Perindustrian & Perdagangan

CHECKLIST
PERMOHONAN PERSETUJUAN PRINSIP
Nomor penerimaan berkas

:

Tanggal penerimaan berkas

:

Atas Nama

:

PERSYARATAN

Ada

3

Mengisi Formulir Model Pm-I Sebagai Surat Permohonan

(Bermaterai Rp. 6.000)
Copy akte pendirian perusahaan atau perubahannya
(Untuk yang berbentuk PT. Akte tsb telah disahkan oleh
Menkum dan HAM)
Copy KTP pemilik/penanggung jawab perusahaan

4

Copy NPWP (Nomor Pokok Wajib Pajak)

5

Dokumen/Rekomendasi yang dipersyaratkan
berdasarkan peraturan perundang-undangan bagi
industri tertentu

1
2

Surabaya,_________________

Penerima berkas

Pemroses izin

Verifikator

____________

____________

____________

Tida
k
Ada