Badan Penanggulangan Bencana Daerah

KEPALA

!" ##################
$%& & ! %'% ! ##############
!& $ ! % %( #################
!" ) ! ####################
% !" )!" %+ & ! )$ ( ) #########

*
,

/

") & ! .)'
!0 !""

! #############
! #############

!2 ! ! ! % !
!" & ! ! % !

!&)$ ).%$) ! ! % !

3

! ########
! #########
! #######

4
!" 5 $ ! ##################
+/ ! ###################

3

#######################
63

i

1

*

,

7
!)(. !"

8

. 95 & ( !"
+
$ ! !
!% !
$
:
0 ;*<
% !
( )! 9 /(/
9%!

:
! !"
!0 !""
!
! !""% !" !
!2 ! 7
+ % &).% ( ! ' ( ! . ! % ! +
!
. . 95
. & $
!
+ )(. !" !
$ . " )( !
&)( $%& & ( 9% %=
+ % ( ! + !
% !
+
& !
$)/!
! !""% !" !

!2 !
! !" &/( ! ! % !
!

!")!"

8

!& !">%!& !"
/(/ *
9%!
,
! !"
( )! 9 !
9 ; (. !
"
+%. )
!&/! $)
9%!
,

/(/
7
(. 9 !
(. !
"
+%. )
!&/! $)
/(/ ,,*?<
$ . " )( !
9 &)%. 9 . . +
)7
9)
& !" ! !& !"> !& !" /(/
9%!
: ! !"
%. 9 ! &%
$ !& !"> !& !" /(/ *
9%!
, ! !"
( )! 9 !

9 ; (. !
"
+%. ) !&/! $)
9%!
: /(/
7
(. 9 !
(. !
"
+%. ) !&/! $)
/(/ ,:,,
@

?,

4

$

#

% &

2,

-! - %
-! - % '
!

-"

%$
)

"$" %

# ! ) -

,

!"# $

# !

'

# ! ) -

#

% ) )

-! - %

'

# ! ) -

+

'

-"

-"

# ! ) )

!

+

" "
%%")

%

&

$

) *

%$

#

& )

%% !

)
'

+

,

!

#

%%")

%

,

'. $
'. $
#

'

% ) )

-"
'

# ! ) -"

!"# $

# ! ) -

#

# ) $

%%")

#! ! -

%

'

+

&

' !$

$ #

%

) #",

-"

# ! ) -

! *#
',

-"

$
# ! ) -

! * ! (
$
+,

#

,

%

' !$
-

." ) */

#
'

%%")

%

!"! - '

+

%%")

%

+

' %

'

+
"

'

$ '"-"*

+

,

' !$

'"0 !

- $

$ #

)

!

%$

,
$ #

1)
-"

#

#

' % &

% - !$ -

# ! ) "-"/

! - *

#
!

! *1

)

%%")

/ 0 $- 0/ 0

#
%

'

- "

%%")

%

'

+

* !"

+

,
.

$" - ' ),

5

'

&

(
-"

# ! ) -

%

) ' -$

)

' !' %

2,
,
8,

)
! <
'"# -

$

' ' ! #

)

() & * &

1

%3

) $

%
' % 1

%

) $

#

# ! ) -

/ &

"

%

2,

"- # ) #

& )

%% !

)

-

$ )

' %

+ ! - !#

"

$

-

% - %$ - $ )

# ! ) -

%

%%")

' %

%

'

% #

)

+

%%"

%3

- %$ - $ (

& )

%% ! $

$

$

% - %$ -

%

'

-"

'

-"

) $ + ! 3+ ! $*" "

& ,

)
% ! *
%
,

'

# )

-"
' %

)

* ) '

6

+

"

)
+,

-

1)

' % /

) $

'

+

$ #

) *

# )

) $

$

)

-"

"#" )" !

# - $ - !' ! <
# %
!"! -

) $

$

" *

1-

& ! $ -

$

) -

-"

+"$"# /
$- !/

# ! ) -

$

$

- " " ' !

&

# -

# # $
" ' !

-

/

% !,

'
/

! <

,

-

'

-

"

# !

" -

!

$ - !

- !

%% #

# ! ) -

- ! '"- -

# ')

#

-

&

1

$ '"-"*

' $

# )

)/

$ '"-"*

# ')

'"# -

" ' !

9 ! %

! - *

' ! $"-

% ! *$

',

# ! ) -

)

$*" "
&

% "

%
'

%"
*

$
) $

$ ! *$
-"

) )"

#

$

,

6

,

! <
% ! *
' %
,

'

-"

* ) '

+

% ! *$

&

& ! $ -

# ')
#

$ '"-"*

! - *

) $

$ #

# ')

! <

" ' !

&

$

%

&

&

+

-

'")

% - !$

!

-

1)

) $

'

$ - !

% ' !

# )

'

'

+

' % /

+

"

,

$

+"$"# /

# -

%- !

1-

1-

%$"-

&

%

'

&

$ '"-"*

)

# ! ) -

! <

# ! ) "

! <

% - !$

/

- ! '"- -

! <

# ! ) -

&

! <
" ' !

*

+,

! <

' ! $")

',

# ! ) -

-

$

'

-"

$ -,

-"

-

$

+"$"# /

# -

-

$
$

'

)$ $ - !
#

-"

! - *

! <

$ #

! - *

" -,
,

&
-

,

&

%%" % ) * #

) $
) $
&

8,

#
'

1

% ! *
# )

' %
)
- !$

$' -

) $
%$"-

#

% ! *

! - * ! <

% ! *

+

%' !

'"# -

,

%

&

" ' !
$

'

%' !

-"

# ! ) -

%$"-

,

& # ! ) -

' ( * $

!

)

#

)

# )

-

) $

$

'"# -

1

$

! <

,

'

-"

# ! ) -

'"# -

1

%

' ! $"* ) '
'

+
+

'"# /

% ! *$

1

- /
" ' !

&

-

&

# ! ) -

%
!

7

-

1)

) $
',

'

+

# ')
#

$ '"-"*

-"

'"# -

)$

#

-"

-

%

'

+

) $

&

% ' !
$

' !$ -

%%

' !$

!

' !$
)"!

-

"

% ' !

"#" #! <

)

1

$ '"-"*

- &

-"

,

% #

$

-"

#

%%")
)"!
-! '"

& 1-

$

+"$"# /

+

'

%
'

'
-"

-

%$"-

,

#

) $

)

'"# -

! * &
%$ -

,

# ! ) -

%' !
!

+

$

%$"-

# )

!
'

%' !
-"

- &

# ! ) -

# -

&

! - *
!.

!

-"

1

$ - ' $

,

'

)

-

- '

# ! ) -

' ( * $

# -

%

% ! *

'"# -

$

- - !

! - * #! <
#

+"$"# /

1

% - !$

$' -

$

%$"'"# -

&

'

$

! - *

#

% ! *

%
%%

1

! - *

%$"-

1-

" ' !

'")

%%" % ) * #
#

#!

#

$ #

-

) $

$ - !
&

'"# -

'"# -

# ! ) &

& ! $ -

$ - !

! - *

&

,

-

$ #

! - *

$

,

1

-" ( ) & * #! <

# ') #

'

*

- ! '"- -

# ! ) -

)

-

"

,

! - *

'

+,

' % /

% -

1

-

$

)$

! * 6

9 &

,
-"

# ! ) -

# ! ) -

)

#!

,

8

%

%

% ) )

-"

! 28

; -

%

-"

+

! ) -

%%"

$

$

! ) -

*"

%%")

#

-

% +" $ #
%

! -"!

.

# )

% -$

! ) -

,
#

$

%%")

%

'

' %

' ! $"-

+

)

%% ! $

%

!
2,

!

+

'

-"

# ! ) -

% - *"
.

,

"* $ '"-"*

/ ." ) */

'

-"

'

'"# -

1

!

-

!

# -6

'

-"."$
#

") *

'

+

%$ *

-"

- -

# - ' !

# ! ) -

-

( ) " -"$

# ! ) -

+ !

#

/ ' $
-! '"

&

6'"00 !

! <

" -"$ #

+ !

0" %

!

/ #

! ) # !

$ .

!

# +

- +$9 %"

'

+

%3%"

%

,

#

- * #

& )
#!

-

- #!

%%

# ! ) -

! # !

,

#

-

-"

)

-0

- $ #
1

/

9

-"

' %

-

# ! ) ! <

'"# 4,

'

/ ( $-"

-

'

-"."$

0$

)

,

-"

$
8,

#

# ! ) -

'"-"*

!"# $

!

-

%% #

< $"


A/

,

14

%

15

"

1

' % /
*
& ! $ -

"

1

' % /
*
& ! $ -

"

1

! #

' % /

',1

*
& ! $ -

!

-

! #,
$ -

BPBD Kab./Kota
terdekat

Ket :
Pengerahan
Permintaan

16

#

"

#

1

' % /
*
& ! $ -

"

1

' % /
*
& ! $ -

"

1

' % /

*
& ! $ -

! #

',1

!

-

- !

! #,
$ -

',1 $ -

KORBAN BENCANA

17

,

FORM BAN-PAL: 001

,
$
%$ $
$
$ 1 ,
$
#" %1 %$" %
1 @
@) & *
+
'"# - 1

- 3$

=

! ) -

!
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
)1 ! < 1 '1$ - 1 ! '

+

B9

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
#

0$

=" ) *

-"

-,

2,
,
8,
4,
,
# -/

%% )/ ")

/

*"

% - *" /
-

-"% 1

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

B9

!

&

%

'" - ! %$ # 8/
3 ) ! #
32 $ ,
!
32 $ , ! +

!

- !/

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

# !)"$

-! '"

18

?

,
FORM BAN-PAL : 002
,

"."
$
%$ $
$
$ 1 ,
$
#" %1 %$" %
1 @
@) & *
+
'"# - 1
=

- 3$
! ) -

!
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
)1 ! < 1 '1$ - 1 ! '

+

B9

=" ) *

-"

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
" ' !

%% !

# $,

-,

3

2,
,
8,
4,
,
# -/

!

!

%/

-"% 1

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

'" - !
3 ) !
32 $ ,
32 $ ,
B9 ! -

%$ # 8/
#
! +
!%"
%
& %

%% )/ ")

! ,

/

*"

-! '" /

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

-! '"
# !)"$

19

?

,
#

#

%

FORM BAN-PAL: 003

,

#

#

%
!

$
%$ $
$
$ 1 ,
$
#" %1 %$" %
1 @
@) & *
+
'"# - 1
=

- 3$
! ) -

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
)1 ! < 1 '1$ - 1 ! '

+

B9

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
#

0$

=" ) *

-"

-,

2,
,
8,
4,
,
# -/

%% )/ ")

/

*"

% - *" /
-

-"% 1

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

B9 !
& %
'" - ! %$ # 8/
3 ) ! #
32 $ ,
-! '"
32 $ , !%"
%

!

- !/

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

# !)"$
%

%$"-

20

?

,

FORM BAN-PAL: 004

,
!
$
%$ $
$
$ 1 ,
$
#" %1 %$" %
1 @
@) & *
+
'"# - 1

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
)1 ! < 1 '1$ - 1 ! '

#

B9

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

- 3$

=
! ) -

+

0$

=" ) *

-"

-"

!

!%

-,

2,
,
8,
4,
,
# -/

%% )/ ")

/

*"

% - *" /
-

-"% 1

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

B9 !
& %
'" - ! %$ # 8/
3 ) ! #
32 $ ,
& #

# !)"$

32 $ ,

&

!%"

%

!

- !/

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

-"
%

-"."
21