abf48269088c1289ef8fb9b0478980bd TDG

Lampiran lPeraturan Menteri PerdaBanBan Rl

Nomor : 15/M-DAG lPERl3lZ006
Tanggal : 29 Maret 2006

DAFTAR ISIAN PERMOHONAN
TANDA DAFTAR GUDANG
Diisi Oleh

Pemohon
Kepada Yth,
Kepala Dinas Penanaman Modal
dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kota Banjarmasin
Di

Banjarmasin

I,

IDENTITASPERUSAHAAN

1. Nama Perusahaan / Perorangan
2. Alamat Perusahaan
3. Jalan dan Nomor
4. RT/ RW, Kelurahan
5. Kecamatan
6. Kota
7. Propinsi
8. No. Telp dan Fax
9. Jenis Ketiatan Usaha

II.

:

Banjarmasin
Kalimantan Selatan
(0s11)
Perdagangan Baran8 dan Jasa*)

:
:
:

Banjarmasin
Kalimantan Selatan
(0511)

IDENTITAS PEMILIK GUDANG

1. Nama Pemilik Gudang
2. Alamat Pemilik Gudang
3. Jalan dan Nomor
4. RT/ RW Kelurahan
5. Kecamatan
6. Kota
7. Propinsi
8. No. Telp dan Fax

III.

:
:

IDENTITAS GUDANG

1. Lokasi Gudang
Jalan dan Nomor (sebutkan bila
Berada di komplek pertokoan/

Perkantoran, lantai dan ruang)
RT

/

RW, Kelurahan

Kecamatan

2,

Kota

:Banjarmasin

Propinsi
Luas Gudang

:

Kalimantan Selatan

m2(
t

3. Macam

dan Jenis isi Gudang
a

b
c

d

4. Sarana Gudang
Listrik

:

Air PAM
Forklif

PAM

/

Sumur Bor *)
Buah

Komputerisasi ( sebutkan sarana
Otorisasi gudang )

IV.

IDENTITAS LAINNYA

1. Nomor izin pendirian gudang dari
l)emerirrtah daerah setcmpat

( copy

2. lzin

terlampir

:

)

Usaha lain dari instansi teknik

Demikian permohonan ini diisi

:

/ dibuat

dengan sebenarnya, dan apabila dikemudian hari ternyata

keterangan tersebut tidak benar, maka kami bersedia dicabut TDG nya, dan atau dituntut sesuai dengan
peraturan perundang

-

undangan yang berlaku.

Banjarmasin, .......
Tanda TanBan

Pemilik

/

Pengelola

/

Penyewa Gudang

I

PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN
DINAS PENANAMAN MODAT DAI{ PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
Jl. Sultan Adam RT. 28 No. 49 Tetp. (081i) 330S52S Baniarmasin I0122

BERITA ACARA PEMERIKSAAN

Pada hari ini

Tahun ............'.. yang bertnda tantan dibawah ini sesuai dengan surat Tutas No. ...... dari Kepala Dinas
Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Banjarmasin dan peraturan Daerah Nomor
5 Tahun
2009 tentang Tanda Daftar Gudang dan Surat Keterangan Tempat Penyimpanan Barang, pemeriksaan setempat

terhadap:

Nama Perusahaan

Alamat Perusahaan

Alamat Gudang

Nama Pemilik

/

/

/

No. Telp

No. Telp

Penanggung Jawab

Pemeriksaan ini dilakukan sebagai persyaGtan untuk memperoleh randa Daftar Gudang ( TDG BARU
)
PERUBAHAN / PERPANJANGAN *)dengan hasil sebagai berikut :

Luas Gudang

M2(

1. .......
2. .......

3, .......

lsi Dalam Gudang

Sarana Gudang

1. Listrik

Watt

2. Air (Pam/sumur Bor) : Milik Sendiri/Lainnya

3. Forklif

4. Komputer

.)

: ..........--...--......-.-..............--..-...... buah
bua h

/

Adapun data lainnya yang diperlukan adalah SESUAI
Tanda Daftar Gudang ( BARU

/

PERUBAHAN

/

/ TIDAK S ES UAI r) dengan data dalam isian Permohonan

PERPANJANGAN

')

yang diajukan Perusahaan bersangkutan

sebagai mana terlampir.
Daftar isian untuk permintaan Tanda Daftar Gudang ini adalah merupakan bagian yang tak terpisahkan dari BAP
ini untuk selanjutnya dipergunakan sebagaidasarguna penerbitan Tanda DaftarGudang ( BARU

/PERPANJANGAN

I)

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya.
Banjarmasin,

PenanBBunt Jawab Perusahaan,

Pemeriksa

1
(

I

2.
3.

Mengetahui

:

Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Banjarmasin
Kepala,

(

)

/

PERUBAHAN

-