KUA KECAMATAN SAKETI DATA WAKAF TANAH MI

KUA KECAMATAN : SAKETI

DATA WAKAF TANAH MILIK
No Reg :

............................................

Nama Wakif

: SALEH E. HENDRI BIN H.ARDASA

Tempat Tinggal

: Pasar Kerta Jaya Desa Kertajaya
Kec. Banjarsari-Lebak

Nama Nadzir

: IJAK JAKARIA

Tempat Tinggal

: Kp. Kebonpinang RT 09/03
Desa Saketi Kecamatan Saketi
Kabupaten Pandeglang

Lokasi Tanah Wakaf

: Kp. Kebonpinang RT 08 RW 03
Desa

: Saketi

Kecamatan

: Saketi

Kabupaten

: Pandeglang

Provinsi

: Banten

Tahun Pendaftaran Wakaf

: 2012

Luas

: 382 M2

Peruntukan

: Mesjid / sarana Ibadah

DATA WAKAF TANAH MILIK
No Reg :

............................................

Nama Wakif

: SALEH E. HENDRI BIN H.ARDASA

Tempat Tinggal

: Pasar Kerta Jaya Desa Kertajaya
Kec. Banjarsari-Lebak

Nama Nadzir

: IJAK JAKARIA

Tempat Tinggal

: Kp. Kebonpinang RT 09/03
Desa Saketi Kecamatan Saketi
Kabupaten Pandeglang

Lokasi Tanah Wakaf

: Kp. Kebonpinang RT 08 RW 03
Desa

: Saketi

Kecamatan

: Saketi

Kabupaten

: Pandeglang

Provinsi

: Banten

Tahun Pendaftaran Wakaf

: 2012

Luas

: 382 M2

Peruntukan

: Mesjid / sarana Ibadah

BENTUK : W.1

IKRAR WAKAF

‫لبسم الله الرحمن الرحيم‬
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Tempat Tgl Lahir/Umur
Agama

Pekerjaan
Jabatan

(Bagi wakaf organisasi/badan Hukum)

:
:
:
:
:

SALEH. E. HENDRI
42 Tahun
Islam
wiraswasta

BIN H. ARDASA

Kewarganegaraan
Tempat Tinggal

: Indonesia
: Pasar Kertajaya Desa Kertajaya
Kec.Banjarsari Kab. Lebak Prov. Banten
Bertindak untuk dan atas : Pribadi
Pada Hari ini Rabu Tanggal 11 bulan Januari
Tahun 2012
Dengan ini mewakafkan sebidang/sebagian tanah hak milik saya :
Berupa
Sertifikat/Persil Nomor
Kelas / Desa

Dengan Batas-batas

Untuk keperluan

: Tanah Darat yg diatasnya telah berdiri
bangunan Masjid
: 28 D.II
: Saketi

: Ukuran Panjang 29,38 M Lebar 13 M Luas 382M2
: Terletak di Desa/Kel Saketi Kec. Saketi
Kab. Pandeglang Prov. Banten
: Sebelah Barat Selokan/Got
Sebelah Timur Jalan Lingkungan
Sebelah Utara Jalan Lingkungan
Sebelah Selatan Jalan Lingkungan-AAN-ALI.S
: Mesjid / Sarana Ibadah

Wakaf tersebut diurus oleh nadzir yang diwakili oleh :
Nama Lengkap
Tempat Tgl Lahir/Umur
Agama
Pekerjaan
Jabatan Dalam Nadzir
Kewarganegaraan
Tempat tinggal

:
:

:
:
:
:
:

IJAK JAKARIA BIN JAYA
49 Tahun
Islam
Wiraswasta
Ketua DKM Baitul Muhsinin
Indonesia
Kp. Kebonpinang RT 09/03 Desa saketi
Kec.saketi Kab. Pandeglang Prov. Banten

Dan Disaksikan oleh saksi-saksi :
(1) Nama Lengkap
:
Tempat Tgl Lahir/Umur:
Agama

:
Pekerjaan
:
Jabatan Dalam Nadzir :
Kewarganegaraan
:
Tempat tinggal
:

MOH. SIDIK BIN MOH. ALI WIJAYA
55 Tahun
Islam
Wiraswasta
Anggota DKM Baitul Muhsinin
Indonesia
Kp. Kebonpinang RT 08/03 Desa saketi
Kec.saketi Kab. Pandeglang Prov. Banten

(2) Nama Lengkap
:

Tempat Tgl Lahir/Umur:
Agama
:
Pekerjaan
:
Jabatan Dalam Nadzir :
Kewarganegaraan
:
Tempat tinggal
:

USTADZ HAMDIHI BIN HASAN TOHA
Pandeglang, 09 Maret 1982
Islam
Wiraswasta
Anggota DKM Baitul Muhsinin
Indonesia
Kp. Kebonpinang RT 21/07 Desa saketi
Kec.saketi Kab. Pandeglang Prov. Banten

Akta Ikrar Wakaf ini dibuat dalam rangkap tiga :
Lembar pertama untuk nadzir
Lembar kedua untuk Pejabat Pembuat akta Ikrar Wakaf
Lembar ketiga untuk Wakif
Demikian Ikrar Wakaf ini saya buat atas kehendak sendiri dan tanpa
paksaan pihak lain.
Saketi, 11 Januari 2012
Wakif

Nadzir

IJAK JAKARIA

SALEH. E. HENDRI

Mengetahui,
Kepala Kantor Urusan Agama
Kecamatan/PPAIW

..................................

NIP.
Saksi-Saksi :
1. MOH. SIDIK

(..............................................)

2. UST.HAMDIHI

(..............................................)

Keterangan :



Jenis Tanah yang diwakafkan (Kebun, Pekarangan, Sawah, Tambak, dll)
Jenis Peruntukan (Tempat Peribadatan, Mesjid, Mushalla, Langgar, Sarana
Pendidikan, Panti Asuhan, dan atau keperluan umum lainnya sesuai dengan ajaran
agama Islam)

BENTUK W.2

IKRAR WAKAF
Nomor : kk.............../.............../wk/.............../...............
Pada hari ini Rabu, Tanggal Tujuh belas, Bulan shafar, Tahun 1433
Hijriyah atau tanggal sebelas, Bulan Januari, tahun dua ribu dua belas
Masehi, Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan Saketi datang menghadap
kami, nama Drs. MUDASIR, M.Pd.I, Kepala KUA Kecamatan Saketi kab/kota
Pandeglang Provinsi Banten yang oleh Menteri Agama dengan peraturan
Nomor 1 tahun 1978 pasal 5 ayat 1 ditunjuk sebagai PPAIW yang
dimaksudkan dalam pasal 9 ayat 1 PP No.28/1977 Tentang Perwakafan Tanah
Milik
Kecamatan
Saketi
dengan
dihadiri
oleh
saksi-saksi
yang
kenal/diperkenalkan
kepada
kami,
dan
Nadzir
yang
kami
kenal/diperkenalkan kepada kami dan akan disebutkan didalam Akta ini :
1.

Nama
: SALEH. E. HENDRI BIN H. ARDASA
Tempat Tgl Lahir/Umur : 42 Tahun
Agama
: Islam
Pekerjaan
: wiraswasta
Jabatan
:
(Bagi wakaf organisasi/badan Hukum)

Kewarganegaraan
Tempat Tinggal

: Indonesia
: Pasar Kertajaya Desa Kertajaya
Kec.Banjarsari Kab. Lebak Prov. Banten
Selanjutnya disebut WAKIF
2.

Nama Lengkap
Tempat Tgl Lahir/Umur
Agama
Pekerjaan
Jabatan Dalam Nadzir
Kewarganegaraan
Tempat tinggal

: IJAK JAKARIA BIN JAYA
: 49 Tahun
: Islam
: Wiraswasta
: Ketua DKM Baitul Muhsinin
: Indonesia
: Kp. Kebonpinang RT 09/03 Desa saketi
Kec.saketi Kab. Pandeglang Prov. Banten
Selanjutnya disebut, NADZIR

Menerangkan bahwa Wakif telah mengikrarkan wakaf kepada Nadzir
atas sebidang tanah hak miliknya, dengan ini MEWAKAFKAN sebidang tanah
milik saya
:
Berupa : Tanah Darat yang diatasnya telah ada bangunan Mesjid,
Serifikat/Persil Nomor
: 28 D.II, Kelas/Desa/Kel. Saketi, Ukuran
Panjang 29,38 M Lebar 13 M Luas 382M2,Dengan Batas-batas : Sebelah
Barat Selokan/Got,Sebelah Timur Jalan Lingkungan, Sebelah Utara Jalan
Lingkungan,Sebelah Selatan Jalan Lingkungan-AAN-ALI.S, Untuk keperluan:
Mesjid / Sarana Ibadah.
Dengan dihadiri dan disaksikan oleh :
(1) Nama Lengkap
: MOH. SIDIK BIN MOH. ALI WIJAYA
Tempat Tgl Lahir/Umur: 55 Tahun
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Wiraswasta
Jabatan Dalam Nadzir : Anggota DKM Baitul Muhsinin
Kewarganegaraan
: Indonesia
Tempat tinggal
: Kp. Kebonpinang RT 08/03 Desa saketi
Kec.saketi Kab. Pandeglang Prov. Banten
(2) Nama Lengkap
:
Tempat Tgl Lahir/Umur:
Agama
:
Pekerjaan
:
Jabatan Dalam Nadzir :

USTADZ HAMDIHI BIN HASAN TOHA
Pandeglang, 09 Maret 1982
Islam
Wiraswasta
Anggota DKM Baitul Muhsinin

Kewarganegaraan
Tempat tinggal

: Indonesia
: Kp. Kebonpinang RT 21/07 Desa saketi
Kec.saketi Kab. Pandeglang Prov. Banten
Akta Ikrar Wakaf ini dibuat dalam rangkap tiga :
Lembar pertama untuk nadzir
Lembar kedua untuk Pejabat Pembuat akta Ikrar Wakaf
Lembar ketiga untuk Wakif
Demikian Ikrar Wakaf ini saya buat atas kehendak sendiri dan tanpa
paksaan pihak lain.
Saketi, 11 Januari 2012
Mengetahui,
Kepala Kantor Urusan Agama
Kecamatan/PPAIW

Wakif

SALEH. E. HENDRI

..................................

NIP.
Nadzir

IJAK JAKARIA

Saksi-Saksi :

1. MOH. SIDIK

(..............................................)

2. UST.HAMDIHI

(..............................................)

BENTUK W.3

AKTA PENGGANTI AKTA IKRAR WAKAF
Nomor : kk.............../.............../wk/.............../...............

Pada hari ini Rabu, Tanggal Tujuh belas, Bulan shafar, Tahun 1433
Hijriyah atau tanggal sebelas, Bulan Januari, tahun dua ribu dua belas
Masehi, Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan Saketi datang menghadap
kami, nama Drs. MUDASIR, M.Pd.I, Kepala KUA Kecamatan Saketi kab/kota
Pandeglang Provinsi Banten yang oleh Menteri Agama dengan peraturan
Nomor 1 tahun 1978 pasal 5 ayat 1 ditunjuk sebagai PPAIW yang
dimaksudkan dalam pasal 9 ayat 1 PP No.28/1977 Tentang Perwakafan Tanah
Milik
Kecamatan
Saketi
dengan
dihadiri
oleh
saksi-saksi
yang
kenal/diperkenalkan
kepada
kami,
dan
Nadzir
yang
kami
kenal/diperkenalkan kepada kami dan akan disebutkan didalam Akta ini :
I. Nama SALEH. E. HENDRI BIN H. ARDASA, Tempat Tgl Lahir/Umur 42 Thn,
Agama Islam, Pekerjaan wiraswasta, Jabatan (Bagi wakaf
organisasi/badan Hukum),Kewarganegaraan Indonesia, Tempat Tinggal
Pasar Kertajaya, Desa Kertajaya, Kec.Banjarsari, Kab. Lebak, Prov.
Banten, Selanjutnya disebut WAKIF
Telah mendaftarkan wakaf sebidang tanah : Berupa Tanah Darat yang
diatasnya telah ada bangunan Mesjid,
Serifikat/Persil Nomor : 28
D.II, Kelas/Desa/Kel. Saketi, Ukuran Panjang 29,38 M Lebar 13 M
Luas 382M2,Dengan Batas-batas Sebelah Barat Selokan/Got, Sebelah
Timur Jalan Lingkungan, Sebelah Utara Jalan Lingkungan,Sebelah
Selatan Jalan Lingkungan-AAN-ALI.S, Untuk keperluan: Mesjid /
Sarana Ibadah.
Dengan disaksikan oleh saksi-saksi :
II.(1)

Nama Lengkap MOH. SIDIK BIN MOH. ALI WIJAYA, Tempat Tgl Lahir/
Umur: 55 Tahun, Agama Islam, Pekerjaan Wiraswasta, Jabatan
Dalam Nadzir Anggota DKM Baitul Muhsinin, Kewarganegaraan
Indonesia,
Tempat tinggal Kp. Kebonpinang RT 08/03 Desa
saketi, Kec.saketi Kab. Pandeglang Prov. Banten

(2) Nama Lengkap USTADZ HAMDIHI, Tempat Tgl Lahir/ Umur: Pandeglang,
09 Maret 1982, Agama Islam, Pekerjaan Wiraswasta, Jabatan Dalam
Nadzir Anggota DKM Baitul Muhsinin, Kewarganegaraan Indonesia,
Tempat tinggal Kp. Kebonpinang RT 21/07 Desa saketi, Kec.saketi
Kab. Pandeglang Prov. Banten
III. Tanah wakaf tersebut diurus oleh :
Nama Lengkap IJAK JAKARIA BIN JAYA, Tempat Tgl Lahir/Umur 49 Tahun
Agama Islam, Pekerjaan Wiraswasta,Jabatan Dalam Nadzir Ketua DKM,
Kewarganegaraan Indonesia,Tempat tinggal Kp. Kebonpinang RT 09/03
Desa saketi Kec.saketi Kab. Pandeglang Prov. Banten

Akta Ikrar Wakaf ini dibuat dalam rangkap tiga :

Lembar pertama disimpann oleh pejabat Pembuat akta Ikrar Wakaf;
Lembar kedua dilampirkan pada surat permohonan pendaftaran kepada
kantor Badan Pertanahan Nasional Kabupaten/Kota;
Lembar ketiga dikirim ke Pengadilan Agama yang mewilayahi tanah
wakaf tersebut.

Yang Mendaftarkan

SALEH. E. HENDRI

Mengetahui,
Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan
Pejabat Pembuat Akta ikrar Wakaf

..................................

NIP.

Saksi-Saksi :

1. MOH. SIDIK

(..............................................)

2. UST.HAMDIHI

(..............................................)

Keterangan :
*)
*)

Wakif/ahli Wakif, keturunan Nadzir atau anggota Masyarakat
yang mengetahui bahwa tanah tersebut adalah tanah Wakaf
atau Kepala desa/kelurahan.
Jika Nadzir Badan Hukum, maka yang bertindak dalam hal ini
Ketua atau Sekretaris atau Bendaharanya dengan menunjukan
dan menyerahkan susunan pengurusnya.

Pendaftaran tanah harus disertakan dengan surat-surat
keterangan Kepala Desa/Kelurahan tentang perwakafan
tanah dan dua orang saksi atau 2 orang saksi Istifadhah

BENTUK W.3

AKTA PENGGANTI AKTA IKRAR WAKAF
Nomor : kk.............../.............../wk/.............../...............

Pada hari ini Rabu, Tanggal Tujuh belas, Bulan shafar, Tahun 1433
Hijriyah atau tanggal sebelas, Bulan Januari, tahun dua ribu dua belas
Masehi, Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan Saketi datang menghadap
kami, nama Drs. MUDASIR, M.Pd.I, Kepala KUA Kecamatan Saketi kab/kota
Pandeglang Provinsi Banten yang oleh Menteri Agama dengan peraturan
Nomor 1 tahun 1978 pasal 5 ayat 1 ditunjuk sebagai PPAIW yang
dimaksudkan dalam pasal 9 ayat 1 PP No.28/1977 Tentang Perwakafan Tanah
Milik
Kecamatan
Saketi
dengan
dihadiri
oleh
saksi-saksi
yang
kenal/diperkenalkan
kepada
kami,
dan
Nadzir
yang
kami
kenal/diperkenalkan kepada kami dan akan disebutkan didalam Akta ini :
II. Nama SALEH. E. HENDRI BIN H. ARDASA, Tempat Tgl Lahir/Umur 42 Thn,
Agama Islam, Pekerjaan wiraswasta, Jabatan (Bagi wakaf
organisasi/badan Hukum),Kewarganegaraan Indonesia, Tempat Tinggal
Pasar Kertajaya, Desa Kertajaya, Kec.Banjarsari, Kab. Lebak, Prov.
Banten, Selanjutnya disebut WAKIF. *)
Telah mendaftarkan wakaf sebidang tanah :
Berupa Tanah Darat yang diatasnya telah ada bangunan Mesjid,
Serifikat/Persil Nomor : 28 D.II, Kelas/Desa/Kel. Saketi, Ukuran
Panjang 29,38 M Lebar 13 M Luas 382M2,Dengan Batas-batas Sebelah
Barat Selokan/Got, Sebelah Timur Jalan Lingkungan, Sebelah Utara
Jalan Lingkungan,Sebelah Selatan Jalan Lingkungan-AAN-ALI.S, Untuk
keperluan: Mesjid / Sarana Ibadah.
Dengan disaksikan oleh saksi-saksi :
II.(1)

Nama Lengkap MOH. SIDIK BIN MOH. ALI WIJAYA, Tempat Tgl Lahir/
Umur: 55 Tahun, Agama Islam, Pekerjaan Wiraswasta, Jabatan
Dalam Nadzir Anggota DKM Baitul Muhsinin, Kewarganegaraan
Indonesia,
Tempat tinggal Kp. Kebonpinang RT 08/03 Desa
saketi, Kec.saketi Kab. Pandeglang Prov. Banten

(2) Nama Lengkap USTADZ HAMDIHI, Tempat Tgl Lahir/ Umur: Pandeglang,
09 Maret 1982, Agama Islam, Pekerjaan Wiraswasta, Jabatan Dalam
Nadzir Anggota DKM Baitul Muhsinin, Kewarganegaraan Indonesia,
Tempat tinggal Kp. Kebonpinang RT 21/07 Desa saketi, Kec.saketi
Kab. Pandeglang Prov. Banten
III. Tanah wakaf tersebut diurus oleh :
Nama Lengkap IJAK JAKARIA BIN JAYA, Tempat Tgl Lahir/Umur 49 Tahun
Agama Islam, Pekerjaan Wiraswasta,Jabatan Dalam Nadzir Ketua DKM,
Kewarganegaraan Indonesia,Tempat tinggal Kp. Kebonpinang RT 09/03
Desa saketi Kec.saketi Kab. Pandeglang Prov. Banten
Tanah wakaf tersebut wakaf dari : SALEH BIN H. ARDASA

Tempat Tinggal : Pasar Kertajaya, Desa/Kel Kerta Jaya, Kec. Banjarsari,
Kab/Kota Lebak, Provinsi Banten.
Yang di wakafkan pada tahun 1960

Akta Ikrar Wakaf ini dibuat dalam rangkap tiga :
Lembar pertama disimpann oleh pejabat Pembuat akta Ikrar Wakaf;
Lembar kedua dilampirkan pada surat permohonan pendaftaran kepada
kantor Badan Pertanahan Nasional Kabupaten/Kota;
Lembar ketiga dikirim ke Pengadilan Agama yang mewilayahi tanah
wakaf tersebut.
Saketi, 11 januari 2012
Sesuai Dengan aslinya
Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan
Pejabat Pembuat Akta ikrar Wakaf

..................................

NIP.

Keterangan :
*)
*)

Wakif/ahli Wakif, keturunan Nadzir atau anggota Masyarakat
yang mengetahui bahwa tanah tersebut adalah tanah Wakaf
atau Kepala desa/kelurahan.
Jika Nadzir Badan Hukum, maka yang bertindak dalam hal ini
Ketua atau Sekretaris atau Bendaharanya dengan menunjukan
dan menyerahkan susunan pengurusnya.

Pendaftaran tanah harus disertakan dengan surat-surat
keterangan Kepala Desa/Kelurahan tentang perwakafan
tanah dan dua orang saksi atau 2 orang saksi Istifadhah

BENTUK W 5

SURAT PENGESAHAN NADZIR

Nomor : kk.............../.............../wk/.............../...............
Pada hari ini, Rabu, Tanggal tujuh Belas, Bulan shafar, Tahun seribu empat ratus tiga
puluh tiga Hijriyah, Kami Kepala KUA kecamatan Saketi Kab./Kota Pandeglang Provinsi
Banten, setelah mengadakan penelitian seperlunya, mengesahkan :

1.

2.

3.

4.

5.

Nama Lengkap
Tempat Tgl Lahir/Umur
Agama
Pekerjaan
Jabatan Dalam Nadzir
Kewarganegaraan
Tempat tinggal

:
:
:
:
:
:

: IJAK JAKARIA BIN JAYA
49 Tahun
Islam
Wiraswasta
Ketua DKM Baitul Muhsinin
Indonesia
Kp. Kebonpinang RT 09/03 Desa saketi
Kec.saketi Kab. Pandeglang Prov. Banten

Nama Lengkap
Tempat Tgl Lahir/Umur
Agama
Pekerjaan
Jabatan Dalam Nadzir
Kewarganegaraan
Tempat tinggal

:
:
:
:
:
:

: SUPARMAN S.Pd.I BIN JAMANI
Pandeglang, 27 Nopember 1965
Islam
PNS
bendahara Umum DKM Baitul Muhsinin
Indonesia
Kp. Kebonpinang RT 09/03 Desa saketi
Kec.saketi Kab. Pandeglang Prov. Banten

Nama Lengkap
Tempat Tgl Lahir/Umur
Agama
Pekerjaan
Jabatan Dalam Nadzir
Kewarganegaraan
Tempat tinggal

:
:
:
:
:
:

: M. DUDUNG. AK. SS
44 Tahun
Islam
PNS
Sekretaris DKM Baitul Muhsinin
Indonesia
Kp. Kebonpinang RT 09/03 Desa saketi
Kec.saketi Kab. Pandeglang Prov. Banten

Nama Lengkap
Tempat Tgl Lahir/Umur
Agama
Pekerjaan
Jabatan Dalam Nadzir
Kewarganegaraan
Tempat tinggal

:
:
:
:
:
:

: MOH SIDIK BIN MOH.ALI
55 Tahun
Islam
PNS
Anggota DKM Baitul Muhsinin
Indonesia
Kp. Kebonpinang RT 08/03 Desa saketi
Kec.saketi Kab. Pandeglang Prov. Banten

Nama Lengkap
Tempat Tgl Lahir/Umur
Agama
Pekerjaan
Jabatan Dalam Nadzir
Kewarganegaraan
Tempat tinggal

:
:
:
:
:
:

: HAMDIHI BIN HASAN TOHA
Pandeglang, 09 Maret 1982
Islam
Wiraswasta
Anggota DKM Baitul Muhsinin
Indonesia
Kp. Kebonpinang RT 09/03 Desa saketi
Kec.saketi Kab. Pandeglang Prov. Banten

Sebagai Nadzir Tanah wakaf yang terletak di Desa/Kel. Saketi Kab/Kota Pandeglang,
Prov. Banten.
Surat Pengesahan Nadzir ini berlaku sejak tanggal di tetapkan
Disahkan di
: Saketi
Pada Tanggal
: 11 Januari 2011
Kepala KUA Kecamatan/PPAIW

..........................................................

NIP.
Keterangan :

Asli surat pengesahan Nadzir tersebut diberikan kepada Nadzir yang bersangkutan,
lembar kedua tembusan kepada Kantor Kementerian Agama Kab/kota serta arsip.

BENTUK W.7

KANTOR URUSAN AGAMA
Kecamatan: Saket

Nomor
Lampiran
Perihal

: ........................................................................................................
: ........................................................................................................
: Pendaftaran Tanah Wakaf

Saketi, .........................................................................................................
Kepada,
Yth. Kepala Kantor
Badan Pertanahan Nasional
Kabupaten/Kota Pandeglang
Di
Pandeglang

Dengan Hormat
Bersama ini kami sampaikan berkas permohonan Pendaftaran Tanah Wakaf dengan
lampiran sebagai berikut :
1. Surat permohonan konversi / Penegasan Hak
2. Surat bukti Pemilikan Tanah
3. Akta Ikrar Wakaf / Akta Pengganti Akta Ikrar Wakaf
4. Surat Pengesahan Nadzir
Demikian, selanjutnya mohon dicatat pada buku tanah dan sertifikatnya.
Terima Kasih
Kepala Kantor Urusan agama kecamatan
Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf

.....................................................................................................................................

NIP.

Tembusan :
1.

Kepala kantor Kementerian Agama Kab/Kota Pandeglang

2.

Arsip

BENTUK W.k

SURAT KETERANGAN KEPALA DESA
TENTANG PERWAKAFAN TANAH MILIK
Nomor : ............................................................................
Dengan ini, saya Kepala Desa/Kelurahan sakaeti menerangkan bahwa tanah : berupa sawah, pekarangan,
kebun, atau rumah dengan :
Sertifikat/Persil/Nomor

: 28

D. DII

Ukurang

Panjang

: 29, 38 Meter

Lebar

: 13 Meter

Luas

: 382 Meter Persegi

Kecamatan

: Saketi

Kabupaten/kota

: Pandeglang

Provinsi

: Banten

Sebelah

Timur

: Jalan Lingkungan

Barat

: Solokan / Got

Utara

: Jalan Lingkungan

Selatan

: Jalan Lingkungan - Aan Suhandi - Ali sadim

Adalah benar Tanah Wakaf
Demikianlah agar menjadi maklum bagi yang berkepentingan.
Saketi, 11 Januari 2012
Kepala Desa / Kelurahan
SAKETI

TOBARI BUDI REMI

NOMOR KODE : kk.28 .........../wk/........../......./.........

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

AKTA IKRAR WAKAF
NO. REG : ....................................................................

KANTOR URUSAN AGAMA
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI

: SAKETI
: PANDEGLANG
: BANTEN