Peraturan Gubernur No 209 Tahun 2015
I SALINAN I
GUBERNUR PROVINSI DAERAH KHUSUS
IBUKOTA JAKARTA
PERATURAN GUBERNUR PROVINSI DAERAH KHUSUS
IBUKOTA JAKARTA
NOMOR 209 TAHUN 2015
TENTANG
TARIF PELAYANAN AMBULANS GAWAT DARURAT
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
GUBERNUR PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
Menimbang
Mengingat
a.
bahwa berdasarkan Peraturan Gubernur Nomor 155 Tahun 2012
telah diatur mengenai Tarif Pelayanan Ambulans Gawat Darurat
118;
b.
bahwa dalam rangka pengembangan pelayanan, tarif pelayanan
Ambulans Gawat Darurat sebagaimana dimaksud dalam huruf a
perlu dilakukan penyesuaian;
c.
bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Peraturan Gubernur
tentang Tarif Pelayanan Ambulans Gawat Darurat;
1.
Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan
Negara;
2.
Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan
Negara;
3.
Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan
Pengelolaan dan Tanggung Jawab Keuangan Negara;
4.
Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2007 tentang Pemerintahan
Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta sebagai Ibukota Negara
Kesatuan Republik Indonesia;
5.
Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan
Peraturan Perundang-undangan;
6.
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan
Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015;
2
7.
Undang-Undang Nomor 30 Tahun 2014 tentang Administrasi
Pemerintahan;
8.
Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum sebagaimana
telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun
2012;
9.
Peraturan Pemerintah Nomor
Pengelolaan Keuangan Daerah;
10.
Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2005 tentang Pedoman
Penyusunan dan Penerapan Standar Pelayanan Minimal:
11.
Peraturan Pemerintah Nomor 8 Tahun 2006 tentang Pelaporan
Keuangan dan Kinerja Instansi Pemerintah;
12.
Peraturan Pemerintah Nomor 71 Tahun 2010 tentang Standar
Akuntansi Pemerintahan;
13.
Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun
Pengelolaan Barang Milik NegaralDaerah;
14.
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang
Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum
Daerah;
15.
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang
Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah
beberapa kali diu bah terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam
Negeri Nomor 21 Tahun 2011:
16.
Peraturan Daerah Nomor 5 Tahun 2007 tentang Pokok-pokok
Pengelolaan Keuangan Daerah;
17.
Peraturan Daerah
Kesehatan Daerah;
18.
Peraturan Daerah Nomor 12 Tahun 2014 tentang Organisasi
Perangkat Daerah;
19.
Peraturan Gubernur Nomor 73 Tahun 2007 tentang Tata Cara
Perhitungan Pemberian Subsidi Atas Jasa Pelayanan Umum
Masyarakat pada Satuan Kerja Perangkat Daerah/Unit Kerja
Perangkat Daerah yang Menerapkan PPK-BLUD;
20.
Peraturan Gubernur Nomor 165 Tahun 2012 tentang
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah;
21.
Peraturan Gubernur Nomor 142 Tahun 2013 tentang Sistem dan
Prosedur Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah
diubah dengan Peraturan Gubernur Nomor 161 Tahun 2014:
22.
Peraturan Gubernur Nomor 162 Tahun 2013 tentang Pedoman
Penatausahaan Keuangan Daerah:
Nomor 4
58
Tahun
Tahun
2009
2005
2014
tentang
tentang
tentang
Sistem
Pola
3
23.
Peraturan Gubernur Nomor 233 Tahun 2014 tentang Organisasi
dan Tata Kerja Oinas Kesehatan;
24.
Peraturan Gubernur Nomor 304 Tahun 2014 tentang
Pembentukan, Organisasi dan Tata Kerja Unit Pelayanan
Ambulans Gawat Darurat;
MEMUTUSKAN ;
Menetapkan
PERATURAN
GUBERNUR
TENTANG
AMBULANS GAWAT DARURAT.
TARIF
PELAYANAN
Pasal1
(1)
Dengan Peraturan Gubernur ini ditetapkan tarif pelayanan
Ambulans Gawat Darurat.
(2)
Tarif pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1),
merupakan imbalan atas jasa layanan yang diberikan oleh
Ambulans Gawat Oarurat.
Pasal 2
Jasa layanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 terdiri atas ;
a.
ambulans standby;
b.
ambulans rutin; dan
c.
kegiatan pelatihan kegawatdaruratan yang terdiri atas ;
1.
2.
3.
4.
5.
Pelatihan First Aid Basic (FAB);
Pelatihan First Aid Advance (FAA);
Pelatihan Basic Trauma Cardiac Life Support (BTCLS);
Pelatihan Interpretasi EKG;
Pelatihan Pertolongan Pertama Gawat Darurat Obstetrik dan
Neonatus (PPGDON); dan
6. Pelatihan Defensive Driving.
Pasal3
Tarif pelayanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2, tercantum
dalam Lampiran Peraturan Gubernur ini.
Pasal4
Pada saat Peraturan Gubernur ini mulai berlaku, Peraturan Gubernur
Nomor 155 Tahun 2012 tentang Tarif Pelayanan Ambulans Gawat
Oarurat 188, dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.
4
Pasal 5
Peraturan Gubernur ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan
Peraturan Gubernur ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah
Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta.
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 21 Agustus 2015
GUBERNUR PROVINSI DAERAH KHUSUS
IBUKOTA JAKARTA,
ltd.
BASUKIT. PURNAMA
Diundangkan di Jakarta
pada tanggal 1 September 2015
SEKRETARIS DAERAH PROVINSI DAERAH KHUSUS
IBUKOTA JAKARTA,
ltd.
SAEFULLAH
BERITA DAERAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
TAHUN
2015 NOMOR 71025
Salinan sesuai dengan aslinya
KEPALA BIRO HUKUM SEKRETARIAT DAERAH
PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA,
ｾ
SRIRAHAYU
NIP 195712281985032003
Lampiran
Peraturan Gubernur Provinsi Daerah Khusus
Ibukota Jakarta
Nomor
Tanggal
209 TAHUN 2015
21 Agustus 2015
TARIF PELAYANAN AMBULANS GAWAT DARURAT
A.
AMBULANS STANDBY'
1.
Jenis Layanan
Dalam Kota DKI Jakarta
1.1. Tanoa Dokter (12 jam)
1.1.1 . Dalam kota DKI Jakarta dengan petugas medis
(1 orang) tanpa fasilitas tambahan (Iebih dari
6 jam samoai dengan 12 iam)
1.1.2. Dalam kota DKI Jakarta dengan petugas medis
(1 orang) tanpa fasilitas tambahan (1 jam
sampai denqan 6 jam)
1.2. Denqan Dokter (12 jam)
1.2.1. Pelayanan tambahan tenaga medis untuk 1.1.1.
a. Dokter Soesialis
b. Dokter Umum
c. Bidan/perawat
d. Tenaqa Kesehatan Lainnva
1.2.2.
1.2.3.
2.
Tarif (Rp)
1.300.000
650.000
1.000.000
600000
350.000
300.000
Pelayanan tambahan tenaQa medis untuk 1.1.2.
a. Dokter Spesialis
b. Dokter Umum
c. Bidan/Perawat
d. Tenaqa Kesehatan Lainnya
500.000
300.000
175.000
150.000
Pelayanan tambahan fasilitas pengobatan untuk
1.1.1. dan 1.1.2.
a. Pemberian Ventilator
b. Penambahan O2 oer m O
c. Syrinq Pumo
d. Inkubator
e. Penqqunaan AED
350.000
20000
50.000
80000
300.000
Luar kota DKI Jakarta (BoQor, Depok, TanQeranQ, Bekasi)
2.1. Tanoa Dokter (12 jam)
2.1.1. Luar kota DKI Jakarta dengan petugas medis
(1 orang) tanpa fasilitas tambahan (Iebih dari 6
jam sampai denqan 12 jam)
2.1.2. Luar kota OKI Jakarta dengan petugas medis (1
orang) tanpa fasilitas tambahan (1 jam sampai
dengan 6 jam)
2.2. DenQan Dokter (12 jam)
2.2.1. Pelayanan tambahan tenaQa medis untuk 2.1.1.
a. Dokter Spesialis
b. Dokter Umum
c. Bidan/Perawat
d. Tenaqa Kesehatan Lainnya
1.900.000
950.000
1.000.000
600.000
350.000
300.000
2
2.2.2
2.2.3.
3.
Jenis Layanan
Pelavanan tambahan tenaqa medis untuk 2.1.2.
a. Dokter Spesialis
b. Dokter Umum
c. Bidan/Perawat
d. Tenaqa Kesehatan Lainnya
Tarif (Rp)
500.000
300.000
175.000
150.000
Pelayanan tambahan fasilitas pengobatan untuk
2.1.1. dan 2.1.2.
a. Pemberian Ventilator
b. Penambahan O 2 per mO
c. Svrina Pump
d. Inkubator
e. Penqqunaan AED
350.000
20000
50.000
80.000
300.000
Kegiatan Khusus (di luar Bogar, Depok, Tangerang, Bekasi dan seterusnya)
Tarif Ambulans Rutin Luar Kota + (Tarif Ambulans Standby Luar
Daerah x Jumlah Hari)
. Keterangan :
• Tarif ambulans rutin luar kota diambil daerah yang mendekati kota tujuan
kegiatan
• Biaya belum termasuk uang lembur (shift) dari tenaga medis/driver ataupun
tambahan pelavanan/peralatan
B.
AMBULANS RUTIN
Jenis Layanan
1,. Dalam Kota DKI Jakarta
2. 'Luar Kota DKI Jakarta (Boqor, Depok, Tanqeranq, Bekasi)
2.1. Zona Banten
1. Kabupaten Tanqeranq
2. Kabupaten Seranq
3. Kabupaten Lebak
4. Kabupaten Pandeqlanq
5. Kota Tanqeranq
6. Kota Tanqeranq Selatan
7. Kola Cileqon
8. Kola Seranq
9. Pelabuhan Merak
2.2.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Zona Jawa Barat
Kabupalen Bekasi
Kabupaten Boqor
Kabupaten Karawanq
Kabupalen Purwakarta
Kabupalen Sukabumi
Kabupaten Cianiur
Kabupalen Subanq
Kabupalen Bandunq Barat
Kabupaten Bandunq
Kabupaten Sumedanq
Kabupalen Maialenqka
Kabupalen Indramavu
Kabupaten Cirebon
Kabupaten Tasikmalaya
Tarif (Rp)
450.000
950.000
2.400.000
2.850.000
3.150.000
675.000
725.000
2.450.000
2.250.000
2.450.000
885.000
1.350.000
2.250.000
2.400.000
3.800.000
3.850.000
3.800.000
3.850000
4.200.000
4.450.000
4.550.000
4.600.000
4.750.000
5050000
3
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
Jenis Layanan
Kabupaten Kuninqan
Kabupaten Garut
Kabuoaten Ciamis
Kota Bandunq
Kota Sukabumi
Kota Tasikmalava
Kota Baniar
Kota Cirebon
Kota Bekasi
Kota Cimahi
Kota Deook
Kota BO(Jor
2.3.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
Zona Jawa Tenqah
Kabupaten Brebes
Kabuoaten Teqal
Kabuoaten Pemalanq
Kabupaten Banvumas
Kabuoaten Pekalonqan
Kabupaten Cilacao
Kabuoaten Purbalinqqa
Kabuoaten Batanq
Kabupaten Baniarneqara
Kabuoaten Kendal
Kabuoaten Kebumen
Kabupaten Wonosobo
Kabupaten Semaranq
Kabuoaten Temanqqunq
Kabupaten Purworeio
Kabuoaten Demak
Kabuoaten Maqelanq
Kabuoaten Kudus
Kabupaten Sukohario
Kabuoaten Bovolali
Kabupaten Jeoara
Kabuoaten Groboqan
Kabuoaten Pati
Kabupaten Klaten
Kabuoaten Karanqanvar
Kabuoaten Sraqen
Kabuoaten Remban(J
Kabupaten Blora
Kabuoaten Wonoqiri
Kota Salati(Ja
Kota Ma(Jelanq
Kota Surakarta/Solo
Kota Teqal
Kota Semaranq
Kota Pekalonqan
2.4.
1.
2.
3.
4.
5.
Zona 0.1 Yoqvakarta
Kabuoaten Bantul
Kabupaten Sleman
Kabuoaten Gununq Kidul
Kabuoaten Kulon ProqO
Kota Yogyakarta
Tarif (Rp)
5.850000
6.250.000
6.750.000
3.800.000
3.350000
4.525.000
6150.000
4.525.000
665.000
2.700.000
650.000
900.000
6.570.000
6.350.000
6.750.000
6.900.000
6.950.000
7.250000
6.950.000
7.250.000
7.450.000
7.550.000
7.500.000
7.650.000
8.850.000
8.850.000
8.950.000
8.950.000
9.150.000
9.050.000
9.150.000
9.350000
9.450.000
9.450.000
9.750000
9.550.000
9.750.000
9.650.000
9.750.000
9.850.000
10.150.000
9.100.000
9.100.000
9.450.00
GUBERNUR PROVINSI DAERAH KHUSUS
IBUKOTA JAKARTA
PERATURAN GUBERNUR PROVINSI DAERAH KHUSUS
IBUKOTA JAKARTA
NOMOR 209 TAHUN 2015
TENTANG
TARIF PELAYANAN AMBULANS GAWAT DARURAT
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
GUBERNUR PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
Menimbang
Mengingat
a.
bahwa berdasarkan Peraturan Gubernur Nomor 155 Tahun 2012
telah diatur mengenai Tarif Pelayanan Ambulans Gawat Darurat
118;
b.
bahwa dalam rangka pengembangan pelayanan, tarif pelayanan
Ambulans Gawat Darurat sebagaimana dimaksud dalam huruf a
perlu dilakukan penyesuaian;
c.
bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Peraturan Gubernur
tentang Tarif Pelayanan Ambulans Gawat Darurat;
1.
Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan
Negara;
2.
Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan
Negara;
3.
Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan
Pengelolaan dan Tanggung Jawab Keuangan Negara;
4.
Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2007 tentang Pemerintahan
Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta sebagai Ibukota Negara
Kesatuan Republik Indonesia;
5.
Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan
Peraturan Perundang-undangan;
6.
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan
Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015;
2
7.
Undang-Undang Nomor 30 Tahun 2014 tentang Administrasi
Pemerintahan;
8.
Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum sebagaimana
telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun
2012;
9.
Peraturan Pemerintah Nomor
Pengelolaan Keuangan Daerah;
10.
Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2005 tentang Pedoman
Penyusunan dan Penerapan Standar Pelayanan Minimal:
11.
Peraturan Pemerintah Nomor 8 Tahun 2006 tentang Pelaporan
Keuangan dan Kinerja Instansi Pemerintah;
12.
Peraturan Pemerintah Nomor 71 Tahun 2010 tentang Standar
Akuntansi Pemerintahan;
13.
Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun
Pengelolaan Barang Milik NegaralDaerah;
14.
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang
Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum
Daerah;
15.
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang
Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah
beberapa kali diu bah terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam
Negeri Nomor 21 Tahun 2011:
16.
Peraturan Daerah Nomor 5 Tahun 2007 tentang Pokok-pokok
Pengelolaan Keuangan Daerah;
17.
Peraturan Daerah
Kesehatan Daerah;
18.
Peraturan Daerah Nomor 12 Tahun 2014 tentang Organisasi
Perangkat Daerah;
19.
Peraturan Gubernur Nomor 73 Tahun 2007 tentang Tata Cara
Perhitungan Pemberian Subsidi Atas Jasa Pelayanan Umum
Masyarakat pada Satuan Kerja Perangkat Daerah/Unit Kerja
Perangkat Daerah yang Menerapkan PPK-BLUD;
20.
Peraturan Gubernur Nomor 165 Tahun 2012 tentang
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah;
21.
Peraturan Gubernur Nomor 142 Tahun 2013 tentang Sistem dan
Prosedur Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah
diubah dengan Peraturan Gubernur Nomor 161 Tahun 2014:
22.
Peraturan Gubernur Nomor 162 Tahun 2013 tentang Pedoman
Penatausahaan Keuangan Daerah:
Nomor 4
58
Tahun
Tahun
2009
2005
2014
tentang
tentang
tentang
Sistem
Pola
3
23.
Peraturan Gubernur Nomor 233 Tahun 2014 tentang Organisasi
dan Tata Kerja Oinas Kesehatan;
24.
Peraturan Gubernur Nomor 304 Tahun 2014 tentang
Pembentukan, Organisasi dan Tata Kerja Unit Pelayanan
Ambulans Gawat Darurat;
MEMUTUSKAN ;
Menetapkan
PERATURAN
GUBERNUR
TENTANG
AMBULANS GAWAT DARURAT.
TARIF
PELAYANAN
Pasal1
(1)
Dengan Peraturan Gubernur ini ditetapkan tarif pelayanan
Ambulans Gawat Darurat.
(2)
Tarif pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1),
merupakan imbalan atas jasa layanan yang diberikan oleh
Ambulans Gawat Oarurat.
Pasal 2
Jasa layanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 terdiri atas ;
a.
ambulans standby;
b.
ambulans rutin; dan
c.
kegiatan pelatihan kegawatdaruratan yang terdiri atas ;
1.
2.
3.
4.
5.
Pelatihan First Aid Basic (FAB);
Pelatihan First Aid Advance (FAA);
Pelatihan Basic Trauma Cardiac Life Support (BTCLS);
Pelatihan Interpretasi EKG;
Pelatihan Pertolongan Pertama Gawat Darurat Obstetrik dan
Neonatus (PPGDON); dan
6. Pelatihan Defensive Driving.
Pasal3
Tarif pelayanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2, tercantum
dalam Lampiran Peraturan Gubernur ini.
Pasal4
Pada saat Peraturan Gubernur ini mulai berlaku, Peraturan Gubernur
Nomor 155 Tahun 2012 tentang Tarif Pelayanan Ambulans Gawat
Oarurat 188, dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.
4
Pasal 5
Peraturan Gubernur ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan
Peraturan Gubernur ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah
Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta.
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 21 Agustus 2015
GUBERNUR PROVINSI DAERAH KHUSUS
IBUKOTA JAKARTA,
ltd.
BASUKIT. PURNAMA
Diundangkan di Jakarta
pada tanggal 1 September 2015
SEKRETARIS DAERAH PROVINSI DAERAH KHUSUS
IBUKOTA JAKARTA,
ltd.
SAEFULLAH
BERITA DAERAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
TAHUN
2015 NOMOR 71025
Salinan sesuai dengan aslinya
KEPALA BIRO HUKUM SEKRETARIAT DAERAH
PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA,
ｾ
SRIRAHAYU
NIP 195712281985032003
Lampiran
Peraturan Gubernur Provinsi Daerah Khusus
Ibukota Jakarta
Nomor
Tanggal
209 TAHUN 2015
21 Agustus 2015
TARIF PELAYANAN AMBULANS GAWAT DARURAT
A.
AMBULANS STANDBY'
1.
Jenis Layanan
Dalam Kota DKI Jakarta
1.1. Tanoa Dokter (12 jam)
1.1.1 . Dalam kota DKI Jakarta dengan petugas medis
(1 orang) tanpa fasilitas tambahan (Iebih dari
6 jam samoai dengan 12 iam)
1.1.2. Dalam kota DKI Jakarta dengan petugas medis
(1 orang) tanpa fasilitas tambahan (1 jam
sampai denqan 6 jam)
1.2. Denqan Dokter (12 jam)
1.2.1. Pelayanan tambahan tenaga medis untuk 1.1.1.
a. Dokter Soesialis
b. Dokter Umum
c. Bidan/perawat
d. Tenaqa Kesehatan Lainnva
1.2.2.
1.2.3.
2.
Tarif (Rp)
1.300.000
650.000
1.000.000
600000
350.000
300.000
Pelayanan tambahan tenaQa medis untuk 1.1.2.
a. Dokter Spesialis
b. Dokter Umum
c. Bidan/Perawat
d. Tenaqa Kesehatan Lainnya
500.000
300.000
175.000
150.000
Pelayanan tambahan fasilitas pengobatan untuk
1.1.1. dan 1.1.2.
a. Pemberian Ventilator
b. Penambahan O2 oer m O
c. Syrinq Pumo
d. Inkubator
e. Penqqunaan AED
350.000
20000
50.000
80000
300.000
Luar kota DKI Jakarta (BoQor, Depok, TanQeranQ, Bekasi)
2.1. Tanoa Dokter (12 jam)
2.1.1. Luar kota DKI Jakarta dengan petugas medis
(1 orang) tanpa fasilitas tambahan (Iebih dari 6
jam sampai denqan 12 jam)
2.1.2. Luar kota OKI Jakarta dengan petugas medis (1
orang) tanpa fasilitas tambahan (1 jam sampai
dengan 6 jam)
2.2. DenQan Dokter (12 jam)
2.2.1. Pelayanan tambahan tenaQa medis untuk 2.1.1.
a. Dokter Spesialis
b. Dokter Umum
c. Bidan/Perawat
d. Tenaqa Kesehatan Lainnya
1.900.000
950.000
1.000.000
600.000
350.000
300.000
2
2.2.2
2.2.3.
3.
Jenis Layanan
Pelavanan tambahan tenaqa medis untuk 2.1.2.
a. Dokter Spesialis
b. Dokter Umum
c. Bidan/Perawat
d. Tenaqa Kesehatan Lainnya
Tarif (Rp)
500.000
300.000
175.000
150.000
Pelayanan tambahan fasilitas pengobatan untuk
2.1.1. dan 2.1.2.
a. Pemberian Ventilator
b. Penambahan O 2 per mO
c. Svrina Pump
d. Inkubator
e. Penqqunaan AED
350.000
20000
50.000
80.000
300.000
Kegiatan Khusus (di luar Bogar, Depok, Tangerang, Bekasi dan seterusnya)
Tarif Ambulans Rutin Luar Kota + (Tarif Ambulans Standby Luar
Daerah x Jumlah Hari)
. Keterangan :
• Tarif ambulans rutin luar kota diambil daerah yang mendekati kota tujuan
kegiatan
• Biaya belum termasuk uang lembur (shift) dari tenaga medis/driver ataupun
tambahan pelavanan/peralatan
B.
AMBULANS RUTIN
Jenis Layanan
1,. Dalam Kota DKI Jakarta
2. 'Luar Kota DKI Jakarta (Boqor, Depok, Tanqeranq, Bekasi)
2.1. Zona Banten
1. Kabupaten Tanqeranq
2. Kabupaten Seranq
3. Kabupaten Lebak
4. Kabupaten Pandeqlanq
5. Kota Tanqeranq
6. Kota Tanqeranq Selatan
7. Kola Cileqon
8. Kola Seranq
9. Pelabuhan Merak
2.2.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Zona Jawa Barat
Kabupalen Bekasi
Kabupaten Boqor
Kabupaten Karawanq
Kabupalen Purwakarta
Kabupalen Sukabumi
Kabupaten Cianiur
Kabupalen Subanq
Kabupalen Bandunq Barat
Kabupaten Bandunq
Kabupaten Sumedanq
Kabupalen Maialenqka
Kabupalen Indramavu
Kabupaten Cirebon
Kabupaten Tasikmalaya
Tarif (Rp)
450.000
950.000
2.400.000
2.850.000
3.150.000
675.000
725.000
2.450.000
2.250.000
2.450.000
885.000
1.350.000
2.250.000
2.400.000
3.800.000
3.850.000
3.800.000
3.850000
4.200.000
4.450.000
4.550.000
4.600.000
4.750.000
5050000
3
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
Jenis Layanan
Kabupaten Kuninqan
Kabupaten Garut
Kabuoaten Ciamis
Kota Bandunq
Kota Sukabumi
Kota Tasikmalava
Kota Baniar
Kota Cirebon
Kota Bekasi
Kota Cimahi
Kota Deook
Kota BO(Jor
2.3.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
Zona Jawa Tenqah
Kabupaten Brebes
Kabuoaten Teqal
Kabuoaten Pemalanq
Kabupaten Banvumas
Kabuoaten Pekalonqan
Kabupaten Cilacao
Kabuoaten Purbalinqqa
Kabuoaten Batanq
Kabupaten Baniarneqara
Kabuoaten Kendal
Kabuoaten Kebumen
Kabupaten Wonosobo
Kabupaten Semaranq
Kabuoaten Temanqqunq
Kabupaten Purworeio
Kabuoaten Demak
Kabuoaten Maqelanq
Kabuoaten Kudus
Kabupaten Sukohario
Kabuoaten Bovolali
Kabupaten Jeoara
Kabuoaten Groboqan
Kabuoaten Pati
Kabupaten Klaten
Kabuoaten Karanqanvar
Kabuoaten Sraqen
Kabuoaten Remban(J
Kabupaten Blora
Kabuoaten Wonoqiri
Kota Salati(Ja
Kota Ma(Jelanq
Kota Surakarta/Solo
Kota Teqal
Kota Semaranq
Kota Pekalonqan
2.4.
1.
2.
3.
4.
5.
Zona 0.1 Yoqvakarta
Kabuoaten Bantul
Kabupaten Sleman
Kabuoaten Gununq Kidul
Kabuoaten Kulon ProqO
Kota Yogyakarta
Tarif (Rp)
5.850000
6.250.000
6.750.000
3.800.000
3.350000
4.525.000
6150.000
4.525.000
665.000
2.700.000
650.000
900.000
6.570.000
6.350.000
6.750.000
6.900.000
6.950.000
7.250000
6.950.000
7.250.000
7.450.000
7.550.000
7.500.000
7.650.000
8.850.000
8.850.000
8.950.000
8.950.000
9.150.000
9.050.000
9.150.000
9.350000
9.450.000
9.450.000
9.750000
9.550.000
9.750.000
9.650.000
9.750.000
9.850.000
10.150.000
9.100.000
9.100.000
9.450.00