permenkes no10 tahun 2013 0
2013, No.178
20
Formulir 1
KOP SURAT
IZIN IMPORTIR PRODUSEN PSIKOTROPIKA
Nomor: ...
Sehubungan dengan permohonan PT… Nomor … tanggal … perihal Izin Importir Produsen
Psikotropika (IP Psikotropika) dengan kelengkapan dokumen per tanggal … serta berdasarkan UndangUndang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika dan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor ... Tahun ...
tentang Impor dan Ekspor Narkotika, Psikotropika, dan Prekursor Farmasi, dengan ini diberikan izin
sebagai :
IMPORTIR PRODUSEN PSIKOTROPIKA
Kepada:
Nama Perusahaan
Bidang Usaha
Alamat Perusahaan
Alamat Pabrik
Nomor Telepon/ Fax Perusahaan
Nomor Izin Industri Farmasi
Nomor Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
Nama Apoteker Penanggung Jawab Produksi
Nomor Surat Izin Kerja Apoteker
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
Dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Izin IP Psikotropika berlaku untuk 3 (tiga) tahun sejak tanggal ditandatangani.
2. Izin IP Psikotropika dinyatakan tidak berlaku apabila masa berlaku dokumen pendukung telah berakhir
atau dicabut sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
3. Psikotropika hanya untuk kebutuhan produksi PT... dan dilarang diperdagangkan atau
dipindahtangankan.
4. IP Psikotropika harus memenuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang terkait.
20...
a.n MENTERI KESEHATAN
DIREKTUR JENDERAL
BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN,
.................................
NIP…………………….
Tembusan Yth:
1. Menteri Kesehatan
2. Dirjen Bea dan Cukai, Kementerian Keuangan
3. Kepala Badan POM
4. Kepala Balai Besar/Balai POM setempat
5. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi setempat
www.djpp.depkumham.go.id
21
2013, No.178
ormulir 2
KOP SURAT
IZIN IMPORTIR PRODUSEN PREKURSOR FARMASI
Nomor: ...
Sehubungan dengan permohonan PT. ... Nomor..., tanggal... perihal Izin Importir Produsen
Prekursor Farmasi (IP Prekursor Farmasi) serta berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 44 Tahun 2010
tentang Prekursor dan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor... Tahun... tentang Impor dan Ekspor Narkotika,
Psikotropika, dan Prekursor Farmasi, dengan ini diberikan izin sebagai :
IMPORTIR PRODUSEN PREKURSOR FARMASI
Kepada:
Nama Perusahaan
:
Bidang U saha
:
Alamat Perusahaan
:
Alamat Pabrik
: Jl. Rawagelam V, Kawaulogaduakarta
Nomor Telepon/ Fax Perusahaan
: (021) 3847709 / (021) 3814441
Nomor Izin Industri Farmasi
: 06280/A/SK/PAB/VIII/84
Nomor Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
: 09.04.1.51.00103
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
: 01.001.627.7-051.000
Nama Apoteker Penanggung Jawab Produksi
: Drs.Abdul Manan, Apt
Nomor Surat Izin Kerja Apoteker
: 3719/B, 27 Desember 1983
Dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Izin IP Prekursor Farmasi berlaku untuk 3 (tiga) tahun sejak tanggal ditandatangani.
2. Izin IP Prekursor Farmasi dinyatakan tidak berlaku apabila masa berlaku dokumen pendukung telah
berakhir atau dicabut sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
3. Prekursor Farmasi hanya untuk kebutuhan produksi PT... dan dilarang diperdagangkan atau
dipindahtangankan.
4. IP Prekursor Farmasi harus memenuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang terkait.
20…
a.n MENTERI KESEHATAN
DIREKTUR JENDERAL
BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN,
……………………………….
NIP………………………..
Tembusan Yth:
1. Menteri Kesehatan
2. Dirjen Bea dan Cukai, Kementerian Keuangan
3. Kepala Badan POM
4. Kepala Balai Besar/Balai POM setempat
5. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi setempat
www.djpp.depkumham.go.id
2013, No.178
22
Formulir 3
KOP SURAT
IZIN IMPORTIR TERDAFTAR PSIKOTROPIKA
Nomor: ...
Sehubungan dengan permohonan PT. ... Nomor… tanggal... perihal Izin Importir Terdaftar
Psikotropika (IT Psikotropika) dengan kelengkapan dokumen per tanggal …
serta berdasarkan UndangUndang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika dan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor... Tahun...
tentang Impor dan Ekspor Narkotika, Psikotropika, dan Prekursor Farmasi, dengan ini diberikan izin
sebagai :
IMPORTIR TERDAFTAR PSIKOTROPIKA
Kepada:
Nama Perusahaan
:
Bidang U saha
:
Alamat Perusahaan
:
Nomor Telepon/ Fax Perusahaan
:
Nomor Izin Pedagang Besar Farmasi
:
Nomor Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
:
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
:
Nama Apoteker Penanggung Jawab Pedagang Besar
Farmasi
:
Nomor Surat Izin Kerja Apoteker
:
Dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Izin IT Psikotropika berlaku untuk 3 (tiga) tahun sejak tanggal ditandatangani.
2. Izin IT Psikotropika dinyatakan tidak berlaku apabila masa berlaku dokumen pendukung telah berakhir
atau dicabut sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
3. Psikotropika hanya untuk kebutuhan produksi industri pengguna akhir dan dilarang diperdagangkan
atau dipindahtangankan.
4. IT Psikotropika harus memenuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang terkait.
20...
a.n MENTERI KESEHATAN
DIREKTUR JENDERAL
BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN,
.................................
NIP…………………….
Tembusan Yth:
1. Menteri Kesehatan
2. Dirjen Bea dan Cukai, Kementerian Keuangan
3. Kepala Badan POM
4. Kepala Balai Besar/Balai POM setempat
5. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi setempat
www.djpp.depkumham.go.id
23
2013, No.178
Formulir 4
KOP SURAT
IZIN IMPORTIR TERDAFTAR PREKURSOR FARMASI
Nomor: ...
Sehubungan dengan permohonan PT. ... Nomor… tanggal… perihal Izin Importir Terdaftar Prekursor
Farmasi (IT Prekursor Farmasi) dengan kelengkapan dokumen per tanggal… serta berdasarkan Peraturan
Pemerintah Nomor 44 Tahun 2010 tentang Prekursor dan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor ... Tahun ...
tentang Impor dan Ekspor Narkotika, Psikotropika, dan Prekursor Farmasi, dengan ini diberikan izin
sebagai :
IMPORTIR TERDAFTAR PREKURSOR FARMASI
Kepada:
Nama Perusahaan
:
Bidang Usaha
:
Alamat Perusahaan
:
Nomor Telepon/Fax Perusahaan
:
Nomor Izin Pedagang Besar Farmasi
:
Nomor Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
:
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
:
Nama Apoteker Penanggung Jawab Pedagang Besar
Farmasi
:
Nomor Surat Izin Kerja Apoteker
:
Dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Izin IT Prekursor Farmasi berlaku untuk 3 (tiga) tahun sejak tanggal ditandatangani.
2. Izin IT Prekursor Farmasi dinyatakan tidak berlaku apabila masa berlaku dokumen pendukung telah
berakhir atau dicabut sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
3. Prekursor Farmasi hanya untuk kebutuhan produksi industri pengguna akhir dan dilarang
diperdagangkan atau dipindahtangankan.
4. IT Prekursor Farmasi harus memenuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang terkait.
20...
a.n MENTERI KESEHATAN
DIREKTUR JENDERAL
BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN,
.................................
NIP…………………….
Tembusan Yth:
1. Menteri Kesehatan
2. Dirjen Bea dan Cukai, Kementerian Keuangan
3. Kepala Badan POM
4. Kepala Balai Besar/Balai POM setempat
5. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi setempat
www.djpp.depkumham.go.id
2013, No.178
24
Formulir 5
KOP SURAT
Nomor
Lampiran
Hal
: ...
: : Persetujuan Impor Narkotika
(Narcotic Import Authorization)
20...
Yang terhormat
Sdr. Direktur PT. …
Menunjuk Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika, Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor... Tahun... tentang Impor dan Ekspor Narkotika, Psikotropika, dan Prekursor Farmasi, dan
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 199/Menkes/SK/III/1996 tentang Penunjukkan Pedagang Besar
Farmasi PT (Persero) Kimia Farma Depot Sentral sebagai Importir Tunggal Narkotika di Indonesia, serta
dengan memperhatikan surat permohonan Saudara Nomor… tanggal… dan Analisa Hasil Pengawasan
Badan POM Nomor… tanggal… perihal tersebut di atas, dengan ini diberitahukan bahwa kepada PT. …:
Pursuant to The Law Number 35 of 2009 on Narcotics, and Regulation of Minister of Health of The
Republic of Indonesia Number... of... on Narcotics, Psychotropic, and Pharmacy Precursor Importation and
Exportation, and Decree of Minister of Health of The Republic of Indonesia Number 199/ Menkes/ SK/ III/ 1996
of Designation of Pharmaceutical Wholesalers PT (Persero) Kimia Farma Depot Central as Narcotics Sole
Importers in Indonesia ... on… and considering your request No. …. dated … and Control Analysis of The
National Agency of Drug and Food C ontrol of The Republic of Indonesia No. … dated … with the above
mentioned subject, hereby notified to PT. …:
Disetujui untuk melaksanakan impor/authorized to import :
:
• Jenis Narkotika/Name of Narcotic
Fentanyl
• Pos Tarif/HS Number
:
-
•
•
•
•
:
:
:
9.000 Box @ 5 Patch (sembilan
PT. (Persero) KIMIA FARMA Tbk.
BELGIUM
JANSSEN PHARMACEUTICALS
: Turnhoutseweg 30, Beerse,Belgium
: Soekarno
–
Hatta
Airport,
Cengkareng, Jakarta
Dengan ketentuan sebagai berikut/ with some conditions as follows :
1. Persetujuan impor Narkotika berlaku sampai dengan tanggal...
This narcotic import authorization is valid until...
2. Pelaksanaan Impor Narkotika harus sesuai dengan ketentuan tatalaksana kepabeanan yang berlaku.
Narcotic import implementation should be in accordance with the prevailing provisions of custom laws.
3. Persetujuan impor Narkotika batal apabila mengubah, menambah, dan/atau mengganti isi yang
tercantum dalam persetujuan impor Narkotika.
This narcotic import authorization will be cancelled if the contents specified in this document being
changed.
4. Wajib mendistribusikan secara langsung tanpa melalui perantara kepada pengguna akhir.
It is mandatory to distribute directly to end users, with no intermediaries.
Jumlah Barang/Quantity
Untuk memenuhi kebutuhan Industri/Name of User
Negara Asal/Origin Country
Nama dan Alamat Eksportir/Name and Address of
Exporter
• Pelabuhan/Bandar Udara/Port of Entry
a.n M ENTERI KESEHATAN
O n behalf MINISTER O F HEALTH
DIREKTU R JENDERAL
BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN,
DIRECTOR G ENERAL OF
PHARMACEUTICAL SERVICES AND MEDICAL DEVICES
……………………………
NIP………………………
Tembusan /CC :
1. Menteri Kesehatan
2. Dirjen Bea dan Cukai, Kementerian Keuangan
3. Kepala Badan POM
4. Kepala Balai Besar/Balai POM Setempat
5. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Setempat
www.djpp.depkumham.go.id
25
2013, No.178
Formulir 6
KOP SURAT
Nomor
Lampiran
Hal
: ...
: : Persetujuan Impor Psikotropika
(Psychotropic Import Authorization)
20...
Yang terhormat
Sdr. Direktur PT. ...
Menunjuk Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika, Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor... Tahun ... tentang Impor dan Ekspor Narkotika, Psikotropika, dan Prekursor Farmasi, dan dengan
memperhatikan surat permohonan Saudara Nomor … tanggal … dan Analisa Hasil Pengawasan Badan POM
Nomor... tanggal … perihal tersebut di atas, dengan ini diberitahukan bahwa kepada PT. …, pemilik Nomor
Izin Importir Produsen Psikotropika… :
Pursuant to The Law Number 5 of 1997 on Psychotropic and Regulation of Minister of Health of The
Republic of Indonesia Number... of... on Narcotic, Psychotropic, and Phamacy Precursor Importation and
Exportation and considering your request No. … dated … and C ontrol Analysis of The National Agency of Drug
and Food Control of The Republic of Indonesia No. … dated … with the above mentioned subject hereby notified
to PT. …, owner of…:
Disetujui untuk melaksanakan impor/authorized to import :
:
• Jenis Psikotropika/Name of Psychotropic
Fentanyl
• Pos Tarif/HS Number
:
-
• Jumlah Barang/Quantity
:
9.000 Box @ 5 Patch (sembilaox @)
• Untuk memenuhi kebutuhan Industri/Name of User
• Negara Asal/Origin Country
• Nama dan Alamat Eksportir/Name and Address of
:
:
PT. (Persero) KIMIA FARMA Tbk.
BELGIUM
JANSSEN PHARMACEUTICALS
Turnhoutseweg 30, B-2340
Soekarno
–
Hatta
Airport,
Cengkareng, Jakarta
Exporter
• Pelabuhan/Bandar Udara/Port of Entry
:
:
Dengan ketentuan sebagai berikut/ with some conditions as follows :
1. Persetujuan Impor Psikotropika berlaku sampai dengan tanggal...
This psychotropic import authorization is valid until....
2. Pelaksanaan Impor Psikotropika harus sesuai dengan ketentuan tatalaksana kepabeanan yang berlaku.
Psychotropic import implementation should be in accordance with the prevailing provisions of custom laws.
3. Persetujuan Impor Psikotropika batal apabila mengubah, menambah dan/atau mengganti isi yang
tercantum dalam persetujuan impor Psikotropika.
This psychotropic import authorization will be cancelled if the contents specified in this document being
changed
a.n MENTERI KESEHATAN
On behalf MINISTER OF HEALTH
DIREKTUR JENDERAL
BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
DIRECTOR GENERAL OF
PHARMAC EUTIC AL SERVICES AND MEDICAL DEVICES
……………………………
NIP……………………….
Tembusan /CC :
1. Menteri Kesehatan
2. Dirjen Bea dan Cukai, Kementerian Keuangan
3. Kepala Badan POM
4. Kepala Balai Besar/Balai POM Setempat
5. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Setempat
www.djpp.depkumham.go.id
2013, No.178
26
Formulir 7
KOP SURAT
Nomor
Lampiran
Hal
: ...
: : Persetujuan Impor Psikotropika
(Psychotropic Import Authorization)
20...
Yang terhormat
Sdr. Direktur PT. ...
Menunjuk Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika, Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor... Tahun... tentang Impor dan Ekspor Narkotika, Psikotropika, dan Prekursor
Farmasi, dan dengan memperhatikan surat permohonan Saudara Nomor … tanggal … dan Analisa
Hasil Pengawasan Badan POM Nomor ... tanggal … perihal tersebut di atas, dengan ini diberitahukan
bahwa kepada PT. …, pemilik Nomor Izin Importir Terdaftar Psikotropika...:
Pursuant to The Law Number 5 of 1997 on Psychotropic and Regulation of Minister of Health
Republic of Indonesia Number... of... on Narcotic, Psychotropic, and Pharmacy Precursor Importation and
Exportation, and considering your request No. … dated … and Control Analysis of The National Agency of
Drug and Food Control of The Republic of Indonesia No. … dated … with the above mentioned subject
hereby notified to PT. …, owner of...:
Disetujui untuk melaksanakan impor/authorized to import :
:
• Jenis Psikotropika/Name of Psychotropic
Fentanyl
• Pos Tarif/HS Number
:
-
•
•
•
•
:
:
:
9.000 Box @ 5 Patch (sem patches)
PT. (Persero) KIMIA FARMA Tbk.
BELGIUM
JANSSEN PHARMACEUTICALS
: Turnhoutseweg 30, B-2340
: Soekarno
–
Hatta
Airport,
Cengkareng, Jakarta
Dengan ketentuan sebagai berikut/ with some conditions as follows :
1. Persetujuan impor Psikotropika berlaku sampai dengan tanggal...
This psychotropic import authorization is valid until....
2. Pelaksanaan Impor Psikotropika harus sesuai dengan ketentuan tatalaksana kepabeanan yang berlaku.
Psychotropic import implementation should be in accordance with the prevailing provisions of custom laws.
3. Persetujuan impor Psikotropika batal apabila mengubah, menambah dan/atau mengganti isi yang
tercantum dalam persetujuan impor Psikotropika.
This psychotropic import authorization will be cancelled if the contents specified in this document being
changed.
4. Wajib mendistribusikan secara langsung tanpa melalui perantara kepada pengguna akhir.
It is mandatory to distribute directly to end users, with no intermediaries.
Jumlah Barang/Quantity
Untuk memenuhi kebutuhan Industri/Name of User
Negara Asal/Origin Country
Nama dan Alamat Eksportir/Name and Address of
Exporter
• Pelabuhan/Bandar Udara/ Port of Entry
DKI Jakar
a.n MENTERI KESEHATAN
On behalf MINISTER OF HEALTH
DIREKTUR JENDERAL
BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
DIRECTOR GENERAL OF
PHARMAC EUTIC AL SERVICES AND MEDICAL DEVICES
……………………………
NIP………………………
Tembusan /CC :
1. Menteri Kesehatan
2. Dirjen Bea dan Cukai, Kementerian Keuangan
3. Kepala Badan POM
4. Kepala Balai Besar/Balai POM Setempat
5. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Setempat
www.djpp.depkumham.go.id
27
2013, No.178
Formulir 8
KOP SURAT
Nomor
Lampiran
Hal
: ...
: : Persetujuan Impor Prekursor Farmasi
(Pharmacy Precursor Import Authorization)
20........
Yang terhormat
Sdr. Direktur PT. ...
Menunjuk Peraturan Pemerintah Nomor 44 Tahun 2010 tentang Prekursor dan Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor ... Tahun ... tentang Impor dan Ekspor Narkotika, Psikotropika, dan
Prekursor Farmasi, dan dengan memperhatikan surat permohonan Saudara Nomor … tanggal … dan
Analisa Hasil Pengawasan Badan POM Nomor ... tanggal … perihal tersebut di atas, dengan ini
diberitahukan bahwa kepada PT. … pemilik Nomor Izin Importir Produsen Prekursor Farmasi... :
Pursuant to The Government Regulation Number 44 Year 2010 on Precursor, and Regulation of
Minister of Health Republic of Indonesia Number... Year... on Narcotic, Psychotropic, and Pharmacy
Precursor Importation and Exportation, and considering your request No. ... dated … and Control
Analysis of The National Agency of Drug and Food Control of The Republic of Indonesia No. … dated …
with the above mentioned subject hereby notified to PT. …, owner of...:
Disetujui untuk melaksanakan impor/authorized to import :
:
• Jenis Prekursor/Name of Precursor
Fentanyl
• Pos Tarif/HS Number
:
-
• Jumlah Barang/Quantity
:
thousand boxes @ five patches)
• Untuk memenuhi kebutuhan Industri/Name of User
• Negara Asal/Origin Country
• Nama dan Alamat Eksportir/Name and Address of
:
:
PT. (Persero) KIMIA FARMA Tbk.
BELGIUM
JANSSEN PHARMACEUTICALS
Turnhoutseweg 30, B-2340
Soekarno
–
Hatta
Airport,
Cengkareng, Jakarta
:
:
Exporter
• Pelabuhan/Bandar Udara/Port of Entry
Dengan ketentuan sebagai berikut/ with some conditions as follows :
Persetujuan impor Prekursor Farmasi sampai dengan tanggal...
This pharmacy precursor import authorization is valid until.....
2. Pelaksanaan impor Prekursor Farmasi harus sesuai dengan ketentuan tatalaksana kepabeanan yang
berlaku.
Pharmacy Precursor import implementation should be in accordance with the prevailing provisions of
custom laws.
3. Persetujuan impor Prekursor Farmasi batal apabila mengubah, menambah dan/atau mengganti isi yang
tercantum dalam persetujuan impor Prekursor Farmasi.
This pharmacy precursor import authorization will be cancelled if the contents specified in this document
being changed.
1.
DKI Jakar
a.n MENTERI KESEHATAN
On behalf MINISTER OF HEALTH
DIREKTUR JENDERAL
BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
DIRECTOR GENERAL OF
PHARMACEUTICAL SERVICES AND MEDICAL DEVIC ES
……………………………
NIP………………………
Tembusan /CC :
1. Menteri Kesehatan
2. Dirjen Bea dan Cukai, Kementerian Keuangan
3. Kepala Badan POM
4. Kepala Balai Besar/Balai POM Setempat
5. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Setempat
www.djpp.depkumham.go.id
2013, No.178
28
Formulir 9
KOP SURAT
Nomor
Lampiran
Hal
: ...
:: Persetujuan Impor Prekursor Farmasi
(Pharmacy Precursor Import Authorization)
20...
Yang terhormat
Sdr. Direktur PT. ...
Menunjuk Peraturan Pemerintah Nomor 44 Tahun 2010 tentang Prekursor dan Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor ... Tahun ... tentang Impor dan Ekspor Narkotika, Psikotropika, dan
Prekursor Farmasi, dan dengan memperhatikan surat permohonan Saudara Nomor … tanggal … dan
Analisa Hasil Pengawasan Badan POM Nomor ... tanggal … perihal tersebut di atas, dengan ini
diberitahukan bahwa kepada PT. ……. pemilik Nomor Izin Importir Terdaftar Prekursor Farmasi... :
Pursuant to The Government Regulation Number 44 Year 2010 on Precursor, and Regulation of
Minister of Health of The Republic of Indonesia Number... Year... regarding Narcotic, Psychotropic, and
Pharmacy Precursor Importation and Exportation, and considering your request No. ... dated … and
C ontrol Analysis of The National Agency of Drug and Food Control of The Republic of Indonesia No. …
dated … with the above mentioned subject hereby notified to PT. …, owner of... :
Disetujui untuk melaksanakan impor/authorized to import :
:
• Jenis Prekursor/Name of Precursor
• Pos Tarif/HS Number
:
•
•
•
•
:
Jumlah Barang/Quantity
Untuk memenuhi kebutuhan Industri/Name of User
Negara Asal/Origin Country
Nama dan Alamat Eksportir/Name and Address of
Exporter
• Pelabuhan/Bandar Udara/Port of Entry
:
:
:
:
Dengan ketentuan sebagai berikut/ with some conditions as follows :
1. Persetujuan impor Prekursor Farmasi sampai dengan tanggal...
This pharmacy precursor import authorization is valid until...
2. Pelaksanaan Impor Prekursor Farmasi harus sesuai dengan ketentuan tatalaksana kepabeanan yang
berlaku.
Pharmacy Precursor import implementation should be in accordance with the prevailing provisions of
custom laws.
3. Persetujuan impor Prekursor Farmasi batal apabila mengubah, menambah dan/atau mengganti isi yang
tercantum dalam persetujuan impor Prekursor Farmasi.
This pharmacy precursor import authorization will be cancelled if the contents specified in this document
being changed.
4. Wajib mendistribusikan secara langsung tanpa melalui perantara kepada pengguna akhir.
It is mandatory to distribute directly to end users, with no intermediaries.
a.n MENTERI KESEHATAN
On behalf MINISTER OF HEALTH
DIREKTUR JENDERAL
BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
DIRECTOR GENERAL OF
PHARMAC EUTICAL SERVICES AND MEDICAL DEVIC ES
……………………………
NIP………………………
Tembusan /CC :
1. Menteri Kesehatan
2. Dirjen Bea dan Cukai, Kementerian Keuangan
3. Kepala Badan POM
4. Kepala Balai Besar/Balai POM Setempat
5. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Setempat
www.djpp.depkumham.go.id
29
2013, No.178
Formulir 10
KOP SURAT
Nomor
Lampiran
Hal
: ...
: : Persetujuan Impor Psikotropika
(Psychotropic Import Authorization)
20...
Yang terhormat
Sdr. Kepala …
Gel
J
Menunjuk Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika, dan Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor ... Tahun ... tentang Impor dan Ekspor Narkotika, Psikotropika, dan Prekursor Farmasi,
dan dengan memperhatikan surat permohonan Saudara Nomor … tanggal … dan Analisa Hasil Pengawasan
Badan POM Nomor... tanggal … perihal tersebut di atas, dengan ini diberitahukan bahwa kepada. ……. :
Pursuant to The Law Number 5 Year 1997 on Psychotropic, and Regulation of Minister of Health of The
Republic of Indonesia Number ... Year ... on Narcotic, Psychotropic, and Pharmacy Precursor Importation and
Exportation, and considering your request No. ... dated … and Control Analysis of The National Agency of Drug
and Food C ontrol of The Republic of Indonesia No.… dated … with the above mentioned subject hereby notified
to … :
Disetujui untuk melaksanakan impor/ authorized to import :
•
Jenis Psikotropika/Name of Psychotropic
:
•
Pos Tarif/HS Number
:
•
Jumlah Barang/Quantity
:
•
•
•
•
•
Untuk memenuhi kebutuhan/Name of User
Tujuan Penggunaan/Use
Negara Asal/Origin Country
Nama dan Alamat Eksportir/Name and Address of Exporter
Pelabuhan/Bandar U dara/Port of Entry
:
:
:
:
:
Dengan ketentuan sebagai berikut/ with some conditions as follows :
1. Persetujuan impor Psikotropika sampai dengan tanggal...
This Psychotropic import authorization is valid until...
2. Pelaksanaan Impor Psikotropika harus sesuai dengan ketentuan tatalaksana kepabeanan yang berlaku.
Psychotropic import implementation should be in accordance with the prevailing provisions of custom laws.
3. Persetujuan impor Psikotropika batal apabila mengubah, menambah dan/atau mengganti isi yang
tercantum dalam persetujuan impor Psikotropika.
This psychotropic import authorization will be cancelled if the contents specified in this document being
changed.
Jakarta
a.n MENTERI KESEHATAN
On behalf MINISTER OF HEALTH
DIREKTUR JENDERAL
BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
DIRECTOR GENERAL OF
PHARMACEUTICAL SERVICES AND MEDICAL
DEVICES
…………………………..
NIP………………………….
Tembusan /CC :
1. Menteri Kesehatan
2. Dirjen Bea dan Cukai, Kementerian Keuangan
3. Kepala Badan POM
4. Kepala Balai Besar/Balai POM Setempat
5. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Setempat
www.djpp.depkumham.go.id
2013, No.178
30
Formulir 11
KOP SURAT
Nomor
Lampiran
Hal
: ...
: : Persetujuan Impor Prekursor Farmasi
(Pharmacy Precursor Import Authorization)
20...
Yang terhormat
Sdr. Kepala ...
Menunjuk Peraturan Pemerintah Nomor 44 Tahun 2010 tentang Prekursor dan Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor ... Tahun ... tentang Impor dan Ekspor Narkotika, Psikotropika, dan Prekursor Farmasi,
dan dengan memperhatikan surat permohonan Saudara Nomor … tanggal … dan Analisa Hasil Pengawasan
Badan POM Nomor … tanggal … perihal tersebut di atas, dengan ini diberitahukan bahwa kepada. … :
Pursuant to The Government Regulation Number 44 Year 2010 regarding Precursor, and Regulation of
Minister of Health Republic of Indonesia Number ... Year ... on Narcotic, Psychotropic, and Pharmacy Precursor
Importation and Exportation, and considering your request No. ... dated … and Control Analysis of The
National Agency of Drug and Food C ontrol of The Republic of Indonesia No. … dated … with the above
mentioned subject hereby notified to … :
Disetujui untuk melaksanakan impor/ authorized to import :
• Jenis Prekursor Farmasi/Name of Pharmacy Precursor
• Pos Tarif /HS Number
• Jumlah Barang/Quantity
• Untuk memenuhi kebutuhan/Name of User
• Tujuan Penggunaan/Use
• Negara Asal/Original Country
• Nama dan Alamat Eksportir/Name and Address of Exporter
• Pelabuhan/Bandar Udara/Port of Entry
:
:
:
:
:
:
:
:
Dengan ketentuan sebagai berikut/ with some conditions as follows :
1. Persetujuan impor Prekursor Farmasi sampai dengan tanggal...
This pharmacy precursor import authorization is valid until...
2. Pelaksanaan Impor Prekursor Farmasi harus sesuai dengan ketentuan tatalaksana kepabeanan yang
berlaku.
Pharmacy Precursor import implementation should be in accordance with the prevailing provisions of
custom laws.
3. Persetujuan impor Prekursor Farmasi batal apabila mengubah, menambah dan/atau mengganti isi yang
tercantum dalam persetujuan impor Prekursor Farmasi.
This pharmacy precursor import authorization will be cancelled if the contents specified in this document
being changed.
a.n MENTERI KESEHATAN
On behalf MINISTER OF HEALTH
DIREKTUR JENDERAL
BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
DIRECTOR GENERAL OF
PHARMAC EUTIC AL SERVICES AND MEDICAL DEVICES
……………………………
NIP………………………
Tembusan /CC :
1. Menteri Kesehatan
2. Dirjen Bea dan Cukai, Kementerian Keuangan
3. Kepala Badan POM
4. Kepala Balai Besar/Balai POM Setempat
5. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Setempat
www.djpp.depkumham.go.id
31
2013, No.178
Formulir 12
KOP SURAT
IZIN EKSPORTIR PRODUSEN PSIKOTROPIKA
Nomor: …
Sehubungan dengan permohonan... Nomor..., tanggal... perihal Penunjukan sebagai Eksportir
Produsen Psikotropika (EP Psikotropika) dengan kelengkapan dokumen per tanggal... serta berdasarkan
Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika dan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor...
Tahun ... tentang Impor dan Ekspor Narkotika, Psikotropika, dan Prekursor Farmasi, dengan ini diberikan
izin sebagai :
EKSPORTIR PRODUSEN PSIKOTROPIKA
Kepada:
Nama Perusahaan
Bidang U saha
Alamat Perusahaan
Alamat Pabrik
Nomor Telepon/Fax Perusahaan
Nomor Izin Usaha Industri Farmasi
Nomor Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
Nama Apoteker Penanggung Jawab Produksi
Nomor Surat Izin Kerja Apoteker
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
Jl. Rawagelam V, Kawasan Industri
(021) 3847709 / (021) 3814441
06280/A/SK/PAB/VIII/84
09.04.1.51.00103
01.001.627.7-051.000
, Apt
3719/B, 27
Dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Izin EP Psikotropika berlaku untuk 3 (tiga) tahun sejak tanggal ditandatangani.
2. Izin EP Psikotropika dinyatakan tidak berlaku apabila masa berlaku dokumen pendukung telah
berakhir atau dicabut sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
3. EP Psikotropika harus memenuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang terkait.
20…
a.n MENTERI KESEHATAN
DIREKTUR JENDERAL
BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
……………………………….
NIP………………………..
Tembusan Yth:
1. Menteri Kesehatan
2. Dirjen Bea dan Cukai, Kementerian Keuangan
3. Kepala Badan POM
4. Kepala Balai Besar/Balai POM setempat
5. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi setempat
www.djpp.depkumham.go.id
2013, No.178
32
Formulir 13
KOP SURAT
IZIN EKSPORTIR PRODUSEN PREKURSOR FARMASI
Nomor: …
Sehubungan dengan permohonan.... Nomor..., tanggal... perihal Penunjukan sebagai Eksportir
Produsen Prekursor Farmasi (EP Prekursor Farmasi) dengan kelengkapan dokumen per tanggal … serta
berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 44 Tahun 2010 tentang Prekursor dan Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor... Tahun ... tentang Impor dan Ekspor Narkotika, Psikotropika, dan Prekursor Farmasi,
dengan ini diberikan izin sebagai :
EKSPORTIR PRODUSEN PREKURSOR FARMASI
Kepada:
Nama Perusahaan
:
Bidang U saha
:
Alamat Perusahaan
:
Alamat Pabrik
: Jl. Rawagelam V, Kawasan Jakar
Nomor Telepon/ Fax Perusahaan
: (021) 3847709 / (021) 3814441
Nomor Izin Usaha Industri Farmasi
: 06280/A/SK/PAB/VIII/84
Nomor Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
: 09.04.1.51.00103
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
: 01.001.627.7-051.000
Nama Apoteker Penanggung Jawab Produksi
:
Nomor Surat Izin Kerja Apoteker
: 3719/B, 27 1983
Dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Izin EP Prekursor Farmasi berlaku untuk 3 (tiga) tahun sejak tanggal ditandatangani.
2. Izin EP Prekursor Farmasi dinyatakan tidak berlaku apabila masa berlaku dokumen pendukung telah
berakhir atau dicabut sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
3. EP Prekursor Farmasi harus memenuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang terkait.
20...
a.n MENTERI KESEHATAN
DIREKTUR JENDERAL
BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
……………………………….
NIP……………………….....
Tembusan Yth:
1. Menteri Kesehatan
2. Dirjen Bea dan Cukai, Kementerian Keuangan
3. Kepala Badan POM
4. Kepala Balai Besar/Balai POM setempat
5. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi setempat
www.djpp.depkumham.go.id
33
2013, No.178
Formulir 14
KOP SURAT
IZIN EKSPORTIR TERDAFTAR PSIKOTROPIKA
Nomor: ...
Sehubungan dengan permohonan... Nomor..., tanggal... perihal Penunjukan sebagai Eksportir
Terdaftar Psikotropika (ET Psikotropika) dengan kelengkapan dokumen per tanggal… serta berdasarkan
Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika dan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor...
Tahun... tentang Impor dan Ekspor Narkotika, Psikotropika, dan Prekursor Farmasi, dengan ini diberikan
izin sebagai :
EKSPORTIR TERDAFTAR PSIKOTROPIKA
Kepada:
Nama Perusahaan
Bidang U saha
Alamat Perusahaan
Nomor Telepon/ Fax Perusahaan
Nomor Izin Usaha Pedagang Besar Farmasi
Nomor Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
Nama Apoteker Penanggung Jawab Pedagang
Besar Farmasi
Nomor Surat Izin Kerja Apoteker
:
:
:
:
:
:
:
(021) 3847709 / (021) 3814441
06280/A/SK/PAB/VIII/84
09.04.1.51.00103
01.001.627.7-051.000
, Apt
:
: 3719/B, 27
Dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Izin ET Psikotropika berlaku untuk 3 (tiga) tahun sejak tanggal ditandatangani.
2. Izin ET Psikotropika dinyatakan tidak berlaku apabila masa berlaku dokumen pendukung telah
berakhir atau dicabut sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
3. ET Psikotropika harus memenuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang terkait.
20...
a.n MENTERI KESEHATAN
DIREKTUR JENDERAL
BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
.................................
NIP…………………….
Tembusan Yth:
1. Menteri Kesehatan
2. Dirjen Bea dan Cukai, Kementerian Keuangan
3. Kepala Badan POM
4. Kepala Balai Besar/Balai POM setempat
5. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi setempat
www.djpp.depkumham.go.id
2013, No.178
34
Formulir 15
KOP SURAT
IZIN EKSPORTIR TERDAFTAR PREKURSOR FARMASI
Nomor: …
Sehubungan dengan permohonan... Nomor..., tanggal... perihal Penunjukan sebagai Eksportir
Terdaftar Prekursor Farmasi (ET Prekursor Farmasi) dengan kelengkapan dokumen per tanggal … serta
berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 44 Tahun 2010 tentang Prekursor dan Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor... Tahun ... tentang Impor dan Ekspor Narkotika, Psikotropika, dan Prekursor Farmasi,
dengan ini diberikan izin sebagai :
EKSPORTIR TERDAFTAR PREKURSOR FARMASI
Kepada:
Nama Perusahaan
:
Bidang Usaha
:
Alamat Perusahaan
:
Nomor Telepon/ Fax Perusahaan
: (021) 3847709 / (021) 3814441
Nomor Izin Usaha Pedagang Besar Farmasi
: 06280/A/SK/PAB/VIII/84
Nomor Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
: 09.04.1.51.00103
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
: 01.001.627.7-051.000
Nama Apoteker Penanggung Jawab Pedagang Besar
Farmasi
:
Nomor Surat Izin Kerja Apoteker
: 3719/B, 27 1983
Dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Izin ET Prekursor Farmasi berlaku untuk 3 (tiga) tahun sejak tanggal ditandatangani.
2. Izin ET Prekursor Farmasi dinyatakan tidak berlaku apabila masa berlaku dokumen pendukung telah
berakhir atau dicabut sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
3. ET Prekursor Farmasi harus memenuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang terkait.
20…
a.n MENTERI KESEHATAN
DIREKTUR JENDERAL
BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
……………………………….
NIP………………………..
Tembusan Yth:
1. Menteri Kesehatan
2. Dirjen Bea dan Cukai, Kementerian Keuangan
3. Kepala Badan POM
4. Kepala Balai Besar/Balai POM setempat
5. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi setempat
www.djpp.depkumham.go.id
35
2013, No.178
Formulir 16
KOP SURAT
Nomor
Lampiran
Hal
: ...
: : Persetujuan Ekspor Narkotika
(Narcotic Export Authorization)
20...
Yang terhormat
Sdr. Direktur PT. ...
Menunjuk Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika, Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor ... Tahun ... tentang Impor dan Ekspor Narkotika, Psikotropika, dan Prekursor Farmasi, dan
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor…, serta dengan memperhatikan surat permohonan Saudara Nomor …
tanggal … dan Analisa Hasil Pengawasan Badan POM No. ... tanggal … perihal tersebut di atas, dengan ini
diberitahukan bahwa kepada PT. ... :
Pursuant to The Law Number 35 of 2009 on Narcotics, and Regulation of Minister of Health of The
Republic of Indonesia Number ... of ... on Narcotics, Psychotropic, and Pharmacy Precursor Importation and
Exportation, Decree of Minister of Health of The Republic of Indonesia Number... of... on… and considering your
request No. … dated ... and Control Analysis of The National Agency of Drug and Food C ontrol of The Republic
of Indonesia No. … dated ... with the above mentioned subject hereby notified to PT. ...:
Disetujui untuk melaksanakan ekspor/ authorized to export :
• Jenis Narkotika/Name of Narcotic:odein 11,11 mg / 5ml
• Pos Tarif/HS Number:
• Jumlah Barang/Quantity:les
• No. SPI Negara Pengimpor/Number of Import Authorization from Importing C ountry:nua008
• Negara Tujuan/Destination Country:ILIPPINES
• Nama dan Alamat Importir/Name and Address of Importer:DIC, Inc.dinMakati C31
• Nama Pelabuhan/Bandar U dara/Port of Exit : P
• Nama Pelabuhan/Bandar U dara Negara Tujuan/Port of Entry:
Dengan ketentuan sebagai berikut/ with some conditions as follows :
1. Persetujuan ekspor Narkotika berlaku sampai dengan tanggal...
This narcotic export authorization is valid until...
2. Pelaksanaan ekspor Narkotika harus sesuai dengan ketentuan tatalaksana kepabeanan yang berlaku.
Narcotic export implementation should be in accordance with the prevailing provisions of custom laws.
3. Persetujuan ekspor Narkotika batal apabila mengubah, menambah, dan/atau mengganti isi yang
tercantum dalam persetujuan ekspor Narkotika.
This narcotic export authorization will be cancelled if the contents specified in this document being
changed.
a.n MENTERI KESEHATAN
On behalf MINISTER OF HEALTH
Jakarta
DIREKTUR JENDERAL
BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN,
DIRECTOR GENERAL OF
PHARMACEUTICAL SERVICES AND MEDIC AL DEVICES
……………………………
NIP…………………………
Tembusan /CC :
1. Menteri Kesehatan
2. Dirjen Bea dan Cukai, Kementerian Keuangan
3. Kepala Badan POM
4. Kepala Balai Besar/Balai POM Setempat
5. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Setempat
www.djpp.depkumham.go.id
2013, No.178
36
Formulir 17
KOP SURAT
Nomor
Lampiran
Hal
: ...
: : Persetujuan Ekspor Psikotropika
(Psychotropic Export Authorization)
20...
Yang terhormat
Sdr. Direktur PT. ...
Menunjuk Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika, Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor ... Tahun ... tentang Impor dan Ekspor Narkotika, Psikotropika, dan Prekursor Farmasi, dan dengan
memperhatikan surat permohonan Saudara Nomor … tanggal … dan Analisa Hasil Pengawasan Badan
POM No. ... tanggal … perihal tersebut di atas, dengan ini diberitahukan bahwa kepada PT. …, pemilik
Nomor Izin Eksportir Produsen Psikotropika... :
Pursuant to The Law Number 5 of 1997 on Psychotropic, and Regulation of Minister of Health Republic of
Indonesia Number ... of ... on Narcotic, Psychotropic, and Pharmacy Precursor Importation and Exportation, and
considering your request No. … dated … and Control Analysis of The National Agency of Drug and Food
C ontrol of The Republic of Indonesia No. … dated … with the above mentioned subject hereby notified to PT. …,
owner of...:
Disetujui untuk melaksanakan ekspor/ authorized to export :
: Codein 11,11 mg / 5ml
• Jenis Psikotropika/Name of Psychotropic
: • Pos Tarif/HS Number
: Ottles
• Jumlah Barang/Quantity
• No. SPI Negara Pengimpor / Number of Import
•
•
•
•
Authorization from Importing Country
Negara Tujuan/Destination Country
Nama dan Alamat Importir/Name and Address of
Importer
Pelabuhan/Bandar Udara/Port of Exit
Nama Pelabuhan/Bandar Udara Negara Tujuan/Port
of Entry
:
04403, January 03, 2008
:
:
PHILIPPINES
CROMA MEDIC, Inc.
Alegria BuildinMakati City 1231
Tanjung Priok Seaport Jakarta
:
:
Dengan ketentuan sebagai berikut/ with some conditions as follows :
1. Persetujuan ekspor Psikotropika berlaku sampai dengan tanggal...
This psychotropic export authorization is valid until...
2. Pelaksanaan ekspor Psikotropika harus sesuai dengan ketentuan tatalaksana kepabeanan yang berlaku.
Psychotropic export implementation should be in accordance with the prevailing provisions of custom laws.
3. Persetujuan ekspor Psikotropika batal apabila mengubah, menambah dan/atau mengganti isi yang
tercantum dalam persetujuan impor Psikotropika.
This psychotropic export authorization will be cancelled if the contents specified in this document being
changed.
Jakarta
a.n MENTERI KESEHATAN
On behalf MINISTER OF HEALTH
DIREKTUR JENDERAL
BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
DIRECTOR GENERAL OF
PHARMACEUTICAL SERVICES AND MEDIC AL DEVICES
……………………………
NIP……………………….
Tembusan /CC :
1. Menteri Kesehatan
2. Dirjen Bea dan Cukai, Kementerian Keuangan
3. Kepala Badan POM
4. Kepala Balai Besar/Balai POM Setempat
5. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Setempat
www.djpp.depkumham.go.id
37
2013, No.178
Formulir 18
KOP SURAT
Nomor
Lampiran
Hal
: ...
: : Persetujuan Ekspor Psikotropika
(Psychotropic Export Authorization)
20...
Yang terhormat ;
Sdr. Direktur PT. ...
Menunjuk Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika, Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor ... Tahun ... tentang Impor dan Ekspor Narkotika, Psikotropika, dan Prekursor Farmasi, dan dengan
memperhatikan surat permohonan Saudara Nomor … tanggal ... dan Analisa Hasil Pengawasan Badan POM
No. ... tanggal … perihal tersebut di atas, dengan ini diberitahukan bahwa kepada PT. … pemilik Nomor Izin
Eksportir Terdaftar Psikotropika... :
Pursuant to The Law Number 5 of 1997 regarding on Psychotropic, and Regulation of Minister of Health
Republic of Indonesia Number ... of ... on Narcotic, Psychotropic, and Pharmacy Precursor Importation and
Exportation, and considering your request No. … dated ... and Control Analysis of The National Agency of Drug
and Food Control of The Republic of Indonesia No. … dated … with the above mentioned subject hereby notified
to PT. …, owner of...:
Disetujui untuk melaksanakan ekspor/ authorized to export :
: Codein 11,11 mg / 5ml
• Jenis Psikotropika/Name of Psychotropic
: • Pos Tarif/HS Number
: Ottles
• Jumlah Barang/Quantity
• No.
:
04403, January 03, 2008
•
•
:
:
PHILIPPINES
CROMA MEDIC, Inc.
Alegria BuildinMakati City 1231
Tanjung Priok Seaport Jakarta
•
•
SPI Negara Pengimpor/Number of Import
Authorization from Importing Country
Negara Tujuan/Destination Country
Nama dan Alamat Importir/Name and Address of
Importer
Pelabuhan/Bandar Udara/Port of Exit
Nama Pelabuhan/Bandar Udara Negara Tujuan/Port
of Entry
:
:
Dengan ketentuan sebagai berikut/ with some conditions as follows :
1. Persetujuan ekspor Psikotropika berlaku sampai dengan tanggal...
This psychotropic export authorization is valid until...
2. Pelaksanaan ekspor Psikotropika harus sesuai dengan ketentuan tatalaksana kepabeanan yang berlaku.
Psychotropic export implementation should be in accordance with the prevailing provisions of custom laws.
3. Persetujuan ekspor Psikotropika batal apabila mengubah, menambah dan/atau mengganti isi yang
tercantum dalam persetujuan impor Psikotropika.
This psychotropic export authorization will be cancelled if the contents specified in this document being
changed.
a.n MENTERI KESEHATAN
On behalf MINISTER OF HEALTH
DIREKTUR JENDERAL
BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
akarta
DIRECTOR GENERAL OF
PHARMACEUTICAL SERVICES AND MEDIC AL DEVICES
……………………………
NIP………………………
Tembusan /CC :
1. Menteri Kesehatan
2. Dirjen Bea dan Cukai, Kementerian Keuangan
3. Kepala Badan POM
4. Kepala Balai Besar/Balai POM Setempat
5. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Setempat
www.djpp.depkumham.go.id
2013, No.178
38
Formulir 19
KOP SURAT
Nomor
Lampiran
Hal
: ...
: : Persetujuan Ekspor Prekursor Farmasi
(Pharmacy Precursor Export Authorization)
20...
Yang terhormat
Sdr. Direktur PT. ...
Peraturan Pemerintah Nomor 44 Tahun 2010 tentang Prekursor, Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
... Tahun ... tentang Impor dan Ekspor Narkotika, Psikotropika, dan Prekursor Farmasi, dan dengan
memperhatikan surat permohonan Saudara Nomor … tanggal … dan Analisa Hasil Pengawasan Badan
POM No. ... tanggal … perihal tersebut di atas, dengan ini diberitahukan bahwa kepada PT. … pemilik
Nomor Izin Eksportir Produsen Prekursor Farmasi...:
Pursuant to The Government Regulation Number 44 of 2010 on Precursor, and Regulation of Minister of
Health Republic of Indonesia Regulation Number ... of ... on Narcotic, Psychotropic, and Pharmacy Precursor
Importation and Exportation, and considering your request No. … dated ... and Control Analysis of The National
Agency of Drug and Food Control of The Republic of Indonesia No. … dated … with the above mentioned
subject hereby notified to PT. …, owner of ...:
Disetujui untuk melaksanakan ekspor/ authorized to export :
: Codein 11,11 mg / 5ml
• Jenis Prekursor/Name of Precursor
: • Pos Tarif/HS Number
: s @ six
• Jumlah Barang/Quantity
• No.
:
04403, January 03, 2008
•
•
:
:
PHILIPPINES
CROMA MEDIC, Inc.
Alegria Building 2kati City 1231
T anjung Priok Seaport Jakarta
•
•
SPI Negara Pengimpor/Number of Import
Authorization from Importing Country
Negara Tujuan/Destination Country
Nama dan Alamat Importir/Name and Address of
Importer
Pelabuhan/Bandar Udara/Port of Exit
Nama Pelabuhan/Bandar Udara Negara Tujuan/ Port
of Entry
:
Dengan ketentuan sebagai berikut/ with some conditions as follows :
1. Persetujuan ekspor Prekursor Farmasi berlaku sampai dengan tanggal...
This Pharmacy Precursor export authorization is valid until...
2. Pelaksanaan ekspor Prekursor Farmasi harus sesuai dengan ketentuan tatalaksana kepabeanan yang
berlaku.
Pharmacy Precursor export implementation should be in accordance with the prevailing provisions of
custom laws.
3. Persetujuan ekspor Prekursor Farmasi batal apabila mengubah, menambah dan/atau mengganti isi
yang tercantum dalam persetujuan ekspor Prekursor Farmasi.
This Pharmacy Precursor export authorization will be cancelled if the contents specified in this document
being changed.
a.n MENTERI KESEHATAN
DKI Jakarta
On behalf MINISTER OF HEALTH
DIREKTUR JENDERAL
BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
DIRECTOR GENERAL OF
PHARMACEUTICAL SERVICES AND MEDIC AL DEVICES
……………………………
NIP…………………………
Tembusan /CC :
1. Menteri Kesehatan
2. Dirjen Bea dan Cukai, Kementerian Keuangan
3. Kepala Badan POM
4. Kepala Balai Besar/Balai POM Setempat
5. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Setempat
www.djpp.depkumham.go.id
39
2013, No.178
Formulir 20
KOP SURAT
Nomor
Lampiran
Hal
: ...
: : Persetujuan Ekspor Prekursor Farmasi
(Pharmacy Precursor Export Authorization)
20...
Yang terhormat ;
Sdr. Direktur PT. ...
Peraturan Pemerintah Nomor 44 Tahun 2010 tentang Prekursor, Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
... Tahun ... tentang Impor dan Ekspor Narkotika, Psikotropika, dan Prekursor Farmasi, dan dengan
memperhatikan surat permohonan Saudara Nomor … tanggal … dan Analisa Hasil Pengawasan Badan POM
No. ... tanggal … perihal tersebut di atas, dengan ini diberitahukan bahwa kepada PT. … pemilik Nomor Izin
Eksportir Terdaftar Prekursor Farmasi:
Pursuant to The Government Regulation Number 44 of 2010 on Precursor, and Regulation of Minister of
Health Republic of Indonesia Number ... of ... on Narcotic, Psychotropic, and Pharmacy Precursor Importation
and Exportation, and considering your request No. … dated … and C ontrol Analysis of The National Agency of
Drug and Food Control of The Republic of Indonesia No. … dated ... with the above mentioned subject hereby
notified to PT. ……….., owner of ...:
Disetujui untuk melaksanakan ekspor/ authorized to export :
: Codein 11,11 mg / 5ml
• Jenis Prekursor/Name of Precursor
: • Pos Tarif/HS Number
: s @ six
• Jumlah Barang/Quantity
• No. SPI Negara Pengimpor/Number of Import : 04403, January 03, 2008
Authorization from Importing Country
: PHILIPPINES
• Negara Tujuan/Destination Country
• Nama dan Alamat Importir/Name and Address of : CROMA MEDIC, Inc.
Alegria Building 2kati City 1231
Importer
: T anjung Priok Seaport Jakarta
• Pelabuhan/Bandar Udara/Port of Exit
• Nama Pelabuhan/Bandar Udara Negara Tujuan/ Port :
of Entry
Dengan ketentuan sebagai berikut/ with some conditions as follows :
1. Persetujuan ekspor Prekursor Farmasi berlaku sampai dengan tanggal...
This Pharmacy Precursor export authorization is valid until...
2. Pelaksanaan ekspor Prekursor Farmasi harus sesuai dengan ketentuan tatalaksana kepabeanan yang
berlaku.
Pharmacy Precursor export implementation should be in accordance with the prevailing provisions of
custom laws.
3. Persetujuan ekspor Prekursor Farmasi batal apabila mengubah, menambah dan/atau mengganti isi
yang tercantum dalam persetujuan ekspor Prekursor Farmasi.
This Pharmacy Precursor export authorization will be cancelled if the contents specified in this document
being changed.
a.n MENTERI KESEHATAN
On behalf MINISTER OF HEALTH
I Jakarta
DIREKTUR JENDERAL
BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
DIRECTOR GENERAL OF
PHARMACEUTICAL SERVICES AND MEDIC AL DEVICES
……………………………
NIP…………………………
Tembusan /CC :
1. Menteri Kesehatan
2. Dirjen Bea dan Cukai, Kementerian Keuangan
3. Kepala Badan POM
4. Kepala Balai Besar/Balai POM Setempat
5. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Setempat
www.djpp.depkumham.go.id
2013, No.178
40
www.djpp.depkumham.go.id
41
2013, No.178
www.djpp.depkumham.go.id
2013, No.178
42
www.djpp.depkumham.go.id
43
2013, No.178
www.djpp.depkumham.go.id
2013, No.178
44
www.djpp.depkumham.go.id
45
2013, No.178
www.djpp.depkumham.go.id
20
Formulir 1
KOP SURAT
IZIN IMPORTIR PRODUSEN PSIKOTROPIKA
Nomor: ...
Sehubungan dengan permohonan PT… Nomor … tanggal … perihal Izin Importir Produsen
Psikotropika (IP Psikotropika) dengan kelengkapan dokumen per tanggal … serta berdasarkan UndangUndang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika dan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor ... Tahun ...
tentang Impor dan Ekspor Narkotika, Psikotropika, dan Prekursor Farmasi, dengan ini diberikan izin
sebagai :
IMPORTIR PRODUSEN PSIKOTROPIKA
Kepada:
Nama Perusahaan
Bidang Usaha
Alamat Perusahaan
Alamat Pabrik
Nomor Telepon/ Fax Perusahaan
Nomor Izin Industri Farmasi
Nomor Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
Nama Apoteker Penanggung Jawab Produksi
Nomor Surat Izin Kerja Apoteker
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
Dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Izin IP Psikotropika berlaku untuk 3 (tiga) tahun sejak tanggal ditandatangani.
2. Izin IP Psikotropika dinyatakan tidak berlaku apabila masa berlaku dokumen pendukung telah berakhir
atau dicabut sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
3. Psikotropika hanya untuk kebutuhan produksi PT... dan dilarang diperdagangkan atau
dipindahtangankan.
4. IP Psikotropika harus memenuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang terkait.
20...
a.n MENTERI KESEHATAN
DIREKTUR JENDERAL
BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN,
.................................
NIP…………………….
Tembusan Yth:
1. Menteri Kesehatan
2. Dirjen Bea dan Cukai, Kementerian Keuangan
3. Kepala Badan POM
4. Kepala Balai Besar/Balai POM setempat
5. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi setempat
www.djpp.depkumham.go.id
21
2013, No.178
ormulir 2
KOP SURAT
IZIN IMPORTIR PRODUSEN PREKURSOR FARMASI
Nomor: ...
Sehubungan dengan permohonan PT. ... Nomor..., tanggal... perihal Izin Importir Produsen
Prekursor Farmasi (IP Prekursor Farmasi) serta berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 44 Tahun 2010
tentang Prekursor dan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor... Tahun... tentang Impor dan Ekspor Narkotika,
Psikotropika, dan Prekursor Farmasi, dengan ini diberikan izin sebagai :
IMPORTIR PRODUSEN PREKURSOR FARMASI
Kepada:
Nama Perusahaan
:
Bidang U saha
:
Alamat Perusahaan
:
Alamat Pabrik
: Jl. Rawagelam V, Kawaulogaduakarta
Nomor Telepon/ Fax Perusahaan
: (021) 3847709 / (021) 3814441
Nomor Izin Industri Farmasi
: 06280/A/SK/PAB/VIII/84
Nomor Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
: 09.04.1.51.00103
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
: 01.001.627.7-051.000
Nama Apoteker Penanggung Jawab Produksi
: Drs.Abdul Manan, Apt
Nomor Surat Izin Kerja Apoteker
: 3719/B, 27 Desember 1983
Dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Izin IP Prekursor Farmasi berlaku untuk 3 (tiga) tahun sejak tanggal ditandatangani.
2. Izin IP Prekursor Farmasi dinyatakan tidak berlaku apabila masa berlaku dokumen pendukung telah
berakhir atau dicabut sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
3. Prekursor Farmasi hanya untuk kebutuhan produksi PT... dan dilarang diperdagangkan atau
dipindahtangankan.
4. IP Prekursor Farmasi harus memenuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang terkait.
20…
a.n MENTERI KESEHATAN
DIREKTUR JENDERAL
BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN,
……………………………….
NIP………………………..
Tembusan Yth:
1. Menteri Kesehatan
2. Dirjen Bea dan Cukai, Kementerian Keuangan
3. Kepala Badan POM
4. Kepala Balai Besar/Balai POM setempat
5. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi setempat
www.djpp.depkumham.go.id
2013, No.178
22
Formulir 3
KOP SURAT
IZIN IMPORTIR TERDAFTAR PSIKOTROPIKA
Nomor: ...
Sehubungan dengan permohonan PT. ... Nomor… tanggal... perihal Izin Importir Terdaftar
Psikotropika (IT Psikotropika) dengan kelengkapan dokumen per tanggal …
serta berdasarkan UndangUndang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika dan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor... Tahun...
tentang Impor dan Ekspor Narkotika, Psikotropika, dan Prekursor Farmasi, dengan ini diberikan izin
sebagai :
IMPORTIR TERDAFTAR PSIKOTROPIKA
Kepada:
Nama Perusahaan
:
Bidang U saha
:
Alamat Perusahaan
:
Nomor Telepon/ Fax Perusahaan
:
Nomor Izin Pedagang Besar Farmasi
:
Nomor Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
:
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
:
Nama Apoteker Penanggung Jawab Pedagang Besar
Farmasi
:
Nomor Surat Izin Kerja Apoteker
:
Dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Izin IT Psikotropika berlaku untuk 3 (tiga) tahun sejak tanggal ditandatangani.
2. Izin IT Psikotropika dinyatakan tidak berlaku apabila masa berlaku dokumen pendukung telah berakhir
atau dicabut sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
3. Psikotropika hanya untuk kebutuhan produksi industri pengguna akhir dan dilarang diperdagangkan
atau dipindahtangankan.
4. IT Psikotropika harus memenuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang terkait.
20...
a.n MENTERI KESEHATAN
DIREKTUR JENDERAL
BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN,
.................................
NIP…………………….
Tembusan Yth:
1. Menteri Kesehatan
2. Dirjen Bea dan Cukai, Kementerian Keuangan
3. Kepala Badan POM
4. Kepala Balai Besar/Balai POM setempat
5. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi setempat
www.djpp.depkumham.go.id
23
2013, No.178
Formulir 4
KOP SURAT
IZIN IMPORTIR TERDAFTAR PREKURSOR FARMASI
Nomor: ...
Sehubungan dengan permohonan PT. ... Nomor… tanggal… perihal Izin Importir Terdaftar Prekursor
Farmasi (IT Prekursor Farmasi) dengan kelengkapan dokumen per tanggal… serta berdasarkan Peraturan
Pemerintah Nomor 44 Tahun 2010 tentang Prekursor dan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor ... Tahun ...
tentang Impor dan Ekspor Narkotika, Psikotropika, dan Prekursor Farmasi, dengan ini diberikan izin
sebagai :
IMPORTIR TERDAFTAR PREKURSOR FARMASI
Kepada:
Nama Perusahaan
:
Bidang Usaha
:
Alamat Perusahaan
:
Nomor Telepon/Fax Perusahaan
:
Nomor Izin Pedagang Besar Farmasi
:
Nomor Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
:
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
:
Nama Apoteker Penanggung Jawab Pedagang Besar
Farmasi
:
Nomor Surat Izin Kerja Apoteker
:
Dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Izin IT Prekursor Farmasi berlaku untuk 3 (tiga) tahun sejak tanggal ditandatangani.
2. Izin IT Prekursor Farmasi dinyatakan tidak berlaku apabila masa berlaku dokumen pendukung telah
berakhir atau dicabut sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
3. Prekursor Farmasi hanya untuk kebutuhan produksi industri pengguna akhir dan dilarang
diperdagangkan atau dipindahtangankan.
4. IT Prekursor Farmasi harus memenuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang terkait.
20...
a.n MENTERI KESEHATAN
DIREKTUR JENDERAL
BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN,
.................................
NIP…………………….
Tembusan Yth:
1. Menteri Kesehatan
2. Dirjen Bea dan Cukai, Kementerian Keuangan
3. Kepala Badan POM
4. Kepala Balai Besar/Balai POM setempat
5. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi setempat
www.djpp.depkumham.go.id
2013, No.178
24
Formulir 5
KOP SURAT
Nomor
Lampiran
Hal
: ...
: : Persetujuan Impor Narkotika
(Narcotic Import Authorization)
20...
Yang terhormat
Sdr. Direktur PT. …
Menunjuk Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika, Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor... Tahun... tentang Impor dan Ekspor Narkotika, Psikotropika, dan Prekursor Farmasi, dan
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 199/Menkes/SK/III/1996 tentang Penunjukkan Pedagang Besar
Farmasi PT (Persero) Kimia Farma Depot Sentral sebagai Importir Tunggal Narkotika di Indonesia, serta
dengan memperhatikan surat permohonan Saudara Nomor… tanggal… dan Analisa Hasil Pengawasan
Badan POM Nomor… tanggal… perihal tersebut di atas, dengan ini diberitahukan bahwa kepada PT. …:
Pursuant to The Law Number 35 of 2009 on Narcotics, and Regulation of Minister of Health of The
Republic of Indonesia Number... of... on Narcotics, Psychotropic, and Pharmacy Precursor Importation and
Exportation, and Decree of Minister of Health of The Republic of Indonesia Number 199/ Menkes/ SK/ III/ 1996
of Designation of Pharmaceutical Wholesalers PT (Persero) Kimia Farma Depot Central as Narcotics Sole
Importers in Indonesia ... on… and considering your request No. …. dated … and Control Analysis of The
National Agency of Drug and Food C ontrol of The Republic of Indonesia No. … dated … with the above
mentioned subject, hereby notified to PT. …:
Disetujui untuk melaksanakan impor/authorized to import :
:
• Jenis Narkotika/Name of Narcotic
Fentanyl
• Pos Tarif/HS Number
:
-
•
•
•
•
:
:
:
9.000 Box @ 5 Patch (sembilan
PT. (Persero) KIMIA FARMA Tbk.
BELGIUM
JANSSEN PHARMACEUTICALS
: Turnhoutseweg 30, Beerse,Belgium
: Soekarno
–
Hatta
Airport,
Cengkareng, Jakarta
Dengan ketentuan sebagai berikut/ with some conditions as follows :
1. Persetujuan impor Narkotika berlaku sampai dengan tanggal...
This narcotic import authorization is valid until...
2. Pelaksanaan Impor Narkotika harus sesuai dengan ketentuan tatalaksana kepabeanan yang berlaku.
Narcotic import implementation should be in accordance with the prevailing provisions of custom laws.
3. Persetujuan impor Narkotika batal apabila mengubah, menambah, dan/atau mengganti isi yang
tercantum dalam persetujuan impor Narkotika.
This narcotic import authorization will be cancelled if the contents specified in this document being
changed.
4. Wajib mendistribusikan secara langsung tanpa melalui perantara kepada pengguna akhir.
It is mandatory to distribute directly to end users, with no intermediaries.
Jumlah Barang/Quantity
Untuk memenuhi kebutuhan Industri/Name of User
Negara Asal/Origin Country
Nama dan Alamat Eksportir/Name and Address of
Exporter
• Pelabuhan/Bandar Udara/Port of Entry
a.n M ENTERI KESEHATAN
O n behalf MINISTER O F HEALTH
DIREKTU R JENDERAL
BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN,
DIRECTOR G ENERAL OF
PHARMACEUTICAL SERVICES AND MEDICAL DEVICES
……………………………
NIP………………………
Tembusan /CC :
1. Menteri Kesehatan
2. Dirjen Bea dan Cukai, Kementerian Keuangan
3. Kepala Badan POM
4. Kepala Balai Besar/Balai POM Setempat
5. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Setempat
www.djpp.depkumham.go.id
25
2013, No.178
Formulir 6
KOP SURAT
Nomor
Lampiran
Hal
: ...
: : Persetujuan Impor Psikotropika
(Psychotropic Import Authorization)
20...
Yang terhormat
Sdr. Direktur PT. ...
Menunjuk Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika, Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor... Tahun ... tentang Impor dan Ekspor Narkotika, Psikotropika, dan Prekursor Farmasi, dan dengan
memperhatikan surat permohonan Saudara Nomor … tanggal … dan Analisa Hasil Pengawasan Badan POM
Nomor... tanggal … perihal tersebut di atas, dengan ini diberitahukan bahwa kepada PT. …, pemilik Nomor
Izin Importir Produsen Psikotropika… :
Pursuant to The Law Number 5 of 1997 on Psychotropic and Regulation of Minister of Health of The
Republic of Indonesia Number... of... on Narcotic, Psychotropic, and Phamacy Precursor Importation and
Exportation and considering your request No. … dated … and C ontrol Analysis of The National Agency of Drug
and Food Control of The Republic of Indonesia No. … dated … with the above mentioned subject hereby notified
to PT. …, owner of…:
Disetujui untuk melaksanakan impor/authorized to import :
:
• Jenis Psikotropika/Name of Psychotropic
Fentanyl
• Pos Tarif/HS Number
:
-
• Jumlah Barang/Quantity
:
9.000 Box @ 5 Patch (sembilaox @)
• Untuk memenuhi kebutuhan Industri/Name of User
• Negara Asal/Origin Country
• Nama dan Alamat Eksportir/Name and Address of
:
:
PT. (Persero) KIMIA FARMA Tbk.
BELGIUM
JANSSEN PHARMACEUTICALS
Turnhoutseweg 30, B-2340
Soekarno
–
Hatta
Airport,
Cengkareng, Jakarta
Exporter
• Pelabuhan/Bandar Udara/Port of Entry
:
:
Dengan ketentuan sebagai berikut/ with some conditions as follows :
1. Persetujuan Impor Psikotropika berlaku sampai dengan tanggal...
This psychotropic import authorization is valid until....
2. Pelaksanaan Impor Psikotropika harus sesuai dengan ketentuan tatalaksana kepabeanan yang berlaku.
Psychotropic import implementation should be in accordance with the prevailing provisions of custom laws.
3. Persetujuan Impor Psikotropika batal apabila mengubah, menambah dan/atau mengganti isi yang
tercantum dalam persetujuan impor Psikotropika.
This psychotropic import authorization will be cancelled if the contents specified in this document being
changed
a.n MENTERI KESEHATAN
On behalf MINISTER OF HEALTH
DIREKTUR JENDERAL
BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
DIRECTOR GENERAL OF
PHARMAC EUTIC AL SERVICES AND MEDICAL DEVICES
……………………………
NIP……………………….
Tembusan /CC :
1. Menteri Kesehatan
2. Dirjen Bea dan Cukai, Kementerian Keuangan
3. Kepala Badan POM
4. Kepala Balai Besar/Balai POM Setempat
5. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Setempat
www.djpp.depkumham.go.id
2013, No.178
26
Formulir 7
KOP SURAT
Nomor
Lampiran
Hal
: ...
: : Persetujuan Impor Psikotropika
(Psychotropic Import Authorization)
20...
Yang terhormat
Sdr. Direktur PT. ...
Menunjuk Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika, Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor... Tahun... tentang Impor dan Ekspor Narkotika, Psikotropika, dan Prekursor
Farmasi, dan dengan memperhatikan surat permohonan Saudara Nomor … tanggal … dan Analisa
Hasil Pengawasan Badan POM Nomor ... tanggal … perihal tersebut di atas, dengan ini diberitahukan
bahwa kepada PT. …, pemilik Nomor Izin Importir Terdaftar Psikotropika...:
Pursuant to The Law Number 5 of 1997 on Psychotropic and Regulation of Minister of Health
Republic of Indonesia Number... of... on Narcotic, Psychotropic, and Pharmacy Precursor Importation and
Exportation, and considering your request No. … dated … and Control Analysis of The National Agency of
Drug and Food Control of The Republic of Indonesia No. … dated … with the above mentioned subject
hereby notified to PT. …, owner of...:
Disetujui untuk melaksanakan impor/authorized to import :
:
• Jenis Psikotropika/Name of Psychotropic
Fentanyl
• Pos Tarif/HS Number
:
-
•
•
•
•
:
:
:
9.000 Box @ 5 Patch (sem patches)
PT. (Persero) KIMIA FARMA Tbk.
BELGIUM
JANSSEN PHARMACEUTICALS
: Turnhoutseweg 30, B-2340
: Soekarno
–
Hatta
Airport,
Cengkareng, Jakarta
Dengan ketentuan sebagai berikut/ with some conditions as follows :
1. Persetujuan impor Psikotropika berlaku sampai dengan tanggal...
This psychotropic import authorization is valid until....
2. Pelaksanaan Impor Psikotropika harus sesuai dengan ketentuan tatalaksana kepabeanan yang berlaku.
Psychotropic import implementation should be in accordance with the prevailing provisions of custom laws.
3. Persetujuan impor Psikotropika batal apabila mengubah, menambah dan/atau mengganti isi yang
tercantum dalam persetujuan impor Psikotropika.
This psychotropic import authorization will be cancelled if the contents specified in this document being
changed.
4. Wajib mendistribusikan secara langsung tanpa melalui perantara kepada pengguna akhir.
It is mandatory to distribute directly to end users, with no intermediaries.
Jumlah Barang/Quantity
Untuk memenuhi kebutuhan Industri/Name of User
Negara Asal/Origin Country
Nama dan Alamat Eksportir/Name and Address of
Exporter
• Pelabuhan/Bandar Udara/ Port of Entry
DKI Jakar
a.n MENTERI KESEHATAN
On behalf MINISTER OF HEALTH
DIREKTUR JENDERAL
BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
DIRECTOR GENERAL OF
PHARMAC EUTIC AL SERVICES AND MEDICAL DEVICES
……………………………
NIP………………………
Tembusan /CC :
1. Menteri Kesehatan
2. Dirjen Bea dan Cukai, Kementerian Keuangan
3. Kepala Badan POM
4. Kepala Balai Besar/Balai POM Setempat
5. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Setempat
www.djpp.depkumham.go.id
27
2013, No.178
Formulir 8
KOP SURAT
Nomor
Lampiran
Hal
: ...
: : Persetujuan Impor Prekursor Farmasi
(Pharmacy Precursor Import Authorization)
20........
Yang terhormat
Sdr. Direktur PT. ...
Menunjuk Peraturan Pemerintah Nomor 44 Tahun 2010 tentang Prekursor dan Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor ... Tahun ... tentang Impor dan Ekspor Narkotika, Psikotropika, dan
Prekursor Farmasi, dan dengan memperhatikan surat permohonan Saudara Nomor … tanggal … dan
Analisa Hasil Pengawasan Badan POM Nomor ... tanggal … perihal tersebut di atas, dengan ini
diberitahukan bahwa kepada PT. … pemilik Nomor Izin Importir Produsen Prekursor Farmasi... :
Pursuant to The Government Regulation Number 44 Year 2010 on Precursor, and Regulation of
Minister of Health Republic of Indonesia Number... Year... on Narcotic, Psychotropic, and Pharmacy
Precursor Importation and Exportation, and considering your request No. ... dated … and Control
Analysis of The National Agency of Drug and Food Control of The Republic of Indonesia No. … dated …
with the above mentioned subject hereby notified to PT. …, owner of...:
Disetujui untuk melaksanakan impor/authorized to import :
:
• Jenis Prekursor/Name of Precursor
Fentanyl
• Pos Tarif/HS Number
:
-
• Jumlah Barang/Quantity
:
thousand boxes @ five patches)
• Untuk memenuhi kebutuhan Industri/Name of User
• Negara Asal/Origin Country
• Nama dan Alamat Eksportir/Name and Address of
:
:
PT. (Persero) KIMIA FARMA Tbk.
BELGIUM
JANSSEN PHARMACEUTICALS
Turnhoutseweg 30, B-2340
Soekarno
–
Hatta
Airport,
Cengkareng, Jakarta
:
:
Exporter
• Pelabuhan/Bandar Udara/Port of Entry
Dengan ketentuan sebagai berikut/ with some conditions as follows :
Persetujuan impor Prekursor Farmasi sampai dengan tanggal...
This pharmacy precursor import authorization is valid until.....
2. Pelaksanaan impor Prekursor Farmasi harus sesuai dengan ketentuan tatalaksana kepabeanan yang
berlaku.
Pharmacy Precursor import implementation should be in accordance with the prevailing provisions of
custom laws.
3. Persetujuan impor Prekursor Farmasi batal apabila mengubah, menambah dan/atau mengganti isi yang
tercantum dalam persetujuan impor Prekursor Farmasi.
This pharmacy precursor import authorization will be cancelled if the contents specified in this document
being changed.
1.
DKI Jakar
a.n MENTERI KESEHATAN
On behalf MINISTER OF HEALTH
DIREKTUR JENDERAL
BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
DIRECTOR GENERAL OF
PHARMACEUTICAL SERVICES AND MEDICAL DEVIC ES
……………………………
NIP………………………
Tembusan /CC :
1. Menteri Kesehatan
2. Dirjen Bea dan Cukai, Kementerian Keuangan
3. Kepala Badan POM
4. Kepala Balai Besar/Balai POM Setempat
5. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Setempat
www.djpp.depkumham.go.id
2013, No.178
28
Formulir 9
KOP SURAT
Nomor
Lampiran
Hal
: ...
:: Persetujuan Impor Prekursor Farmasi
(Pharmacy Precursor Import Authorization)
20...
Yang terhormat
Sdr. Direktur PT. ...
Menunjuk Peraturan Pemerintah Nomor 44 Tahun 2010 tentang Prekursor dan Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor ... Tahun ... tentang Impor dan Ekspor Narkotika, Psikotropika, dan
Prekursor Farmasi, dan dengan memperhatikan surat permohonan Saudara Nomor … tanggal … dan
Analisa Hasil Pengawasan Badan POM Nomor ... tanggal … perihal tersebut di atas, dengan ini
diberitahukan bahwa kepada PT. ……. pemilik Nomor Izin Importir Terdaftar Prekursor Farmasi... :
Pursuant to The Government Regulation Number 44 Year 2010 on Precursor, and Regulation of
Minister of Health of The Republic of Indonesia Number... Year... regarding Narcotic, Psychotropic, and
Pharmacy Precursor Importation and Exportation, and considering your request No. ... dated … and
C ontrol Analysis of The National Agency of Drug and Food Control of The Republic of Indonesia No. …
dated … with the above mentioned subject hereby notified to PT. …, owner of... :
Disetujui untuk melaksanakan impor/authorized to import :
:
• Jenis Prekursor/Name of Precursor
• Pos Tarif/HS Number
:
•
•
•
•
:
Jumlah Barang/Quantity
Untuk memenuhi kebutuhan Industri/Name of User
Negara Asal/Origin Country
Nama dan Alamat Eksportir/Name and Address of
Exporter
• Pelabuhan/Bandar Udara/Port of Entry
:
:
:
:
Dengan ketentuan sebagai berikut/ with some conditions as follows :
1. Persetujuan impor Prekursor Farmasi sampai dengan tanggal...
This pharmacy precursor import authorization is valid until...
2. Pelaksanaan Impor Prekursor Farmasi harus sesuai dengan ketentuan tatalaksana kepabeanan yang
berlaku.
Pharmacy Precursor import implementation should be in accordance with the prevailing provisions of
custom laws.
3. Persetujuan impor Prekursor Farmasi batal apabila mengubah, menambah dan/atau mengganti isi yang
tercantum dalam persetujuan impor Prekursor Farmasi.
This pharmacy precursor import authorization will be cancelled if the contents specified in this document
being changed.
4. Wajib mendistribusikan secara langsung tanpa melalui perantara kepada pengguna akhir.
It is mandatory to distribute directly to end users, with no intermediaries.
a.n MENTERI KESEHATAN
On behalf MINISTER OF HEALTH
DIREKTUR JENDERAL
BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
DIRECTOR GENERAL OF
PHARMAC EUTICAL SERVICES AND MEDICAL DEVIC ES
……………………………
NIP………………………
Tembusan /CC :
1. Menteri Kesehatan
2. Dirjen Bea dan Cukai, Kementerian Keuangan
3. Kepala Badan POM
4. Kepala Balai Besar/Balai POM Setempat
5. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Setempat
www.djpp.depkumham.go.id
29
2013, No.178
Formulir 10
KOP SURAT
Nomor
Lampiran
Hal
: ...
: : Persetujuan Impor Psikotropika
(Psychotropic Import Authorization)
20...
Yang terhormat
Sdr. Kepala …
Gel
J
Menunjuk Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika, dan Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor ... Tahun ... tentang Impor dan Ekspor Narkotika, Psikotropika, dan Prekursor Farmasi,
dan dengan memperhatikan surat permohonan Saudara Nomor … tanggal … dan Analisa Hasil Pengawasan
Badan POM Nomor... tanggal … perihal tersebut di atas, dengan ini diberitahukan bahwa kepada. ……. :
Pursuant to The Law Number 5 Year 1997 on Psychotropic, and Regulation of Minister of Health of The
Republic of Indonesia Number ... Year ... on Narcotic, Psychotropic, and Pharmacy Precursor Importation and
Exportation, and considering your request No. ... dated … and Control Analysis of The National Agency of Drug
and Food C ontrol of The Republic of Indonesia No.… dated … with the above mentioned subject hereby notified
to … :
Disetujui untuk melaksanakan impor/ authorized to import :
•
Jenis Psikotropika/Name of Psychotropic
:
•
Pos Tarif/HS Number
:
•
Jumlah Barang/Quantity
:
•
•
•
•
•
Untuk memenuhi kebutuhan/Name of User
Tujuan Penggunaan/Use
Negara Asal/Origin Country
Nama dan Alamat Eksportir/Name and Address of Exporter
Pelabuhan/Bandar U dara/Port of Entry
:
:
:
:
:
Dengan ketentuan sebagai berikut/ with some conditions as follows :
1. Persetujuan impor Psikotropika sampai dengan tanggal...
This Psychotropic import authorization is valid until...
2. Pelaksanaan Impor Psikotropika harus sesuai dengan ketentuan tatalaksana kepabeanan yang berlaku.
Psychotropic import implementation should be in accordance with the prevailing provisions of custom laws.
3. Persetujuan impor Psikotropika batal apabila mengubah, menambah dan/atau mengganti isi yang
tercantum dalam persetujuan impor Psikotropika.
This psychotropic import authorization will be cancelled if the contents specified in this document being
changed.
Jakarta
a.n MENTERI KESEHATAN
On behalf MINISTER OF HEALTH
DIREKTUR JENDERAL
BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
DIRECTOR GENERAL OF
PHARMACEUTICAL SERVICES AND MEDICAL
DEVICES
…………………………..
NIP………………………….
Tembusan /CC :
1. Menteri Kesehatan
2. Dirjen Bea dan Cukai, Kementerian Keuangan
3. Kepala Badan POM
4. Kepala Balai Besar/Balai POM Setempat
5. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Setempat
www.djpp.depkumham.go.id
2013, No.178
30
Formulir 11
KOP SURAT
Nomor
Lampiran
Hal
: ...
: : Persetujuan Impor Prekursor Farmasi
(Pharmacy Precursor Import Authorization)
20...
Yang terhormat
Sdr. Kepala ...
Menunjuk Peraturan Pemerintah Nomor 44 Tahun 2010 tentang Prekursor dan Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor ... Tahun ... tentang Impor dan Ekspor Narkotika, Psikotropika, dan Prekursor Farmasi,
dan dengan memperhatikan surat permohonan Saudara Nomor … tanggal … dan Analisa Hasil Pengawasan
Badan POM Nomor … tanggal … perihal tersebut di atas, dengan ini diberitahukan bahwa kepada. … :
Pursuant to The Government Regulation Number 44 Year 2010 regarding Precursor, and Regulation of
Minister of Health Republic of Indonesia Number ... Year ... on Narcotic, Psychotropic, and Pharmacy Precursor
Importation and Exportation, and considering your request No. ... dated … and Control Analysis of The
National Agency of Drug and Food C ontrol of The Republic of Indonesia No. … dated … with the above
mentioned subject hereby notified to … :
Disetujui untuk melaksanakan impor/ authorized to import :
• Jenis Prekursor Farmasi/Name of Pharmacy Precursor
• Pos Tarif /HS Number
• Jumlah Barang/Quantity
• Untuk memenuhi kebutuhan/Name of User
• Tujuan Penggunaan/Use
• Negara Asal/Original Country
• Nama dan Alamat Eksportir/Name and Address of Exporter
• Pelabuhan/Bandar Udara/Port of Entry
:
:
:
:
:
:
:
:
Dengan ketentuan sebagai berikut/ with some conditions as follows :
1. Persetujuan impor Prekursor Farmasi sampai dengan tanggal...
This pharmacy precursor import authorization is valid until...
2. Pelaksanaan Impor Prekursor Farmasi harus sesuai dengan ketentuan tatalaksana kepabeanan yang
berlaku.
Pharmacy Precursor import implementation should be in accordance with the prevailing provisions of
custom laws.
3. Persetujuan impor Prekursor Farmasi batal apabila mengubah, menambah dan/atau mengganti isi yang
tercantum dalam persetujuan impor Prekursor Farmasi.
This pharmacy precursor import authorization will be cancelled if the contents specified in this document
being changed.
a.n MENTERI KESEHATAN
On behalf MINISTER OF HEALTH
DIREKTUR JENDERAL
BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
DIRECTOR GENERAL OF
PHARMAC EUTIC AL SERVICES AND MEDICAL DEVICES
……………………………
NIP………………………
Tembusan /CC :
1. Menteri Kesehatan
2. Dirjen Bea dan Cukai, Kementerian Keuangan
3. Kepala Badan POM
4. Kepala Balai Besar/Balai POM Setempat
5. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Setempat
www.djpp.depkumham.go.id
31
2013, No.178
Formulir 12
KOP SURAT
IZIN EKSPORTIR PRODUSEN PSIKOTROPIKA
Nomor: …
Sehubungan dengan permohonan... Nomor..., tanggal... perihal Penunjukan sebagai Eksportir
Produsen Psikotropika (EP Psikotropika) dengan kelengkapan dokumen per tanggal... serta berdasarkan
Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika dan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor...
Tahun ... tentang Impor dan Ekspor Narkotika, Psikotropika, dan Prekursor Farmasi, dengan ini diberikan
izin sebagai :
EKSPORTIR PRODUSEN PSIKOTROPIKA
Kepada:
Nama Perusahaan
Bidang U saha
Alamat Perusahaan
Alamat Pabrik
Nomor Telepon/Fax Perusahaan
Nomor Izin Usaha Industri Farmasi
Nomor Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
Nama Apoteker Penanggung Jawab Produksi
Nomor Surat Izin Kerja Apoteker
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
Jl. Rawagelam V, Kawasan Industri
(021) 3847709 / (021) 3814441
06280/A/SK/PAB/VIII/84
09.04.1.51.00103
01.001.627.7-051.000
, Apt
3719/B, 27
Dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Izin EP Psikotropika berlaku untuk 3 (tiga) tahun sejak tanggal ditandatangani.
2. Izin EP Psikotropika dinyatakan tidak berlaku apabila masa berlaku dokumen pendukung telah
berakhir atau dicabut sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
3. EP Psikotropika harus memenuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang terkait.
20…
a.n MENTERI KESEHATAN
DIREKTUR JENDERAL
BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
……………………………….
NIP………………………..
Tembusan Yth:
1. Menteri Kesehatan
2. Dirjen Bea dan Cukai, Kementerian Keuangan
3. Kepala Badan POM
4. Kepala Balai Besar/Balai POM setempat
5. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi setempat
www.djpp.depkumham.go.id
2013, No.178
32
Formulir 13
KOP SURAT
IZIN EKSPORTIR PRODUSEN PREKURSOR FARMASI
Nomor: …
Sehubungan dengan permohonan.... Nomor..., tanggal... perihal Penunjukan sebagai Eksportir
Produsen Prekursor Farmasi (EP Prekursor Farmasi) dengan kelengkapan dokumen per tanggal … serta
berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 44 Tahun 2010 tentang Prekursor dan Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor... Tahun ... tentang Impor dan Ekspor Narkotika, Psikotropika, dan Prekursor Farmasi,
dengan ini diberikan izin sebagai :
EKSPORTIR PRODUSEN PREKURSOR FARMASI
Kepada:
Nama Perusahaan
:
Bidang U saha
:
Alamat Perusahaan
:
Alamat Pabrik
: Jl. Rawagelam V, Kawasan Jakar
Nomor Telepon/ Fax Perusahaan
: (021) 3847709 / (021) 3814441
Nomor Izin Usaha Industri Farmasi
: 06280/A/SK/PAB/VIII/84
Nomor Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
: 09.04.1.51.00103
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
: 01.001.627.7-051.000
Nama Apoteker Penanggung Jawab Produksi
:
Nomor Surat Izin Kerja Apoteker
: 3719/B, 27 1983
Dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Izin EP Prekursor Farmasi berlaku untuk 3 (tiga) tahun sejak tanggal ditandatangani.
2. Izin EP Prekursor Farmasi dinyatakan tidak berlaku apabila masa berlaku dokumen pendukung telah
berakhir atau dicabut sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
3. EP Prekursor Farmasi harus memenuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang terkait.
20...
a.n MENTERI KESEHATAN
DIREKTUR JENDERAL
BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
……………………………….
NIP……………………….....
Tembusan Yth:
1. Menteri Kesehatan
2. Dirjen Bea dan Cukai, Kementerian Keuangan
3. Kepala Badan POM
4. Kepala Balai Besar/Balai POM setempat
5. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi setempat
www.djpp.depkumham.go.id
33
2013, No.178
Formulir 14
KOP SURAT
IZIN EKSPORTIR TERDAFTAR PSIKOTROPIKA
Nomor: ...
Sehubungan dengan permohonan... Nomor..., tanggal... perihal Penunjukan sebagai Eksportir
Terdaftar Psikotropika (ET Psikotropika) dengan kelengkapan dokumen per tanggal… serta berdasarkan
Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika dan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor...
Tahun... tentang Impor dan Ekspor Narkotika, Psikotropika, dan Prekursor Farmasi, dengan ini diberikan
izin sebagai :
EKSPORTIR TERDAFTAR PSIKOTROPIKA
Kepada:
Nama Perusahaan
Bidang U saha
Alamat Perusahaan
Nomor Telepon/ Fax Perusahaan
Nomor Izin Usaha Pedagang Besar Farmasi
Nomor Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
Nama Apoteker Penanggung Jawab Pedagang
Besar Farmasi
Nomor Surat Izin Kerja Apoteker
:
:
:
:
:
:
:
(021) 3847709 / (021) 3814441
06280/A/SK/PAB/VIII/84
09.04.1.51.00103
01.001.627.7-051.000
, Apt
:
: 3719/B, 27
Dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Izin ET Psikotropika berlaku untuk 3 (tiga) tahun sejak tanggal ditandatangani.
2. Izin ET Psikotropika dinyatakan tidak berlaku apabila masa berlaku dokumen pendukung telah
berakhir atau dicabut sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
3. ET Psikotropika harus memenuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang terkait.
20...
a.n MENTERI KESEHATAN
DIREKTUR JENDERAL
BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
.................................
NIP…………………….
Tembusan Yth:
1. Menteri Kesehatan
2. Dirjen Bea dan Cukai, Kementerian Keuangan
3. Kepala Badan POM
4. Kepala Balai Besar/Balai POM setempat
5. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi setempat
www.djpp.depkumham.go.id
2013, No.178
34
Formulir 15
KOP SURAT
IZIN EKSPORTIR TERDAFTAR PREKURSOR FARMASI
Nomor: …
Sehubungan dengan permohonan... Nomor..., tanggal... perihal Penunjukan sebagai Eksportir
Terdaftar Prekursor Farmasi (ET Prekursor Farmasi) dengan kelengkapan dokumen per tanggal … serta
berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 44 Tahun 2010 tentang Prekursor dan Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor... Tahun ... tentang Impor dan Ekspor Narkotika, Psikotropika, dan Prekursor Farmasi,
dengan ini diberikan izin sebagai :
EKSPORTIR TERDAFTAR PREKURSOR FARMASI
Kepada:
Nama Perusahaan
:
Bidang Usaha
:
Alamat Perusahaan
:
Nomor Telepon/ Fax Perusahaan
: (021) 3847709 / (021) 3814441
Nomor Izin Usaha Pedagang Besar Farmasi
: 06280/A/SK/PAB/VIII/84
Nomor Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
: 09.04.1.51.00103
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
: 01.001.627.7-051.000
Nama Apoteker Penanggung Jawab Pedagang Besar
Farmasi
:
Nomor Surat Izin Kerja Apoteker
: 3719/B, 27 1983
Dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Izin ET Prekursor Farmasi berlaku untuk 3 (tiga) tahun sejak tanggal ditandatangani.
2. Izin ET Prekursor Farmasi dinyatakan tidak berlaku apabila masa berlaku dokumen pendukung telah
berakhir atau dicabut sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
3. ET Prekursor Farmasi harus memenuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang terkait.
20…
a.n MENTERI KESEHATAN
DIREKTUR JENDERAL
BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
……………………………….
NIP………………………..
Tembusan Yth:
1. Menteri Kesehatan
2. Dirjen Bea dan Cukai, Kementerian Keuangan
3. Kepala Badan POM
4. Kepala Balai Besar/Balai POM setempat
5. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi setempat
www.djpp.depkumham.go.id
35
2013, No.178
Formulir 16
KOP SURAT
Nomor
Lampiran
Hal
: ...
: : Persetujuan Ekspor Narkotika
(Narcotic Export Authorization)
20...
Yang terhormat
Sdr. Direktur PT. ...
Menunjuk Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika, Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor ... Tahun ... tentang Impor dan Ekspor Narkotika, Psikotropika, dan Prekursor Farmasi, dan
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor…, serta dengan memperhatikan surat permohonan Saudara Nomor …
tanggal … dan Analisa Hasil Pengawasan Badan POM No. ... tanggal … perihal tersebut di atas, dengan ini
diberitahukan bahwa kepada PT. ... :
Pursuant to The Law Number 35 of 2009 on Narcotics, and Regulation of Minister of Health of The
Republic of Indonesia Number ... of ... on Narcotics, Psychotropic, and Pharmacy Precursor Importation and
Exportation, Decree of Minister of Health of The Republic of Indonesia Number... of... on… and considering your
request No. … dated ... and Control Analysis of The National Agency of Drug and Food C ontrol of The Republic
of Indonesia No. … dated ... with the above mentioned subject hereby notified to PT. ...:
Disetujui untuk melaksanakan ekspor/ authorized to export :
• Jenis Narkotika/Name of Narcotic:odein 11,11 mg / 5ml
• Pos Tarif/HS Number:
• Jumlah Barang/Quantity:les
• No. SPI Negara Pengimpor/Number of Import Authorization from Importing C ountry:nua008
• Negara Tujuan/Destination Country:ILIPPINES
• Nama dan Alamat Importir/Name and Address of Importer:DIC, Inc.dinMakati C31
• Nama Pelabuhan/Bandar U dara/Port of Exit : P
• Nama Pelabuhan/Bandar U dara Negara Tujuan/Port of Entry:
Dengan ketentuan sebagai berikut/ with some conditions as follows :
1. Persetujuan ekspor Narkotika berlaku sampai dengan tanggal...
This narcotic export authorization is valid until...
2. Pelaksanaan ekspor Narkotika harus sesuai dengan ketentuan tatalaksana kepabeanan yang berlaku.
Narcotic export implementation should be in accordance with the prevailing provisions of custom laws.
3. Persetujuan ekspor Narkotika batal apabila mengubah, menambah, dan/atau mengganti isi yang
tercantum dalam persetujuan ekspor Narkotika.
This narcotic export authorization will be cancelled if the contents specified in this document being
changed.
a.n MENTERI KESEHATAN
On behalf MINISTER OF HEALTH
Jakarta
DIREKTUR JENDERAL
BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN,
DIRECTOR GENERAL OF
PHARMACEUTICAL SERVICES AND MEDIC AL DEVICES
……………………………
NIP…………………………
Tembusan /CC :
1. Menteri Kesehatan
2. Dirjen Bea dan Cukai, Kementerian Keuangan
3. Kepala Badan POM
4. Kepala Balai Besar/Balai POM Setempat
5. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Setempat
www.djpp.depkumham.go.id
2013, No.178
36
Formulir 17
KOP SURAT
Nomor
Lampiran
Hal
: ...
: : Persetujuan Ekspor Psikotropika
(Psychotropic Export Authorization)
20...
Yang terhormat
Sdr. Direktur PT. ...
Menunjuk Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika, Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor ... Tahun ... tentang Impor dan Ekspor Narkotika, Psikotropika, dan Prekursor Farmasi, dan dengan
memperhatikan surat permohonan Saudara Nomor … tanggal … dan Analisa Hasil Pengawasan Badan
POM No. ... tanggal … perihal tersebut di atas, dengan ini diberitahukan bahwa kepada PT. …, pemilik
Nomor Izin Eksportir Produsen Psikotropika... :
Pursuant to The Law Number 5 of 1997 on Psychotropic, and Regulation of Minister of Health Republic of
Indonesia Number ... of ... on Narcotic, Psychotropic, and Pharmacy Precursor Importation and Exportation, and
considering your request No. … dated … and Control Analysis of The National Agency of Drug and Food
C ontrol of The Republic of Indonesia No. … dated … with the above mentioned subject hereby notified to PT. …,
owner of...:
Disetujui untuk melaksanakan ekspor/ authorized to export :
: Codein 11,11 mg / 5ml
• Jenis Psikotropika/Name of Psychotropic
: • Pos Tarif/HS Number
: Ottles
• Jumlah Barang/Quantity
• No. SPI Negara Pengimpor / Number of Import
•
•
•
•
Authorization from Importing Country
Negara Tujuan/Destination Country
Nama dan Alamat Importir/Name and Address of
Importer
Pelabuhan/Bandar Udara/Port of Exit
Nama Pelabuhan/Bandar Udara Negara Tujuan/Port
of Entry
:
04403, January 03, 2008
:
:
PHILIPPINES
CROMA MEDIC, Inc.
Alegria BuildinMakati City 1231
Tanjung Priok Seaport Jakarta
:
:
Dengan ketentuan sebagai berikut/ with some conditions as follows :
1. Persetujuan ekspor Psikotropika berlaku sampai dengan tanggal...
This psychotropic export authorization is valid until...
2. Pelaksanaan ekspor Psikotropika harus sesuai dengan ketentuan tatalaksana kepabeanan yang berlaku.
Psychotropic export implementation should be in accordance with the prevailing provisions of custom laws.
3. Persetujuan ekspor Psikotropika batal apabila mengubah, menambah dan/atau mengganti isi yang
tercantum dalam persetujuan impor Psikotropika.
This psychotropic export authorization will be cancelled if the contents specified in this document being
changed.
Jakarta
a.n MENTERI KESEHATAN
On behalf MINISTER OF HEALTH
DIREKTUR JENDERAL
BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
DIRECTOR GENERAL OF
PHARMACEUTICAL SERVICES AND MEDIC AL DEVICES
……………………………
NIP……………………….
Tembusan /CC :
1. Menteri Kesehatan
2. Dirjen Bea dan Cukai, Kementerian Keuangan
3. Kepala Badan POM
4. Kepala Balai Besar/Balai POM Setempat
5. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Setempat
www.djpp.depkumham.go.id
37
2013, No.178
Formulir 18
KOP SURAT
Nomor
Lampiran
Hal
: ...
: : Persetujuan Ekspor Psikotropika
(Psychotropic Export Authorization)
20...
Yang terhormat ;
Sdr. Direktur PT. ...
Menunjuk Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika, Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor ... Tahun ... tentang Impor dan Ekspor Narkotika, Psikotropika, dan Prekursor Farmasi, dan dengan
memperhatikan surat permohonan Saudara Nomor … tanggal ... dan Analisa Hasil Pengawasan Badan POM
No. ... tanggal … perihal tersebut di atas, dengan ini diberitahukan bahwa kepada PT. … pemilik Nomor Izin
Eksportir Terdaftar Psikotropika... :
Pursuant to The Law Number 5 of 1997 regarding on Psychotropic, and Regulation of Minister of Health
Republic of Indonesia Number ... of ... on Narcotic, Psychotropic, and Pharmacy Precursor Importation and
Exportation, and considering your request No. … dated ... and Control Analysis of The National Agency of Drug
and Food Control of The Republic of Indonesia No. … dated … with the above mentioned subject hereby notified
to PT. …, owner of...:
Disetujui untuk melaksanakan ekspor/ authorized to export :
: Codein 11,11 mg / 5ml
• Jenis Psikotropika/Name of Psychotropic
: • Pos Tarif/HS Number
: Ottles
• Jumlah Barang/Quantity
• No.
:
04403, January 03, 2008
•
•
:
:
PHILIPPINES
CROMA MEDIC, Inc.
Alegria BuildinMakati City 1231
Tanjung Priok Seaport Jakarta
•
•
SPI Negara Pengimpor/Number of Import
Authorization from Importing Country
Negara Tujuan/Destination Country
Nama dan Alamat Importir/Name and Address of
Importer
Pelabuhan/Bandar Udara/Port of Exit
Nama Pelabuhan/Bandar Udara Negara Tujuan/Port
of Entry
:
:
Dengan ketentuan sebagai berikut/ with some conditions as follows :
1. Persetujuan ekspor Psikotropika berlaku sampai dengan tanggal...
This psychotropic export authorization is valid until...
2. Pelaksanaan ekspor Psikotropika harus sesuai dengan ketentuan tatalaksana kepabeanan yang berlaku.
Psychotropic export implementation should be in accordance with the prevailing provisions of custom laws.
3. Persetujuan ekspor Psikotropika batal apabila mengubah, menambah dan/atau mengganti isi yang
tercantum dalam persetujuan impor Psikotropika.
This psychotropic export authorization will be cancelled if the contents specified in this document being
changed.
a.n MENTERI KESEHATAN
On behalf MINISTER OF HEALTH
DIREKTUR JENDERAL
BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
akarta
DIRECTOR GENERAL OF
PHARMACEUTICAL SERVICES AND MEDIC AL DEVICES
……………………………
NIP………………………
Tembusan /CC :
1. Menteri Kesehatan
2. Dirjen Bea dan Cukai, Kementerian Keuangan
3. Kepala Badan POM
4. Kepala Balai Besar/Balai POM Setempat
5. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Setempat
www.djpp.depkumham.go.id
2013, No.178
38
Formulir 19
KOP SURAT
Nomor
Lampiran
Hal
: ...
: : Persetujuan Ekspor Prekursor Farmasi
(Pharmacy Precursor Export Authorization)
20...
Yang terhormat
Sdr. Direktur PT. ...
Peraturan Pemerintah Nomor 44 Tahun 2010 tentang Prekursor, Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
... Tahun ... tentang Impor dan Ekspor Narkotika, Psikotropika, dan Prekursor Farmasi, dan dengan
memperhatikan surat permohonan Saudara Nomor … tanggal … dan Analisa Hasil Pengawasan Badan
POM No. ... tanggal … perihal tersebut di atas, dengan ini diberitahukan bahwa kepada PT. … pemilik
Nomor Izin Eksportir Produsen Prekursor Farmasi...:
Pursuant to The Government Regulation Number 44 of 2010 on Precursor, and Regulation of Minister of
Health Republic of Indonesia Regulation Number ... of ... on Narcotic, Psychotropic, and Pharmacy Precursor
Importation and Exportation, and considering your request No. … dated ... and Control Analysis of The National
Agency of Drug and Food Control of The Republic of Indonesia No. … dated … with the above mentioned
subject hereby notified to PT. …, owner of ...:
Disetujui untuk melaksanakan ekspor/ authorized to export :
: Codein 11,11 mg / 5ml
• Jenis Prekursor/Name of Precursor
: • Pos Tarif/HS Number
: s @ six
• Jumlah Barang/Quantity
• No.
:
04403, January 03, 2008
•
•
:
:
PHILIPPINES
CROMA MEDIC, Inc.
Alegria Building 2kati City 1231
T anjung Priok Seaport Jakarta
•
•
SPI Negara Pengimpor/Number of Import
Authorization from Importing Country
Negara Tujuan/Destination Country
Nama dan Alamat Importir/Name and Address of
Importer
Pelabuhan/Bandar Udara/Port of Exit
Nama Pelabuhan/Bandar Udara Negara Tujuan/ Port
of Entry
:
Dengan ketentuan sebagai berikut/ with some conditions as follows :
1. Persetujuan ekspor Prekursor Farmasi berlaku sampai dengan tanggal...
This Pharmacy Precursor export authorization is valid until...
2. Pelaksanaan ekspor Prekursor Farmasi harus sesuai dengan ketentuan tatalaksana kepabeanan yang
berlaku.
Pharmacy Precursor export implementation should be in accordance with the prevailing provisions of
custom laws.
3. Persetujuan ekspor Prekursor Farmasi batal apabila mengubah, menambah dan/atau mengganti isi
yang tercantum dalam persetujuan ekspor Prekursor Farmasi.
This Pharmacy Precursor export authorization will be cancelled if the contents specified in this document
being changed.
a.n MENTERI KESEHATAN
DKI Jakarta
On behalf MINISTER OF HEALTH
DIREKTUR JENDERAL
BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
DIRECTOR GENERAL OF
PHARMACEUTICAL SERVICES AND MEDIC AL DEVICES
……………………………
NIP…………………………
Tembusan /CC :
1. Menteri Kesehatan
2. Dirjen Bea dan Cukai, Kementerian Keuangan
3. Kepala Badan POM
4. Kepala Balai Besar/Balai POM Setempat
5. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Setempat
www.djpp.depkumham.go.id
39
2013, No.178
Formulir 20
KOP SURAT
Nomor
Lampiran
Hal
: ...
: : Persetujuan Ekspor Prekursor Farmasi
(Pharmacy Precursor Export Authorization)
20...
Yang terhormat ;
Sdr. Direktur PT. ...
Peraturan Pemerintah Nomor 44 Tahun 2010 tentang Prekursor, Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
... Tahun ... tentang Impor dan Ekspor Narkotika, Psikotropika, dan Prekursor Farmasi, dan dengan
memperhatikan surat permohonan Saudara Nomor … tanggal … dan Analisa Hasil Pengawasan Badan POM
No. ... tanggal … perihal tersebut di atas, dengan ini diberitahukan bahwa kepada PT. … pemilik Nomor Izin
Eksportir Terdaftar Prekursor Farmasi:
Pursuant to The Government Regulation Number 44 of 2010 on Precursor, and Regulation of Minister of
Health Republic of Indonesia Number ... of ... on Narcotic, Psychotropic, and Pharmacy Precursor Importation
and Exportation, and considering your request No. … dated … and C ontrol Analysis of The National Agency of
Drug and Food Control of The Republic of Indonesia No. … dated ... with the above mentioned subject hereby
notified to PT. ……….., owner of ...:
Disetujui untuk melaksanakan ekspor/ authorized to export :
: Codein 11,11 mg / 5ml
• Jenis Prekursor/Name of Precursor
: • Pos Tarif/HS Number
: s @ six
• Jumlah Barang/Quantity
• No. SPI Negara Pengimpor/Number of Import : 04403, January 03, 2008
Authorization from Importing Country
: PHILIPPINES
• Negara Tujuan/Destination Country
• Nama dan Alamat Importir/Name and Address of : CROMA MEDIC, Inc.
Alegria Building 2kati City 1231
Importer
: T anjung Priok Seaport Jakarta
• Pelabuhan/Bandar Udara/Port of Exit
• Nama Pelabuhan/Bandar Udara Negara Tujuan/ Port :
of Entry
Dengan ketentuan sebagai berikut/ with some conditions as follows :
1. Persetujuan ekspor Prekursor Farmasi berlaku sampai dengan tanggal...
This Pharmacy Precursor export authorization is valid until...
2. Pelaksanaan ekspor Prekursor Farmasi harus sesuai dengan ketentuan tatalaksana kepabeanan yang
berlaku.
Pharmacy Precursor export implementation should be in accordance with the prevailing provisions of
custom laws.
3. Persetujuan ekspor Prekursor Farmasi batal apabila mengubah, menambah dan/atau mengganti isi
yang tercantum dalam persetujuan ekspor Prekursor Farmasi.
This Pharmacy Precursor export authorization will be cancelled if the contents specified in this document
being changed.
a.n MENTERI KESEHATAN
On behalf MINISTER OF HEALTH
I Jakarta
DIREKTUR JENDERAL
BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
DIRECTOR GENERAL OF
PHARMACEUTICAL SERVICES AND MEDIC AL DEVICES
……………………………
NIP…………………………
Tembusan /CC :
1. Menteri Kesehatan
2. Dirjen Bea dan Cukai, Kementerian Keuangan
3. Kepala Badan POM
4. Kepala Balai Besar/Balai POM Setempat
5. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Setempat
www.djpp.depkumham.go.id
2013, No.178
40
www.djpp.depkumham.go.id
41
2013, No.178
www.djpp.depkumham.go.id
2013, No.178
42
www.djpp.depkumham.go.id
43
2013, No.178
www.djpp.depkumham.go.id
2013, No.178
44
www.djpp.depkumham.go.id
45
2013, No.178
www.djpp.depkumham.go.id