drg. R. Setyohadi, M.S
Dokter
Anggota
10.
EIok Kanthiasih
NIP 19690422 199003 2 002
Paramedis/Perawat
Anggota
11.
Khusnul Khotimah, A.Mk
NtP 1977 1013 200810 2001
Paramedis/Perawat
Anggota
12.
Budi Hartono
Paramedis/Perawat
Anggota
13
Budiningsih
NtP 19600309 198 102 2 Q01
Tata Usaha
Anggota
14
Misdi
Tata Usaha
Anggota
Tata Usaha
Anggota
Tata Usaha
Anggota
NIP 19570408 198203 1 001
Punruatiningsih
15
NrP 19570318 198103 2 0A4
16.
Agus Triono
tugas
waktu
:
:
sebagaiTenaga Poliklinik Universitas Negeri Malang yang bertugas mernberikan layanan medis/administrasi kepada mahasjswa, warga UM dan masyarakat umum.
bulan Januari 2013
Harap tugas tersebut dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab.
15 Januari 2013
TtRektor,
\nt,, tu*,r\-.*