/cp pub/uploads/files//Surat Pendaftaran.

SURAT PENDAFTARAN
CALON ANGGOTA PANWASLUKADA KABUPATEN/KOTA ....................... *)

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: ……………..………………….……………………………..........

Jenis Kelamin

: ……………..………………….……………………………..........

Tempat Tgl. Lahir

: ……………..………………….……………………………..........

Agama

: ……………..………………….……………………………..........

Usia

: ……………..………………….……………………………..........

Pekerjaan/Jabatan

: ……………..………………….……………………………..........

Alamat

: ……………..………………….……………………………..........
…...……..…..………………….……………………………..........

No. Telepon/HP

: ……………..………………….……………………………..........

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Panwas Kab/Kota……........*
berdasarkan Pengumuman Tim Seleksi Calon Anggota Panwas Kab/Kota
…..Nomor…..tanggal…….
Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan

Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilu dan Peraturan
Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 10 Tahun 2012 sebagaimana telah diubah
beberapa kali terakhir dengan Peraturan Bawaslu Republik Indonesia Nomor 1 Tahun 2016
tentang perubahan keempat atas Peraturan Badan Pemgawas Pemilihan Umum Nomor 10
Tahun 2012 tentang Pembentukan, Pemberhentian, dan Penggantian Antar Waktu Badan
Pengawas Pemilihan Umum Provinsi, Panitia Pengawas Pemilihan Kab/Kota, Panitia
Pengawas Pemilihan Umum Kecamatan, Pengawas Pemilihan Umum Lapangan dan
Pengawas Pemilihan Umum Luar Negeri yaitu:
1………
2………
3.dst
Dibuat di
:................................
Pada Tanggal :.................................
Pendaftar,

_____________________________
* diisi sesuai dengan daerah