Ependymoma Ependymoma
7
EPENDYMOMA
Rr. Suzy Indharty
Epidemiologis
Ependymoma merupakan suatu tumor
central nervous system (CNS) yang terdiri
atas sel-sel glial yang memunyai
diferensiasi sepanjang garis ependyma.
Ependymoma sering terjadi pada garis
ependyma dari ventrikel dan canalis
centralis dari spinal cord.1
Klasifikasi ependymoma menurut
WHO berdasarkan gambaran histologis,
yaitu WHO grade I adalah myxopapillary
ependymoma dan subependymoma. WHO
grade II adalah ependymoma dengan
cellular, papillary, dan variasi clear cell.
WHO grade III adalah anaplastic
ependymoma.Myxopapillary ependymoma
dianggap sebagai variasi biological dan
morphology yang jelas dari ependymoma
yang terjadi pada daerah cauda equine
dan merupakan gambaran lebih jinak
daripada
ependymoma
grade
II.
Subependymoma adalah suatu lesi yang
jarang dan bagian sifat yang jinak dari
myxopapillary
ependymoma.
Ependymoblastoma bukan merupakan
suatu primitive neuroectodermal tumor
(PNET) dan jelas dari ependymoma.
Walaupun
gambarannya
merupakan WHO grade II suatu bentuk
anaplastic
(malignant),
histologis
anaplastic dari suatu ependymoma tidak
dapat menentukan prognosis penderita
dan hal ini masih kontroversial.2
Walaupun kadang-kadang ependymoma
dianggap suatu tumor yang jinak, data
dari SEER (Surveillance, Epidemiology,
dan End Result) melaporkan bahwa
survival ependymoma pada anak-anak
lebih
jelek
dibandingkan
dengan
medulloblastoma. Secara keseluruhan
angka survival sepuluh tahun, adalah 3050% dan jeleknya survival secara
keseluruhan tidak signifikan berubah pada
decade sebelumnya.3
Ependymoma
intrakranial
sebenarnya merupakan suatu massa yang
berada pada intraventrikel dan sering
meluas
ke
ruang
subarachnoid,4
sedangkan
ependymoma
spinal
merupakan suatu massa yang berada pada
intramedullary yang timbul dari central
canal atau massa exophytic pada conus
dan cauda equina. Lokasi anatomi yang
jelas antara intrakranial dan spinal
merupakan hubungan epidemiologi dan
klinis.
Pada
anak,
sekitar
90%
ependymoma intrakranial dengan yang
utama biasanya timbul dari atap ventrikel
IV (infratentorial), dengan sekitar 50%
BAB 7 EPENDYMOMA
dari penderita diagnosis di bawah usia
lima tahun. Pada dewasa, 75%
ependymoma timbul dalam canalis
spinalis,
dengan
sedikit
terjadi
intrakranial (supratentorial).5
Ependymoma merupakan tumor
otak ketiga terbanyak pada anak-anak
yaitu 6-12% dari semua tumor otak pada
anak-anak.
Insiden
tumor
pada
intracerebral terjadi 0.3 per 100.000
penderita per tahun (anak dan dewasa).
Intrakranial ependymoma ditemukan
sekitar 9% dari semua tumor otak pada
anak di bawah usia dua puluh tahun, dan
ketiga terbanyak dari tumor otak primer
pada anak-anak, setelah PNET dan
astrocytoma. Puncak insidennya adalah
antara lahir dan usia empat tahun, dengan
sedikit variasi setelah usia ini.6 Sekitar
64% dari semua kasus terjadi pada
wanita. Ini memberi kesan bahwa
ependymoma spinal cord terdapat sekitar
10% dari semua tumor ependymal pada
anak-anak dan dewasa muda. Spinal cord
ependymoma jarang pada anak usia di
bawah sepuluh tahun, atau di bawah 1%
dari semua tumor spinal. Setelah usia
sepuluh tahun, insiden bertambah, dan
tumor intramedullary terutama pada
penderita usia lebih dari dua puluh tahun.7
Penyebab ependymoma tidak
diketahui, tidak ada faktor lingkungan,
dan
saat
ini
penelitian-penelitian
dikonsentrasikan
pada
kelainan
cytogenetic. Tumor ini ditemukan 2-5%
dari penderita dengan neurofibromatosis
(NF) 2,8 terutam pada kromosom 22,
daerah cloned gen NF-2. Beberapa
laporan mendapatkan hilangnya material
kromosom
22
pada
jaringan
ependymoma.8 Hilangnya daerah spesifik
kromosom pada tumor selalu memberi
indikasi bahwa adanya tumor gen supresi
dan usia awal dari tumor ini khas terjadi
dengan hipotesis bahwa terdapat germ
line mutation yang cenderung terjadi
kanker pada anak-anak usia awal. Saat ini,
tidak menunjukan mutasi dari gen NF-2
pada penderita dengan ependymoma.9
Gejala dan Tanda
Sekitar 90% ependymoma pada anak-anak
terjadi dalam otak, sedangkan 10% lokasi
pada spinal cord. Sepertiga ependymoma
intrakranial lokasi supratentorial dan dua
pertiga terdapat pada fossa posterior, dan
khas disebut midline posterior syndrome
dengan gejala sakit kepala, muntah, dan
letargi. Gejala ini tidak spesifik
manifestasi
meningginya
tekanan
intrakranial (ICP), dan gambarannya
mirip dengan medulloblastoma and
astrocytoma. Karena semua tumor ini
dapat timbul dalam ventrikel IV,
hydrocephalus obstruksi segera terjadi
dan biasanya merupakan gejala awal. Bila
gejala awal tidak diketahui, gejalanya
semakin persisten sebagai truncal ataxia,
nystagmus, paresis nervus VI karena
hydrocephalus.
Beberapa
penderita
ditemukan kepala miring ke arah benturan
dari tonsil cerebellar ke cervical spinal
canal. Jika tumor terus berkembang,
dapat terjadi opisthotonus, bradikardi,
apnea, dan kematian.
Sekitar 35% penderita secara
histologis merupakan grade III (WHO)
pada saat didiagnosis. Sekitar 7-15%
penderita mengalami penyebaran saat
didiagnosis.10
Supratentorial
ependymoma tumbuh sebagai tumor
intraparenchymal, khas dekat dengan
ventrikel
lateralis.
Infratentorial
ependymoma timbul dari ventrikel IV dan
khas invasi ke struktur di dekatnya atau
meluas ke aqueduct of Sylvius, foramen
Magendie,
foramen Lushka ke
cerebellopontine angle (CPA), atau upper
cervical cord dan disfungsi saraf otak,
terutama lemah daerah facial, hilang
pendengaran, dan disfungsi menelan.
Extraneural ependymoma jarang terjadi,
biasanya terjadi setelah progresif dari
97
BAB 7 TUMOR OTAK PADA ANAK
penyakit
intrakranial,
termasuk
peritoneum, lymph node, paru-paru,
pleura, tulang, dan hati.11 Pada
ependymoma jarang terjadi perdarahan
spontan yang akut.12 Ini lebih sering
terjadi pada anak usia muda dengan tumor
yang
ganas.
Anak-anak
dengan
ependymoma supratentorial memberi
gejala dan tanda secara umum seperti
hipertensi intrakranial, kejang, atau gejala
neurologis pada daerah otak yang terlibat.
Anak usia di bawah dua tahun cenderung
dengan tanda tidak spesifik, seperti peka,
muntah, lethargy, macrocephaly, atau
gangguan berjalan. Durasi gejala biasanya
kurang dari enam bulan saat diagnosis,
dengan 50% anak-anak memperlihatkan
durasi gejala satu bulan atau kurang.13
Gejala ependymoma spinal cord pada
dewasa termasuk rasa sakit (75%),
perubahan sensorik (71%), dan lemah
(68%). Rata-rata durasi gejala tiga belas
bulan sebelum diagnosis.14 Ependymoma
cauda equina memberi gejala terbatasnya
spinal
motion
(50%),
spasme
paraveretebral (32%), serta defisit
motorik dan hilangnya reflex (34%).15
Gambaran patologi ependymoma secara
kasar adalah berupa massa solid yang
tidak teratur. Sering terjadi pembentukan
kista, juga punctate kalsifikasi, nekrosis,
dan perdarahan intratumoral. Bentuk
anaplastic yang agresif dari ependymoma,
khas
dengan
sel-sel
pleomorphic
multinucleated, nekrosis, dan perubahan
pembuluh darah terjadi sebanyak 25%
dari
penderita.18,19
Subependymoma
adalah
suatu
ependymoma
yang
berhubungan
dengan
tumor
jinak
fibrillary, rosettes ependyma berkurang,
nekrosis,
dan
neovaskular
dari
ependymoma konvensional. Ini sering
terjadi pada bagian belakang ventrikel IV
atau frontal horn ventrikel lateralis.19
Studi heterogenitas molecular
ada di antara identitas histologis tumor.
Selanjutnya, identitas lebih konsisten
dengan defek genetic, seperti hilangnya
locus kromosom 22, mutasi p53 pada
ependymoma ganas, kelainan karyotype
dengan sering melibatkan kromosom 6
dan/atau 16, dan mutasi NF2.
Patofisiologis
Keterbatasan Computed Tomography
scan (CT scan) terutama ditemukan
dalam pemeriksaan lesi fossa posterior.20
Walaupun demikian, CT scan masih
digunakan sebagai tambahan untuk MRI
dalam evaluasi ependymoma.
CT
scan
membantu
menggambarkan
daerah
kalsifikasi,
cenderung punctate dan fokal. Kalsifikasi
ditemukan
50%
ependymoma
supratentorial, dan 46% ependymoma
infratentorial.21 Komponen solid dari
ependymoma cenderung isoattenuating
sampai hyperattenuating pada gray
matter. Sifat kista hypoattenuating
terdapat
46-83%
ependymoma
supratentorial, dan 23% ependymoma
infratentorial.21
Ependymoma
secara
tradisional
diperkirakan timbul dari proses onkogenik
yang tranformasi dari sel ependymal
normal menjadi phenotype tumor.
Kejadian genetik masih belum diketahui,
tetapi progresivitas yang signifikan telah
terjadi ke arah gambaran mutasi yang
terpisah dengan berbagai phenotype
tumor. Beberapa hal memberi kesan
bahwa radial glia mungkin asal dari sel.16
Ependymoma
intramedullary
berhubungan dengan neurofibromatosis
type I. Histologis yang sering dari tumor
jinak ini adalah pembentukan sisa sel
ependyma
berupa
rosettes
dan
perivascular pseudo-rosettes yang benarbenar
terpisah
dari
ependyma.17
98
Radiologis
BAB 7 EPENDYMOMA
Sepertiga ependymoma supratentorial
enhance homogen dengan pemberian
kontras. Sebaliknya sisa dua pertiga
enhance heterogen. Susunan enhancement
pada ependymoma infratentorial sedikit
berbeda, yaitu Sekitar 10% tidak enhance,
sisanya 90% secara kasar terbagi rata
antara
homogen
dan
heterogen
enhancement.
CT scan digunakan untuk
membedakan ependymoma dari tumor
lain dengan dijumpainya kalsifikasi
sebanyak
50%.
Medulloblastoma
memunyai enhancement yang lebih
homogen dan sedikit nilai attenuation
lebih tinggi daripada ependymoma.
Kalsifikasi lebih sedikit (15%) dari
ependymoma
yaitu
sekitar
50%.
Ependymoma juga cenderung mengisi
ventrikel IV, kadang-kadang meluas
keluar foramen Luschka, sebaliknya
medulloblastoma cenderung menonjol
pada ventrikel IV.
Kombinasi kalsifikasi punctate
dan pembentukan kista lebih sering terjadi
pada ependymoma daripada cerebellar
astrocytoma.
Brain
stem
glioma
cenderung
iosattenuating,
jarang
kalsifikasi, dan cenderung infiltrasi dan
meluas ke pons.21
Ependymoma
supratentorial
dapat dibedakan dari ependymoma
intraventrikel.
Ependymoma
supratentorial lokasinya lebih sering pada
parenchyma otak daripada ependymoma
infratentorial, yang selalu intraventrikel.
Ependymoma supratentorial dilaporkan
83%
terletak
pada
parenchyma.22
Ependymoma supratentorial cenderung
lebih
besar
dari
ependymoma
infratentorial, yaitu 94% besar lebih dari
empat cm.23 Ependymoma supratentorial
extraventrikel
selalu
memunyai
komponen kista dengan atau tanpa mural
nodule.
Peran
MRI
dalam
terapi
ependymoma, adalah dalam deteksi tumor
dan reseksi dan/atau radiasi. Bagian solid
dari ependymoma khas dengan isointense
sampai hypointense pada white matter
dengan waktu penyembuhan yang singkat
/ waktu echo (TR/TE) T1-weighted
images. Tumor ini bersifat hyperintense
terhadap white matter pada T2-weighted
images. Sebanyak 50% ependymoma
memperlihatkan signal heterogen, berupa
kalsifikasi, nekrosis, methemoglobin,
hemosiderin, atau vaskularisasi tumor.18,24
Misalnya, foci hyperintense pada T1 dan
T2-weighted
images,
kesan
methemoglobin
pada
subacute
hemorrhage dari usia satu sampai empat
minggu. Foci hypointense terdapat pada
T1 dan T2-weighted images, kesan
hemosiderin, calcium, atau nekrosis. Foci
punctate calcific sulit didiagnosis secara
prospective tetapi ditemukan sebanyak
45% dari ependymoma.24,25 Perubahan
kista terdapat pada intensitas signal tinggi
adalah pada T2-weighted.
Signal heterogen merupakan sifat
yang digunakan untuk membedakan
ependymoma dari medulloblastoma yang
lebih
homogen.
Kalsifikasi
dan
perdarahan lebih khas pada ependymoma
dari medulloblastoma. Sebagai tambahan,
ependymoma lebih cepat meluas melalui
foramen Luschka dan Magendie. Oleh
karena itu disebut plastic ependymoma.
Ependymoma mirip dengan choroid
plexus papilloma tetapi tidak homogeny
dan pinggir yang tidak teratur kurang khas
dan
edema
sekitar
ependymoma.
Enhancement
dengan
gadolinium
digunakan untuk membedakan tumor dari
edema vasogenic sekitarnya dan jaringan
otak
normal.
Tanpa
iv
kontras
enhancement, T2-weighted images lebih
dipercaya untuk membedakan pinggir
tumor dari T1-weighted images.25
Pada cerebral angiography yaitu
gambaran ependymoma menyebabkan
vena dari recess lateralis pada ventrikel
IV bergeser.25 Vena yang normal ini
99
BAB 7 TUMOR OTAK PADA ANAK
berjalan
transverse
dan
vena
supratonsillar sepanjang aspek anterior
dan lateral dari pole atas tonsil
cerebellar. Kemudian berjalan lateral ke
CPA melewati brachium dari pons, untuk
bergabung
dengan
vena
petrosal.
Ependymoma yang meluas ke ventrikel
IV dan lateral recesses dapat menggeser
vena ini ke belakang dan ke samping.
Diagnosis
Evaluasi penderita dengan ependymoma
termasuk riwayat dan pemeriksaan fisik,
MRI otak dan tulang belakang sebelum
dan sesudah operasi, dan evaluasi cairan
otak. Idealnya MRI tulang belakang
dilakukan sebelum operasi karena setelah
operasi, darah dalam ruang subarachnoid
spinal cord dapat dibingungkan dengan
drop metastasis.
Radiologi
imaging
berperan
dalam diagnosis dan terapi penderita
dengan ependymoma. CT scan selalu
digunakan untuk mengevaluasi awal
intrakranial hemorrhage, massa, atau efek
massa.
Ependymoma
supratentorial
tampak besar, heterogen, periventrikular,
atau jarang terdapat massa intraventrikel.
Kalsifikasi ditemukan sekitar 50% pada
CT scan. Kebanyakan ependymoma
supratentorial memunyai komponen kista
dan enhance setelah pemberian kontras.26
Ependymoma infratentorial tampak lesi
heterogen yang tumbuh dalam ventrikel
IV dan menyebabkan dilatasi ventrikel
lateralis dan III. Kebanyakan penderita,
dengan MRI bagian solid tumor intense
dengan gray matter pada T1 dan T2
weighted dan enhance dengan kontras.27
Jika
diduga
suatu
massa,
dilakukan Magnetic Resonance Imaging
(MRI). MRI lebih baik untuk tumor CNS,
dan pemeriksaan selalu cenderung
terhadap perkiraan diagnosis. Diagnosis
pasti ependymoma, seperti kebanyakan
100
tumor CNS yang lain dipastikan terjadi
dengan tissue sampling.
Dengan Computed Tomography
(CT) scan, gambaran ependymoma
isodense terhadap cortex cerebellar dan
heterogen. Perdarahan ditemukan 13%
kasus ; kalsifikasi terjadi 25-50%
penderita. Kista dan daerah nekrosis
dengan densitas rendah. Ventrikel IV,
ependymoma kadang-kadang dikelilingi
oleh
peritumoral
edema
atau
cerebrospinal fluid (CSF), tetapi ini tidak
khas dan dapat ditemukan dengan tipe
tumor yang lain. Setidaknya ditemukan
sebagian kontras enhance pada tumor ini,
tetapi biasanya heterogen dan irregular.28
Hydrocephalus terdapat hampir pada
semua lesi fossa posterior.
Lesi supratentorial sering sangat
besar saat diagnosis dan memunyai
daerah asal dalam ventrikel atau
semuanya
intraparenchym.
Khas
irregular enhance dengan densitas rendah
pada bagian tengah nekrosis.
MRI sangat berarti dalam
menentukan
anatomi
tumor
fossa
posterior dan hubungannya dengan
batang
otak,
spinal
cord,
dan
cerebellopontine angle (CPA).29 Khas,
tampak massa timbul dari sebelah bawah
batang otak dan proyeksi ke ventrikel IV.
Ependymoma memunyai tendensi melalui
foramen Lushka ke CPA dan memunyai
bagian, seperti lidah dari dorsal tumor
dan lateral ke atas cervical cord. Arteri
vertebralis
dan
posterior
inferior
cerebellar arteries dapat bergeser. MRI
ependymoma khas dengan inhomogen,
tumor khas isodense atau densitas rendah
pada T1-weighted, dan isodense atau
signal meninggi pada T2-weighted.
Biasanya inhomogen enhance dengan
pemberian kontras. MRI ependymoma
cauda equina biasanya memperlihatkan
homogen hypointense signal pada
rangkaian T1-weighted, hyperintense
signal pada rangkaian T2-weighted, dan
BAB 7 EPENDYMOMA
enhance homogen setelah pemberian
gadolinium.15
Karena kurangnya spesifikasi
standar pada gambaran foto ini, tidak ada
teknik, seperti proton magnetic resonance
spectroscopy digunakan untuk menambah
diagnosis spesifik. Ada tiga grup utama
histologis tumor fossa posterior pada
anak-anak, yang tampak perbedaan
susunan
metabolik.
Cerebellar
astrocytoma
memperlihatkan
berkurangnya ratio N-acetylaspartate
terhadap choline dibandingkan dengan
kontrol otak ; ependymoma rata-rata
rendah, dan medulloblastoma adalah
rendah seluruhnya.30
Ependymoma jarang menyebar
saat diagnosis dengan insiden 11-17%.31
Namun, demikian, penting diketahui ada
atau tidak karena penyebaran sangat
menentukan faktor diagnostik. Jika
memungkinkan dilakukan MR scan
tulang belakang sebelum operasi karena
darah berhubungan dengan operasi dapat
membingungkan sampai beberapa minggu
setelah operasi fossa posterior dan
memberikan hasil false-positif.
Histologis
Ependymoma timbul dari epithelium
ependymal pada garis ventrikel dari otak
dan canalis centralis dari spinal cord.
Oleh karena itu, kebanyakan lokasi tumor
ini terdapat pada ventrikel lateral, III,
dan IV serta lumbosacral spinal cord.
Ependymoma biasanya merupakan suatu
tumor dengan batas yang jelas dan
memperlihatkan
daerah
kalsifikasi,
perdarahan,
dan
kista.
Klasifikasi
ependymoma menurut WHO32 dibedakan
atas tiga tingkatan, yaitu
• WHO grade I, yaitu
subependymoma
dan
myxopapillary
ependymoma.
•
WHO grade II, yaitu
ependymoma
dengan
cellular, papillary atau
diferensiasi tancytic, dan
variasi clear sel
• WHO grade III, yaitu
anaplastic ependymoma
Subependymoma adalah suatu tumor yang
jarang, biasanya berlokasi pada dinding
sistem ventrikel. Secara histologis,
karakteristik
dengan
kelompok
monomorphic sel dengan latar belakang
fibrillary,
sering memperlihatkan
degenerasi kista fokal, hyalinisasi
pembuluh darah, deposit hemosiderin, dan
kalsifikasi. Subependymoma biasanya
memperlihatkan immunopositivity kuat
untuk glial fibrillary acidic protein
(GFAP) dan S-100 antigen. Dibandingkan
dengan tumor ependymal yang lain,
subependymoma
memunyai
sedikit
proliferasi sel, seperti yang tampak pada
MIB-1 immunostaining,33 dan tidak
memperlihatkan perubahan cytogenetic
serta dianggap lesi hamartomatous.34
Setelah reseksi, tumor jarang rekuren, dan
prognosis jangka panjang memuaskan.
Patologis ependymoma (WHO
grade II) termasuk cellular, papillary, dan
variasi clear cell, juga anaplastic
ependymoma
(WHO
grade
III),
myxopapillary ependymoma (WHO grade
I), dan subependymoma (WHO grade I).
Secara histologis, ependymoma khas
dengan ependymal pseudorosette dengan
proses glial fibrillary acidic protein
(GFAP)-positive pada pembuluh darah.
Myxopapillary ependymoma terletak pada
cauda equina dan conus, sedangkan
subependymoma
dan
anaplastic
ependymoma
terletak
pada
intramedullary.
Berbagai
subtype
histologis
ependymoma
yang
paling
sering
ditemukan adalah cellular ependymoma,
tetapi terjadi juga epithelial tanycytic
(fibrillar),
subependymoma
101
BAB 7 TUMOR OTAK PADA ANAK
myxopapillary, atau mixed. Diferensiasi
histologis dari astrocytoma sulit, tetapi
diagnosis
adanya
perivascular
pseudorosette
atau
rosette
yang
sebenarnya, yang terdiri atas sel-sel
neoplastic mengelilingi pembuluh darah
dengan cytoplasmic meluas antara nucleus
dan dinding pembuluh darah. Grade II
ependymoma merupakan cellular, sedang
dengan aktivitas mitosis rendah, tetapi
dapat memperlihatkan nuclear atypia,
kadang-kadang mitosis, dan foci nekrosis
dan kalsifikasi. Grade II ependymoma
memunyai tiga subtipe, yaitu
a. Cellular ependymoma, cellularity
menonjol, tetapi pembentukan
pseudorosette atau rosette selalu
kurang menonjol
b. Papillary ependymoma, histologis
mirip susunan papilloma choroid
plexus
c. Clear cell ependymoma, terdiri
atas sel-sel membengkak, clear
cytoplasm,
dan
plasma
32
membrane.
WHO grade III anaplastic (malignant)
ependymoma, histologis jelas anaplastic,
termasuk high cellularity, variasi nuclear
atypia, hyperchromatin, dan aktivitas
mitosis yang nyata. Proliferasi vascular
selalu menonjol dan nekrosis yang luas.32
Ependymoblastoma sangat ganas dan
jarang dari asalnya embryonic yang terdiri
atas elemen-elemen yang mirip primitive
embryonic ependymal cell. Tumor ini
bukan tumor ependymal, tetapi primitive
neuroectodermal tumor yang sangat
ganas.
Terdapat pertentangan antara
neuropatologis mengenai diagnosis dan
tingkatan ependymoma. Angka kesalahan
klasifikasi dapat mencapai 69%, dan tidak
dapat ditentukan hubungan antara
histologis dengan hasil akhir penderita.10
Kebanyakan histologis dari spinal
ependymoma adalah jinak, walaupun
sering terdapat nekrosis dan perdarahan
102
intratumoral. Walaupun unencapsulated
dari asal glial tumor, biasanya batas jelas
dan tidak infiltrasi ke jaringan spinal cord
sekitarnya. Percobaan baru-baru ini
berhubungan dengan expresi MIB-1
antigen dengan ependymoma ganas telah
membaur oleh heterogenitas tumor.
Gambaran jenis Myxopapillary
ependymoma kebanyakan ditemukan di
daerah cauda equina yang asalnya dari
villum terminalis. Tumor tumbuh lambat
dan terjadi erosi tulang di dekatnya dan
jaringan lunak sekitarnya. Makroskopis,
batas tumor jelas dan khas terjadi dalam
villum
terminalis.
Mikroskopis
menunjukkan terdiri atas sel cuboidal atau
columnar tumor sekitar vascular core dari
hyaline dan sedikit sel jaringan ikat dan
pembuluh
darah,
kadang-kadang
sitoplasma-nya jelas/bersih.32 Walaupun
jarang, tumor ini dapat menyebar
sepanjang axis central nervous system
(CNS)35 atau terjadi di luar CNS dalam
daerah ectopic, seperti pada sacrum dan
jaringan presacral,
yang secara
embyologis berasal dari sisa ependymal.36
Immunohistochemistry
sulit
untuk
interpretasi ependymoma dan tidak
menambah
informasi
terhadap
pemeriksaan histologis konvensional.
Kebanyakan ependymoma jelas dengan
GFAP walaupun antigen yang lain,
seperti epithelial membrane antigen
(EMA) berbeda-beda. Vimentin biasanya
terdapat pada perivascular pseudorosette.
Index DNA tidak berhubungan dengan
hasil akhir atau histologis.37
Elektron
mikroskop
dapat
digunakan untuk menegakan diagnosis
ependymoma apabila tampak atypical. Sel
normal ependymoma tampak berukuran
microvilli dan cilia pada permukaan
apical. Rosette yang sebenarnya tampak
pada lebih dari 90% penderita, tetapi
hanya 30-40% penderita dengan light
mikroskop.
Tidak
ada
gambaran
BAB 7 EPENDYMOMA
untrastruktur untuk diferensiasi low-grade
dengan anaplastic ependymoma.
Operasi
Managemen
optimal
terhadap
ependymoma
belum
sepenuhnya
ditegaskan, tetapi hati-hati dalam analisis
faktor prognosis, memberi jalan dan
pengertian. Jelas bahwa suatu agresif
reseksi tumor memberi harapan pada
penderita
yang
lebih
baik
dari
30,31
perawatannya.
Ini
berhubungan
dengan lamanya survival. Kebanyakan
ependymoma
timbul
dalam
fossa
posterior, dan harus mengetahui anatomi
sebelum dilakukan operasi.
Anak-anak dengan lesi fossa
posterior biasanya dilakukan operasi
dengan teknik midline suboccipital.
Meskipun dengan gross total resection
(GTR) menguntungkan survival, lesi pada
fossa posterior sangat dekat dengan sarafsaraf kranial membuat risiko GTR, dan
kemungkinan
lamanya
disfungsi
neurologis
dan
ketidakmampuan.
Sndroma
fossa
posterior
juga
menyebabkan cerebellar mutism, suatu
komplikasi operasi fossa posterior, dan
sering terjadi apabila invasi ke
brainstem.38 Mutism memunyai jarak
laten satu sampai tujuh hari, dan durasi
enam sampai tiga ratus enam puluh lima
hari. Mutism diberi keseimbangan antara
perbaikan survival dengan GTR dan
potensi morbiditas setelah operasi.
Hydrocephalus dapat diatasi dengan
perioperative external ventricular drain,
ventriculoperitoneal shunt, atau third
ventriculostomy meskipun jarang.
Teknik operasi untuk tumor
intramedullary adalah melalui standard
laminectomy, penderita dengan prone
position.
Pengangkatan
tumor
intramedullary yang strategis bergantung
pada hubungan tumor dengan spinal cord.
Intraoperative ultrasound digunakan
untuk menentukan lokasi tumor dan batas
tumor rostrocaudal. Reseksi tumor yang
luas diikuti terhadap lesi, monitoring
intraoperative, pengalaman operator, dan
dilakukan frozen-section untuk diagnosis
histologis untuk tumor yang besar dapat
digunakan dekompresi internal dengan
aspirator ultrasonic atau laser. Ini dapat
menutup dura dengan baik mencegah
kebocoran CSF.
Peranan
operasi
pada
ependymoma fillum terminalis bergantung
pada ukuran tumor dan hubungannya
terhadap cabang cauda equina sekitarnya.
Reseksi total harus dicoba; bagian tumor
yang tidak melibatkan fillum terminalis
umumnya terdapat antara tumor dan
spinal cord. Amputasi segment fillum
afferen dan efferen diperlukan untuk
membuang tumor. Dekompresi internal
tidak dilakukan pada ukuran tumor yang
kecil atau sedang karena dapat menambah
risiko penyebaran melalui CSF.
Obat-Obatan
Tidak ada obat spesifik untuk terapi
ependymoma,
bagaimanapun
ependymoma supratentorial memerlukan
terapi obat-obatan. Untuk kejang,
penderita
biasanya
mulai
dengan
levetiracetam
(Keppra),
phenytoin
(Dilantin),
atau
carbamazepine
(Tegretol).
Levetiracetam
selalu
digunakan karena obat ini mengurangi
efek-efek pada sistem P450 yang tampak
dengan phenytoin dan carbamazepine,
yang dapat tergganggu dengan terapi antineoplastic. Vasogenic cerebral edema
diterapi dengan corticosteroid seperti
dexamethason dan umumnya dikombinasi
dengan anti-ulcer agent. Corticosteroid
juga efektif untuk terapi edema yang
berhubungan
dengan
tumor
intramedullary pada pre dan postoperasi.
Levetiracetam
(Keppra)
digunakan
sebagai terapi tambahan untuk kejang
103
BAB 7 TUMOR OTAK PADA ANAK
partial dan kejang myoclonic. Juga
diberikan untuk kejang primer general
tonic-clonic. Mekanisme obat belum
diketahui. Untuk dewasa diberikan
dengan dosis 1000 mg/hari, tidak
melebihi 3000 mg/hari. Untuk anak umur
empat sampai lima belas tahun
20mg/kg/hari, tidak melebihi 60mg; Dosis
ini diberi tidak diberikan pada anak di
bawah empat tahun.
Phenytoin
(Dilantin),
dosis
dewasa
sebanyak
15mg/kg,
dosis
maintenance 5mg/kg/hari atau 300 mg iv.
Untuk anak-anak diberi 15mg/kg iv, dosis
maintenance
5mg/kg/hari
iv.
Carbamazepine (Tegretol) diberikan
kepada, dewasa 200-600 mg PO dan
untuk anak-anak 15-25 mg/kg/hari.
Dexamethasone (Decadron) diberi untuk
dewasa 16 mg/hari dan untuk anak-anak
0.5 mg/kg/hari iv.
Anatomi
Intrakranial ependymoma dapat terjadi di
atas atau di bawah tentorium. Tumor
timbul dalam daerah angulasi ventrikel
dari sel-sel sisa ependymal yang meluas
ke sekitar white matter.21 Ependymoma
infratentorial terdapat pada 60-73%
penderita dan 70-80% dari tumor fossa
posterior terletak pada ventrikel IV.15,17
Sebagai tambahan, 15% timbul dalam
cerebellopontine angle (CPA), dan
sisanya 5-8% timbul dalam hemiphere
cerebellar.24,25
Sebanyak 55% ependymoma
infratentorial invasi sisterna CPA melalui
lateral recesses ventrikel IV. Ektensi
paling sering adalah dari foramen
Magendie ventrikel IV ke foramen
magnum dengan melibatkan upper
cervical spinal cord. Sebanyak 12%
Ependymoma infratentorial, menyebar
melalui subarachnoid, terutama gambaran
histologisnya suatu anaplastic.24 Tumor
104
supratentorial khas timbul dekat trigone
ventrikel lateralis.18,25
Ventrikel IV secara garis besar
berbentuk seperti pyramid, lantainya
dibentuk oleh bagian dorsal pons dan
medulla, dan atapnya oleh velum
medullary superior dan velum medullary
inferior. Batas samping terdiri atas
peduncles cerebellar superior, middle,
dan inferior. Bagian puncak bawah
terbuka ke cistern magna melalui midline
foramen Magendie.
Jika vermis dibelah dan masuk ke
ventrikel, tampak bentuk struktur lantai
ventrikel. Tampak juga obex, hypoglossal
trigone, dan area postrema. Bentuk striae
medullaris adalah seperti pita pada bagian
tengah ventrikel, dan sampai ke dalam
median sulcus. Lebih ke rostral, median
sulcus merupakan sayap oleh facial
colliculi. Pada rostral apex, rongga kurve
ventrikel IV menurun (ke anterior), dan
cerebral aquaduct sebagai petunjuk ke
ventrikel III. Langit-langit ventrikel
lateral membentuk lateral recesses,
tempat plexus choroidalis berasal. Plexus
choroidalis menonjol dari foramen lateral
dan segera berakhir pada saraf otak IX,
sedikit di belakang saraf facial dan
vestibulocochlear. Struktur aliran darah
pada inferior ventrikel IV berasal dari
hemisphere tonsilar cabang posterior
inferior cerebellar arteri, yang berasal
asalnya dari daerah choroidal dan diikuti
permukaan inferior dan medial dari tonsil.
Ependymoma khasnya berasal dari obex
dan mengisi rongga ventrikel IV.
Ependymoma ini bisa timbul dari samping
dalam cerebellar peduncle dan ventrikel
bergeser jauh dari tumor. Pada kasus ini,
selalu ektensi melalui foramen Lushka ke
CPA yang memiliki banyak nervus
kranialis. Aliran darah berasal dari
posterior inferior cerebellar arteries,
yang mungkin juga dalam jaringan tumor.
Cabang arteri yang mengalir ke medulla
BAB 7 EPENDYMOMA
dan cerebellum bagian tengah dapat juga
terlibat dengan tumor.
Manajemen Hydrocephalus
Anak-anak dengan ependymoma selalu
mengalami sakit akut pada saat
ditemukan. Perdarahan di dalam tumor
bisa sebagai pencetus keadaan umum
yang memburuk secara akut dan
menyebabkan koma terutama pada bayi.
Gejala ini biasanya karena akut obstruksi
hydrocephalus daripada massa itu sendiri
dan kontroversi tentang manajemen
hydrocephalus. Opsi antara lain steroid
sebelum operasi diikuti eksisi tumor,39
external ventricular drain,40 pemasangan
CSF shunt sebelum tumor dibuang.41
Pemasangan shunt sebelum operasi
menunjukan bahwa :
1. Persiapan
penderita
dan
keluarga
untuk
operasi,
membuat diagnostik tes, dan
rencana operasi besar secara
elektif.
2. Prosedur operasinya aman
pada fossa posterior setelah
tekanan intrakranial menurun.
Angka kematian berkurang dilaporkan
dengan pemasangan shunt sebelum
operasi tumor tetapi memunyai kerugian
dengan strategi ini :
1. Tidak
semua
penderita
memerlukan shunt setelah
operasi tumor dan shunt
sebelum
operasi
kemungkinan berhubungan
dengan komplikasi.
2. Pemasangan shunt sebelum
operasi
memperlambat
pengobatan tumor.
3. Shunt
sebagai
sumber
penyebaran
tumor
dapat
menyebar
melalui
jaras
CSF.40
Penggunaan filter millipore dilakukan
untuk mencegah problem ini,42 tetapi
sering dan sumbat menyebabkan shunt
tidak berfungsi. Herniasi ke atas43 dan
perdarahan tumor dilaporkan setelah
dekompresi
akut
dari
bagian
supratentorial dengan massa fossa
posterior masih belum dioperasi.
Baru-baru
ini,
penggunaan
endoskopi
sebelum
operasi
pada
ventrikolostomi III beberapa hari sebelum
operasi telah dilakukan. Setelah reseksi
tumor, kebanyakan penderita dengan
hydrosepalus
obstruksi
berkurang.
Penderita dengan persisten hydrocephalus
memunyai
tipe
hubungan
primer,
sehingga tidak bisa berkurang dengan
ventrikulostomi III caranya dimulai
dengan pemberian dexametason (satu
mg/kg/hari)
saat
dirawat
untuk
menghindari shunt sebelum operasi, dan
melakukan ventrikulostomi intraoperasi
dan defenitif operasi secara elektif
beberapa hari kemudian. Jika keadaan
penderita memburuk tiba-tiba, dilakukan
operasi emergensi.
Manajemen Tumor
Walaupun ependymoma cukup vaskular,
arteriografi dan risiko embolisasi jarang
dilakukan. Aliran darah ke tumor melalui
cabang
kecil
dari
posterior
inferiorcerebellar artery (PICA) jelas
memunyai risiko embolisasi. Posisi
operasi penderita, yaitu telungkup (prone
position). Posisi duduk memunyai risiko
emboli udara, frontal pneumocephalus,
dan hipotensi sistemik serta lengan ahli
bedahnya lemah/capek.
Pada kebanyakan kasus dibuat
insisi vertical garis tengah dari inion ke
daerah cervical tengah, dan dilakukan
kraniektomi dari sinus transverses ke
foramen magnum. Bila tumor seluruhnya
timbul ke arah CPA, dilakukan teknik
retrosigmoid. Lengkungan C1 dibuang
bila tumor meluas ke cisterna magna dan
daerah cervical atas.
105
BAB 7 TUMOR OTAK PADA ANAK
Dura dibuka dengan insisi
berbentuk Y sampai ke tingkat C1. CSF
dilubangi melalui ventrikulostomi untuk
mengurangi tekanan pada fossa posterior;
jika ventrikel mengecil, diberikan
mannitol. Cisterna magna dibuka, dan
cerebellar tonsil dipisah, dan tampak
massa tumor. Kemudian, vermis dibuka
pada garis tengah untuk melihat bagian
atas tumor. Ependymoma selalu timbul di
daerah subependymal dari dinding lateral
ventrikel IV, dan ventrikel bergeser ke
samping oleh massa tumor. Mirip dengan,
pembuangan tumor dari foramen Lushka
dan CPA ditangguhkan sampai sebagian
besar tumor telah direseksi. Pada bagian
atas tumor tampak oklusi tumor atau
mengisi aquaduct dan ini dibuang dengan
cara disedot (suction).
Bila tidak ada penyebaran, tidak
mudah menjawab tentang bagaimana
agresifnya membuang tumor dekat batang
otak. Karena ependymoma memunyai
prediksi untuk melekat pada obex,
risikonya adalah sleep apnea, disfungsi
menelan, dan kronik aspirasi. Kecuali
reseksi total sebagian besar dapat
dilakukan, tetapi tumor terus berkembang
jika tindakan lanjutan cukup lama.
Demikian juga halnya bila tumor terletak
pada CPA dan tumornya sangat dekat
dengan beberapa saraf otak, sehingga bila
dilakukan
reseksi
total
dapat
menyebabkan hilangnya gerakan facial
atau
pendengaran.
Yang
tidak
menguntungkan adalah tumor selalu
terletak di daerah saraf otak sebelah
bawah dan cabang-cabang PICA, dan bila
struktur anatomi tidak terganggu setelah
operasi, selalu dilakukan tracheostomi
dan gastrostomi untuk memberi makanan
selama beberapa hari.44
Operasi dengan teknik standar
Ependymoma
pada
supratentorial,
bergantung pada lokasi. Tumor pada anak
kecil biasanya besar dan lokasinya tidak
sulit. Sebagai tambahan dibuat fungsional
106
MRI untuk melihat lokasi daerah korteks
dan reseksi volumetrik untuk letak tumor
yang dalam, ini dilakukan pada beberapa
senter.45
Komplikasi
Secara umum, reseksi tumor otak
memunyai angka mortalitas 1-2%. Sekitar
40% penderita masih sehat atau mendapat
defisit yang minimal setelah operasi, 30%
tidak ada manifestasi setelah operasi atau
perubahannya relative seperti sebelum
operasi, dan 25% penderita bertambah
defisitnya
setelah
operasi,
tetapi
kebanyakan selalu perbaikan.
emboli
udara dapat terjadi pada posisi operasi
terlungkup. Insiden ditemukan pada 10%
dari penderita. Posisi ini juga dapat
menyebabkan retinal iskemia dan buta
akibat penekanan yang cukup lama,
tekanan darah arteri yang rendah dan
drainase vena cerebral yang jelek.
Penekanan yang lama juga dapat
menyebabkan nekrosis pada axilla, lutut,
dada, dan penis.
Pengangkatan tumor dari batang
otak dapat menyebabkan retensi CO2,
tidak mampu menelan, ataxia, paresis
pita suara, aspirasi pneumonia berulangulang, dan quadriparesis. Beberapa
penderita memerlukan tracheostomi,
gastrostomi
untuk
makanan
dan
penggunaan ventilator yang lama.
Problem ini adalah karena insufisiensi
pernafasan setelah operasi, bisa juga
karena trauma langsung pada medulla
atau kompresi pembuluh darah oleh
tumor.
Karena terlambatnya perubahan
kesadaran atau tanda fokal neurologis
setelah operasi, penderita harus segera
dilakukan
scan
ulang.
Masalah
hydrocephalus dan perdarahan, sindroma
pseudobulbar, yang dapat terjadi stupor,
irritability, labilnya emosi, dysartria,
mutism, nystagmus, dan facial plegia
BAB 7 EPENDYMOMA
dalam tujuh puluh dua jam setelah
operasi.46 Sindroma ini dapat hilang
beberapa minggu sampai bulan. Pada
awalnya sangat sulit membedakan
sindroma ini secara klinis dengan
dekompensasi hydrocephalus, terutama
pada anak muda. Jika sistem ventrikel
melebar dari sebelumnya, dilakukan
pemasangan shunt.
Anak-anak dengan reseksi fossa
posterior tumor memunyai risiko mutism
cerebellar setelah operasi. Mutism
ditemukan 5-30% pada penderita setelah
operasi tumor yang besar di daerah
vermis.
Biasanya
penyembuhannya
beberapa minggu sampai enam bulan.
Penyembuhannya kembali seperti semula
dengan semua kata-kata dan kalimat
dibandingkan
hanya dengan suara,
memberi kesan terlambat bicara daripada
apraxia atau dysartria. Penderita selalu
dilakukan scan, dan ditemukan tipe
cerebellar bicara (cerebellar type speech).
Fenomena
ini
masih
kontroversi.
Kebanyakan mengatakan lesi pada
nucleus dentatus atau pedunculus
cerebelli superior.
Aseptic meningitis tanda demam,
fotofobia, kaku daerah nuchal, dan CSF
pleositosis yang terjadi berhubungan
dengan darah-spinal fluid, dan dianjurkan
serial spinal tap sampai CSF jernih.
Sindroma ini terjadi lima sampai tujuh
hari setelah operasi.
Bila pseudomeningocele terjadi,
jarang dilakukan revisi luka operasi.
Occipital pseudomeningocele diatasi
dengan intermitan lumbal punksi, dibuang
10-20 ml CSF per hari. Jika gambaran
ulangan scan menunjukan ventrikel
melebar, luka operasi terancam bocor,
cairan CSF keluar melalui spinal, atau
jika anak mengalami sakit kepala, letargi,
atau ataxia, dilakukan pemasangan
ventriculoperitoneal shunt. Kira-kira 30%
tumor fossa posterior pada anak-anak
memerlukan shunt.
Melena, abdominal pain dan distensi, dan
hematemesis yang terjadi karena operasi
ini kemungkinan adalah karena stress.
Pencegahan dengan antasida masih
kontroversi. Beberapa studi memakai
pencegahan dengan cimetidine, ranitidine,
atau antasida.
Pengobatan Tambahan
Manajemen
penderita
dengan
ependymoma secara medis termasuk
terapi tambahan, seperti conventional
radiation therapy, radiosurgery, dan
kemoterapi, steroid untuk edema dan
antikonvulsi pada penderita dengan
ependymoma supratentorial.47
Terapi Radiasi
Pada dewasa atau anak lebih besar,
radiotherapi
merupaka
standard
tambahan pengobatan diikuti reseksi pada
ependymoma WHO grade II. Pada
penderita tertentu hanya dilakukan operasi
saja, kebanyakan tumor fossa posterior
tidak dapat dilakukan total reseksi dan
rekuren tanpa radiasi setelah operasi.
Terapi radiasi setelah operasi telah
banyak digunakan. Penderita dengan
terapi radiasi setelah operasi, signifikan
lebih baik daripada operasi saja.20 Pada
beberapa senter, percobaan klinik sedang
berlangsung
dan
tidak
diberikan
radioterapi setelah operasi dalam seleksi
ependymoma supratentorial
dengan
komplit radiografik reseksi operasi dan
tidak
ada
penyebaran.48
Terdapat
perbaikan survival dengan craniospinal
radiation (CSA). Studi baru-baru ini,
pada penderita dilakukan myelography,
CT, dan MRI scan, menunjukan insiden
yang rendah (11%) terhadap penyebaran
pada saat diagnosis.18,19 Dosis radiasi
untuk pengobatan ependymoma adalah
4500-5600 cGy. Dosis di bawah ini
berhubungan dengan meningginya angka
107
BAB 7 TUMOR OTAK PADA ANAK
rekuren. Dosis perhari adalah 180-200
cGy. Studi baru-baru ini dosisnya 100
cGy dua kali per hari dan total dosis
adalah 7200 cGy, diikuti dengan
kemoterapi. Hasilnya dilaporkan 80% free
survival dengan total reseksi. Teknik
radiosurgical saat ini digunakan untuk
pengobatan lokal rekuren, dengan
menggunakan linear accelerator49 atau
gamma knife50 dengan ukuran 1000 dan
2000 cGy diberikan dosis tunggal.
Dosis tinggi kemoterapi dicoba
menggantikan terapi radiasi dengan pada
anak usia di bawah enam tahun dengan
tumor
otak
yang
ganas,51
atau
menggantikan radiasi dengan kemoterapi
setelah operasi pada anak usia di bawah
lima tahun.52
Pemeriksaan lain fokus dengan cara
mengurangi lapangan radiasi dengan
menggunakan radiotherapy conformal.
Radiotherapi mengenai pinggir/batas
target volume sepuluh mm sekitar sisa
tumor
setelah
operasi.
Penderita
menerima focal radiasi dengan dosis 5455.9Gy diikuti operasi definitive. Sekitar
30% diberi kemoterapi sebelumnya. Efek
survival bergantung pada tingkatan tumor
dan luasnya reseksi.53
Evaluasi
radiotherapy conformal penderita usia
lebih dua belas bulan termasuk pada
konsorsium Pediatric Brain Tumor
dengan usia di bawah tiga tahun,
menggunakan kemoterapi intrathecal,
kemoterapi sistemik, dan radiotherapy
conformal. Radiasi craniospinal masih
digunakan, atau kombinasi dengan
kemoterapi pada penderita dewasa dengan
ependymoma yang menyebar.
Sampai sekarang tidak ada
peranan terapi tambahan terhadap
ependymoma spinal setelah reseksi
operasi total. Terhadap penderita dengan
sisa tumor setelah operasi atau rekuren
yang awal, radiasi dianggap sebagai dasar
untuk status neurologis dan keadaan
medis penderita. Walaupun peranan terapi
108
radiasi belum dapat ditegaskan, risiko
tinggi terhadap rekuren pada anak muda
diterapi dengan kemoterapi saja. Setelah
reseksi total, perlu digunakan modalitas
ini. Peranan studi lapangan radiasi
conformal untuk kontrol local dari
ependymoma masih berlangsung.
Kemoterapi
Ependymoma,
sensitif
terhadap
kemoterapi. Anak di bawah usia tiga
tahun dengan penggunaan kemoterapi
dapat membantu menghindari efek radiasi
yang merugikan. Kombinasi regimen
kemoterapi
terdiri
atas
cisplatin,
etoposide
(VP-16),
carboplatin,
vincristin, dan mechlorethamine atau
ifosfaminde, carboplatin, dan etoposide
(ICE) telah diberikan dengan berbagai
keberhasilan. Ependymoma merupakan
tumor
yang
jarang.
Ada
yang
menggunakan
terapi
VETOPEC
(vincristin, etoposide, cyclophosphamide,
cisplatin,
carboplatin)
untuk
sisa
ependymoma, memberi hasil yang
memuaskan.54
Beberapa
studi
mendapatkan respon tumor terhadap dan
perbaikan survival dengan regimen
cisplatin untuk rekuren ependimoma.55
Walaupun respon-nya tinggi, tidak ada
regimen kemoterapi memperlihatkan
perbaikan survival secara keseluruhan
pada
dewasa
dengan
rekuren
ependymoma.
Kemoterapi ditambah
terapi radiasi dibanding radiasi saja telah
dilakukan
dengan
kombinasi
cyclohexylnitrosourea
(CCNU),
vincristine, and prednisone.
Penderita usia di bawah tiga
tahun saat diagnosis, setelah operasi
diobati
dengan
vincristine,
cyclophosphomide,
cisplatinum,
dan
56
etoposide.
Radiasi diberikan setelah
anak mencapai usia tiga tahun. Semua
angka progresif free survival adalah 43%
selama dua tahun, dengan perbandingan
BAB 7 EPENDYMOMA
yang baik pada anak yang lebih besar
yang menerima terapi radiasi saat
diagnosis dan memberi kesan bahwa ini
merupakan strategi yang berguna.
Kemoterapi pada penderita dengan
ependymoma telah dievaluasi untuk terapi
anak dengan sisa penyakit atau
menghindari radiotherapi pendeita usia di
bawah tiga tahun.
Hasil
akhir
yang
baik
menggunakan kemoterapi (vincristin,
carboplatin, cisplatin, cyclophosphamide,
dan
methotrexate)
untuk
terapi
ependymoma anak usia di bawah tiga
tahun tanpa metastasis intrakranial.57
Sebanyak 42% bebas radiotherapy selama
lima tahun; median diikuti selama enam
tahun, angka survival sekitar 80% selama
tiga tahun, dan 60% lima tahun,58
memberi
kesan
bahwa
intensif
kemoterapi,
terutama
tambahan
methotrexate bermanfaat untuk terapi
anak
muda
dengan
ependymoma.
Perbaikan survival juga tampak pada anak
usia di bawah tiga tahun dengan
medulloblastoma dan terapi dengan
methotrexate.59
Kemoterapi
konvensional
memunyai efek terhadap berbagai
perbaikan pada hasil akhir ependymoma,
dan radiotherapy dihindari terhadap
perkembangan otak karena efek substansi
neurocognitive. Baru-baru ini ditekankan
mengenai subklasifikasi molekular tumor
ini. hTERT negative berhubungan dengan
angka survival lima tahun dengan 84%
berbanding 41% hTERT positif pada
tumor
ini.
Beberapa
gen
telah
diidentifikasi memunyai risiko rekuren,
lamanya onset, dan lokasi tumor.
Strategis baru, seperti terapi target
molekul
kecil
dan
kemoterapi
antiangiogenic sangat interes. Ada yang
menggunakan terapi cocktail dengan oral
antiangiogenic
agent
termasuk
thalidomide, celecoxib, dan dosis rendah
oral etoposide, dan cyclophosphamide.
Baru-baru
ini
dicoba,
fenofibrate
kombinasi dengan oral thalidomide,
celecoxib, dosis rendah
obat oral
etoposide, dan cyclophosphamide, serta
kombinasi bevacizumab dan irinotecan.
Terapi target biologis telah dilakukan,
tetapi respon definitif masih belum dapat
ditentukan.60
Saat ini, kemoterapi digunakan
sebagai terapi tambahan yang lebih nyata
pada penderita dengan sisa penyakit
setelah operasi, dan respon tercapai
dengan operasi kedua dan radiasi
conformal. Kemoterapi dapat juga
mengontrol penyebaran penyakit secara
mikroskopis, tetapi hasilnya jarang
memberi respon secara makroskopis.
Ependymoma Spinal Cord
Prognosis ependymoma pada spinal cord
lebih baik daripada intrakranial. Terapi
operasi masih pilihan utama
untuk
ependymoma spinal cord dan total reseksi
biasanya dapat sembuh. Rekomendasi
terapi untuk reseksi ulang , jika sisa tumor
ditemukan pada scan setelah operasi atau
penderita dengan rekuren.61 Terapi radiasi
digunakan apabila reseksi total tidak
memungkinkan.
Beberapa
studi,
memunyai angka kontrol yang baik
terhadap sisa tumor dengan terapi radiasi,
80% bebas progresif survival tiga tahun
setelah diagnosis.14
Rekuren
Rekuren terjadi 25-80% dari penderita
dan ini bergantung pada reseksi tumor dan
usia penderita. Kebanyakan rekuren
tumor pada daerah asalnya/local adalah
73%, asal dan daerah baru yang terlibat
16%, dan daerah baru/jauh 11%.
Selanjutnya, dilakukan komplit kontras
MR scan otak dan tulang belakang
sebelum operasi ulang karena yang
menyebar memunyai prognosis yang
109
BAB 7 TUMOR OTAK PADA ANAK
jelek.55 Berbagai terapi digunakan setelah
rekuren termasuk operasi kedua, radiasi,
radiosurgery, kemoterapi, dan dosis
tinggi kemoterapi. Sekitar 20-28%
penderita mencapai total remisi kedua.52
Anak di bawah usia lima tahun tidak yang
menerima radiasi, dan yang melakukan
total reseksi kedua diikuti terapi radiasi
memunyai kesempatan total remisi kedua
(28%). Tidak ada manfaat radiasi untuk
penyakit rekuren jika reseksi total kedua
tidak tercapai.52
Beberapa senter melakukan rutin
MR scan kepala secara regular, untuk
mendeteksi rekuren yang tidak ada gejala.
Cara ini masih kontroversi pada
medulloblastoma/PNET,
tetapi
pada
ependymoma nampaknya rasional karena
rekuren selalu lokal dan dapat dilakukan
operasi, aman dan lebih efektif bila tumor
kecil.62
Baru-baru
ini,
Children’s
Hospital di Philadelphia, untuk rekuren
tumor dilakukan scan setiap enam bulan
selama dua tahun, kemudian setiap tahun
selama tiga tahun, dan setiap dua tahun
selama beberapa periode.
tumor. Penderita dengan total reseksi
tumor terutama pada fossa posterior
memunyai lima tahun, bebas progresif
survival
rate
mendekati
70%
dibandingkan dengan 30-40% penderita
dengan reseksi sebagian tumor.
Prognosis
Analisis
gen
pada
ependymoma
memperlihatkan beberapa karakteristik
perbedaan lokasi dan tingkatan spesifik
dari tumor karyotype dan ekpresi gen.
Ependymoma
selalu
memunyai
karyotypes,
dan
mayoritas
tumor
memperlihatkan
perubahan
multiple
cytogenetic. Perubahan cytogenetic60 pada
tumor ini adalah monosomy 22, yang
terjadi lebih dari 30% tumor, dan bisa
dilihat pada awal tingkat oncogenesis
ependymoma.66 Rekuren kromosomal
aberasi dan perubahan expressi pada
sejumlah kecil gen dapat membedakan
intrakranial dari spinal cord ependymoma,
dan beberapa penderita, supratentorial
dari tumor fossa posterior.
Sejumlah kelainan kromosom
pada ependymoma termasuk rantai
Prediksi kelangsungan hidup jangka
panjang termasuk luasnya reseksi saat
operasi dan jumlah sisa tumor pada foto
setelah operasi.63 Walaupun low grade
tumor
menurut
WHO,
lokasi
infratentorial pada anak-anak, tidak
adanya invasi tumor ke brain stem, tidak
ada
metastasis,64 perbaikan
status
performance, dan usia lebih tua (untuk
ependymoma anak) memunyai hubungan
dengan
kelangsungan
hidup
yang
menguntungkan, faktor-faktor ini tidak
signifikan
berhubungan
dengan
65
kelangsungan hidup yang panjang.
Reseksi yang luas merupakan
prediksi penting dari hasil akhir, tidak
bergantung pada tingkat histologis dari
110
Morbiditas /Mortalitas
Prognosis penderita dengan ependymoma
yang tidak diterapi adalah menyedihkan.
Gambaran histologis, terapi dengan
operasi saja, angka survival lima tahun
adalah sebesar 17.27%. Tambahan terapi
radiasi menambah angka survival lima
tahun sebesar 40-87%.21 Ukuran dan
lokasi tumor dapat membatasi efektivitas
radiotherapy.
Usia
kemungkinan
merupakan
faktor
penting
dalam
membatasi terapi. Kebanyakan tumor
timbul pada populasi anak muda. Dosis
terapi radiasi harus dikurangi untuk
mengurangi efek yang memburuk pada
perkembangan CNS. Tidak ada perbedaan
suku dengan terjadinya ependymoma.
Biologi Molekular
BAB 7 EPENDYMOMA
melibatkan kromosom 1, 5, 7, 9, dan 12
dan hilangnya keterlibatnya kromosom 6,
9, 10, 11, 13, 17, dan 22.67 Hilangnya atau
translokasi yang melibatkan kromosom
22q. Ini lebih sering pada dewasa,
termasuk monosomy 22, merupakan
kelainan kromosom paling sering pada
ependymoma dan terjadi sering pada
dewasa dengan tumor spinal cord68 dan
mirip dengan anaplastic dan diferensiasi
ependymoma. Gen NF2 terletak pada
kromosom 22, dan insiden ependymoma
bertambah pada penderita dengan NF2,
daerah yang terlibat dalam hilangnya allel
kromosom 22 (22q) yang dibedakan dari
locus NF2, tetapi distal dari locus BCR
dan putative gen ependymoma pada
kromosom 22q kemungkinan tidak
bergantung pada gen NF2. Penderita
dengan NF2 insiden bertambah pada
ependymoma, tetapi predominan tumor
spinal
intramedullary
dan
bukan
intrakranial ependymoma. Sebaliknya ,
populasi
pediatric
sekitar
90%
intrakranial ependymoma dan 10%
spinal.65 Spinal ependymoma lebih baik
riwayat alami daripada intrakranial.66,69
Mutasi gen NF2 tidak ditemukan dalam
ependymoma intrakranial, tetapi mutasi
NF2 tampak pada sporadic ependymoma
intramedullary
spinal.70
Kelainan
kromosom 17p juga ditemukan pada
ependymoma pediatric (50%) dan
translokasi atau hilangnya kromosom 6q
ditemukan pada tumor ini.
Mutasi germline jarang pada
ependymoma, tetapi termasuk mutasi p53
(Li-Fraumeni syndrome), dan penderita
dengan mutasi germline pada gen APC
menyebabkan polyposis pada colon dan
multiple
ependymoma
(Turcot’s
syndrome).71 Semua ependymoma express
neural cell adhesion molecule (NCAM),
tetapi
tidak
express
E-cadherin.66
Anaplastic ependymoma polysialyted
isoform dari NCAM disebut PSA-NCAM.
Sel-sel isoform ini jarang melekat dan
lebih mudah terhadap penyebaran melalui
CSF. Walaupun ependymoma tidak
ditemukan pada penderita dengan
tuberous sclerosis, laporan mendapati
berkurangnya atau tidak ada expressi dari
tuberin pada ependymoma dewasa.72
Aplikasi analisis gen terhadap
praktik klinis masih belum secara rutin
dilakukan, beberapa studi memberi kesan
bahwa teknik ini dapat digunakan untuk
stratifikasi risiko pada saat diagnosis.
Rantai 1q25 berhubungan dengan bebas
rekuren dan semua survival penderita
anak dengan grade III intrakranial
ependymoma.
Sebagai
tambahan,
amplifikasi dari epidermal growth factor
receptor (EGFR) pada 7p11.2 dengan
meningginya protein EGFR berhubungan
dengan prognosis yang jelek menurut
WHO grade II ependymoma.73
Gambar 1 Head CT-scan terlihat massa tumor
komponen solid-kistik pada fossa posterior menekan
pons dengan pelebaran ventrikel IV.
111
BAB 7 TUMOR OTAK PADA ANAK
Gambar 2. Durante operasi, tampak tumor terletak diantara kedua serebellum dan telah dilakukan
reseksi total dari tumor
Gambar 3. Setelah operasi tidak terlihat lagi massa tumor. A. MRI T1-weighted potongan sagital. B.
T1-weighted potongan aksial.
Gambar 4. H