Formulir Pendaftaran Reviewer Internal Penelitian dan Pengabdian Masyarakat Unesa 2017

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN

UNIVERSITAS NEGERI SURABAYA

Gedung G1 LPPM Unesa Jl. Ketintang
Surabaya 60231
Telp. (031) 8280009 Ext. 106,160
PENDIDIKAN
Fax.TINGGI
(031)8296260 :
http:// lppm.unesa.ac.id
Email: lppm@unesa.ac.id

LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

Lampiran 3 Surat Ketua LPPM
Unesa:
Nomor :
/UN38.9/PP/2017
Tanggal

: 08 Maret 2017

FORMULIR PENDAFTARAN CALON REVIEWER INTERNAL
PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
TAHUN ANGGARAN 2017
Nama

: .....................................................................................................

NIP

: .....................................................................................................

NIDN

: .....................................................................................................

Tempat/Tgl.Lahir

: .....................................................................................................

Pendidikan Terakhir....................................................................................................... :
Jabatan Fungsional : .....................................................................................................
Jurusan/Fakultas

: .....................................................................................................

Kompetensi

: .....................................................................................................

Alamat Rumah

: .....................................................................................................

Email

: .....................................................................................................

No. HP

: .....................................................................................................

Calon Reviewer *) : 1. Penelitian
2. Pengabdian kepada Masyarakat

N
O

HARI / TANGGAL

WAKTU

NARASUMBER

1

Selasa, 14 Maret
2017

08.00 –
selesai

1. Prof. Dr.rer.nat. Mochammad Yuwono, MS.,
Apt.
2. Dr. Drajat Tri Kartono, M.Si.

Catatan:
1. Calon peserta yang hadir akan diberi Surat Tugas.
2. Formulir pendaftaran ini sekaligus sebagai undangan.
3. Jika formulir kurang mohon digandakan atau diunduh pada laman
http://lppm.unesa.ac.id/.
Surabaya, ..................................
Pendaftar,

...................................................
NIP

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN

UNIVERSITAS NEGERI SURABAYA

Gedung G1 LPPM Unesa Jl. Ketintang
Surabaya 60231
Telp. (031) 8280009 Ext. 106,160
PENDIDIKAN
Fax.TINGGI
(031)8296260 :
http:// lppm.unesa.ac.id
Email: lppm@unesa.ac.id

LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

*) Lingkari yang dipilih

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN

UNIVERSITAS NEGERI SURABAYA

Gedung G1 LPPM Unesa Jl. Ketintang

Surabaya 60231
Telp. (031) 8280009 Ext. 106,160
PENDIDIKAN
Fax.TINGGI
(031)8296260 :
http:// lppm.unesa.ac.id
Email: lppm@unesa.ac.id

LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

FORMULIR PENDAFTARAN CALON REVIEWER INTERNAL
PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
TAHUN ANGGARAN 2017
Format biodata reviewer internal perguruan tinggi penelitian/pengebdian kepada
masyarakat*).
A. Identitas Diri
Nama lengkap (dengan
gelar)
Jenis Kelamin
Jabatan Fungsional

NIP/NIK/Identitas lainnya
NIDN
Tempat dan Tanggal lahir
Email
No. Telepon/HP
Alamat Kantor
No. Telepon/Faks
Bidang Ilmu
B. Riwayat Pendidikan
S-1

S-2

S-3

Nama Perguruan
Tinggi
Bidang Ilmu
Tahun Masuk-Lulus
Judul

Skripsi/Tesis/Diserta
si
Nama
Pembimbing/Promot
or
C. Pengalaman Penelitian dalam 5 Tahun Terakhir

(Bukan Skripsi/Tesis/Disertasi)
No.

Tahun

Judul Penelitian

Status
Keanggotaa
n

Pendanaan
Sumber

Jumlah
(Juta Rp)

1.
2.
Dst.
D. Pengalaman Pengabdian kepada Masyarakat dalam 5 Tahun Terakhir
No. Tahun
Judul Pengabdian
Status
Pendanaan
kepada Masyarakat
Keanggotaa
Sumber
Jumlah
n
(Juta Rp)
1.
2.
Dst.

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN

UNIVERSITAS NEGERI SURABAYA

Gedung G1 LPPM Unesa Jl. Ketintang
Surabaya 60231
Telp. (031) 8280009 Ext. 106,160
PENDIDIKAN
Fax.TINGGI
(031)8296260 :
http:// lppm.unesa.ac.id
Email: lppm@unesa.ac.id

LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

E. Publikasi Artikel Ilmiah dalam Jurnal dalam 5 Tahun Terakhir (Nasional dan

Internasional)
No.

Judul Artikel Ilmiah

Nama Jurnal

Volume/Nomor/Tahu
n

1.
2.
Dst.
F. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation) dalam 5 Tahun Terakhir (Nasional

dan Internasional)
No.

Nama Pertemuan
Ilmiah/Seminar

Judul Artikel
Ilmiah

Waktu dan Tempat

1.
2.
Dst.
G. Karya Buku dalam 5 Tahun Terakhir
No
Judul Buku
.
1.
2.
Ds
t.

Tahun

H. Perolehan HKI dalam 5-10 Tahun Terakhir
No
Judul/Tema HKI
Tahun
.
1.
2.
Ds
t.
I.

Jumlah
Halaman

Penerbit

Jenis

Nomor P/ID

Pengalaman Merumuskan Kebijakan Publik/Rekayasa Sosial Lainnya dalam 5 Tahun
Terakhir
No
.

Judul/Tema/Jenis
Rekayasa Sosial Lainnya
yang telah Diterapkan

Tahun

Tempat
Penerapan

Respon
Masyarakat

1.
2.
Ds
t.
J.

Penghargaan dalam 10 Tahun Terakhir (dari pemerintah, asosisasi atau institusi
lainnya)
No
.
1.
2.
3.

Institusi Pemberi Penghargaan

Tahun

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN

UNIVERSITAS NEGERI SURABAYA

Gedung G1 LPPM Unesa Jl. Ketintang
Surabaya 60231
Telp. (031) 8280009 Ext. 106,160
PENDIDIKAN
Fax.TINGGI
(031)8296260 :
http:// lppm.unesa.ac.id
Email: lppm@unesa.ac.id

LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

Surabaya, ..................................
Calon reviewer,

(Nama dan Gelar)
...................................................
NIP
*) Lingkari yang dipilih