1 UND PWS SIKOCEK MANSAPO

PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK

SEKRETARIAT DAERAH
Alamat : Jalan Gusti Affandi Rani (Komplek Rumah Jabatan Pemda Landak No.7) Kode Pos 79357
E-mail: klpbj.landak@gmail.com

NGABANG
Ngabang, 15 September 2017
Nomor
Sifat
Lampiran
Perihal

:
:
:
:

378/UND-PDP/BAG-LPBJ/SETDA/2017
Segera
1 (satu) Lembar

Undangan Klarifikasi Kebenaran Dokumen
Penawaran dan Pembuktian Kualifikasi
Pekerjaan Pengawasan Teknik Peningkatan
Jalan
Sikocek-Mansapo
Desa
Galar,
Peningkatan Jalan Pakumbang-Awek Desa
Tapakng, Peningkatan Jalan Sp.Berinang Berinang Desa Pauh, Peningkatan Jalan Nek
Maih-Sijarum Desa Bilayuk

Kepada
Yth. Direktur
CV. PROKON PERSADA
di –

TEMPAT

Sehubungan dengan Evaluasi Penawaran dan Evaluasi Kualifikasi Pengadaan Jasa Konsultansi
Paket Pekerjaan Pengawasan Teknik Peningkatan Jalan Sikocek-Mansapo Desa Galar, Peningkatan

Jalan Pakumbang-Awek Desa Tapakng, Peningkatan Jalan Sp.Berinang - Berinang Desa Pauh,
Peningkatan Jalan Nek Maih-Sijarum Desa Bilayuk, maka dengan ini kami mengundang saudara/i
selaku pimpinan dari perusahaan tersebut di atas untuk hadir pada :
Hari/ Tanggal
Waktu
Tempat

:
:
:

Acara

:

Senin s/d Selasa / 18 September 2017 s/d 19 September 2017.
09.00 WIB – 15.00 WIB.
Bagian Layanan Pengadaan Barang/Jasa Sekretariat Daerah Kabupaten Landak
Jln. Gusti Affandi Rani (Komplek Rumah Jabatan Pemda Landak No. 7).
Klarifikasi Kebenaran Dokumen Penawaran dan Pembuktian Kualifikasi.

Dengan ini diharapkan untuk dapat menunjukan Kelengkapan Dokumen sebagai berikut :
1. Dokumen Penawaran
1) Asli Do kumen Penawaran;
2) Asli SKA dan Referensi Pengalaman Tenaga Ahli (sebagai dasar penilaian Evaluasi Teknis);
3) Asli/Legalisir Ijasah Personil Tenaga Ahli.
2. Kelengkapan Dokumen Kualifikasi Perusahaan
1) Asli Surat Ijin Usaha (IUJK, SBU, TDP);
2) Asli Akta Pendirian perusahaan dan perubahan terakhir;
3) Fotocopy Kartu Identitas/KTP Pengurus Perusahaan (Komisaris/Dirut/Dir);
4) Asli Kartu NPWP;
5) Asli Tanda Pelunasan Pajak SPT Tahun Pajak (SPT Tahunan);
6) Asli Surat Keterangan Pengalaman Kerja Personil Tenaga Ahli dan Tenaga Pendukung dimana
yang bersangkutan pernah bekerja.
7) Asli/Legalisir Ijasah Personil Tenaga Pendukung;
8) Asli Surat Perjanjian/SPK/Kontrak Pengalaman Perusahaan dan Fotocopy Berita Acara Serah
Terima Pekerjaan 100%;
9) Asli Bukti Kepemilikan Peralatan (Milik Sendiri/Sewa/Dukungan);
10) Menyampaikan Surat Keterangan Kebenaran Dokumen sebagaimana terlampir.
Serta menyampaikan Dokumen Salinan/Fotocopy sebanyak 1 (satu) rangkap menggunakan Kertas F4

(Format Folio).
Demikian disampaikan, atas Perhatiannya diucapkan terimakasih.
KELOMPOK KERJA (POKJA) II
BAGIAN LAYANAN PENGADAAN BARANG/JASA SEKRETARIAT
DAERAH KABUPATEN LANDAK
KETUA,

SUPERMIN, ST
NIP. 197411092002121007
Tembusan disampaikan kepada Yth :
1. Pejabat Pembuat Komitmen Bidang Bina Marga Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten Landak
2. Pertinggal

KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama

:

Jabatan

:

Badan Usaha

:

Alamat

:

Telepon/Fax

:

e.mail

:

Dengan ini saya adalah Direktur Utama yang bertindak untuk dan atas nama PT/CV.....................,
menyatakan bahwa semua Dokumen Asli Kualifikasi atau Rekaman yang Sudah Dilegalisir dan
Keterangan
yang
digunakan
dalam
penawaran
Paket
Pekerjaan
..................................................................................... melaui Bagian Layanan Pengadaan Barang/Jasa Sekretariat
Daerah Kabupaten Landak adalah ASLI dan BENAR.
Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan
ada pemalsuan, maka saya maupun perusahaan bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif,
sanksi Pencantuman dalam daftar hitam , gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana
kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.
Demikian Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan
penuh rasa tanggungjawab..

.............................., .............................................

Yang membuat Pernyataan
Untuk dan Atas Nama
PT/CV.....................................
Materai
Rp. 6000,00
........................................
Direktur/Direktur Utama