PMK 29 PMK.03 2015 Lampiran

LAMPIAN
PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR

29/PMK.03/2015

TENTANG
PENGHAPUSAN

TERBIT

SANKS!

BERDASARKAN

UNDANG-UNDANG
KETENTUAN

MENTERI KEUANGAN

TERAKHIR

TAHUN 2009

REPUBLIK INDONESIA

CONTOH

A.

DAN

PASAL

6

TAHUN

TATA

DENGAN

BUNGA

AYAT

19

1983

CARA

TEAH BEBERAPA

PERMOHONAN

SURAT

FORMAT

NOMOR

UMUM

SEBAGAIMANA

ADMINISTRASI

PERPAJAAN

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1)
. . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (3)
Permohonan Penghapusan Sanksi Administrasi

Yth . Direktur Jenderal Pajak
.
. .
. . . .. . . .. .. .. . . . . . .
.

.

. .

.

.

. . . .

.

. . . . .

. . .

. . . . . .

. . . . . · · · · · · · · · ·

PENGHAPUSAN

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (2)

(4)

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
NPWP
Jabatan
Alamat
Nom or Telepon
Bertindak selaku

......................................................
.. . . . .
. .. .
.
..
.
.

.
. .
.
..
. .. .
.
..
•
.

.

. .

.

.

.

. . . . . . . . .

. .

.

. . . . . . .

. . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

.

. . . . . . . .

. . . . . .

. . . . .

. .

.

. . . . . . . .

. . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

D Wajib Pajak
D Wakil

. . . .

.

. . .

. . . . . . . . .

(5)
(6)
(7)
(8)
(9)

D Kuasa

dari Wajib Pajak
Nama
: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 10)
NPWP
: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 1)
Alamat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 12)
bersama ini mengajukan penghapusan sanksi administrasi yang tercantum dalam
Surat Tagihan Pajak (STP) :
Nomor

&

Tanggal

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 13)

Sehubungan dengan permohonan tersebut, kami informasikan bahwa kami telah
melunasi Utang Pajak yang tercantum dalam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 4)
sebesar Rp . ... ... . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 5) tanggal . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 16) pada bank
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 7) dengan NTPN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 18)

,

Sebagai kelengkapan permohonan, terlampir disampaikan: ( 1 9)

I

No .

Jenis Dokumen

I

DIUBAH

NOMOR

SANKSI ADMINISTRASI:

Nomor
Lampiran :
Hal

(1)

TENTANG

KALI

UNDANG-UNDANG

YANG

SetLLembar

Demikian surat permohonan kami sampaikan untuk dapat dipertimbangkan .
Wajib Pajak /Wakil / Kuasa*)

. . . . . . . . . . : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... . . . . . . (20)
Keterangan:
1. Beri tanda X pada D yang sesuai .
2 . * ) Diisi salah satu pilihan yang sesuai
3 . Dalam hal surat permohonan ditandatangani oleh kuasa harus dilampiri dengan
surat kuasa khusu s .

16

MENTER! f