Surat Kuasa Pencairan BSM

SURAT KUASA PENCAIRAN BSM

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, Siswa-siswi SD Negeri Tapen 1 penerima PIP, memberikan
Kuasa Pengambilan/Pencairan Dana PIP SD kepada :
Nama

: NAMA GURU YG DIBERI KUASA

NIP

: GURU

Jabatan

: Guru / Bendahara BSM SDN Tapen 1

Alamat

: Tapen RT 1 RW 1 Kecamatan Tapen

Nomor Rekening

: GURU YG DIBERI KUASA

Untuk menerima dana PIP SD sebesar Rp ………. ( …………………………………….. rupiah )
dengan rincian ……. siswa @ Rp 450.000,00 ( empat rartus lima puluh ribu rupiah ) dan …… siswa @
Rp 225.000,00 ( Dua ratus dua puluh lima ribu rupiah ), daftar penerima terlampir.
Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Bondowoso, 18 September 2015
Penerima Kuasa

Pemberi Kuasa

NAMA GURU

NAMA ANAK
Mengetahui
Kepala SD Negeri Tapen 1
Kecamatan Tapen Kab. Bondowoso

NAMA KS
NIP. KS

 DITAMBAH DENGAN DAFTAR NAMA SISWA PENERIMA PIP NO. REK 18 DIGIT
 FOTO KOPI REKENING GURU YANG DIBERI KUASA
 FOTO KOPI RAPOT SISWA MUKA DAN BELAKANG