REVISI UNDANGAN PEMBUKTIAN FPBJ

KELOMPOK KERJA 20 ULP PEMERINTAH KABUPATEN
SAMBAS SATUAN KERJA DINAS PERTANIAN DAN KETAHANAN
PANGAN TAHUN ANGGARAN 2017
Jalan Sukaramai - Sambas, Telp./Fax. (0562) 393057
Sambas, 11 Oktober 2017

Nomor
Lampiran

: 027/08.09/ POKJA-20/FPBJ/APBN-P/X/2017
: ---- “” ----

Kepada Yth,
Direktur CV. SUMBER BINA SEJATI
di – Tempat

Perihal

:

Pembuktian Dokumen Kualifikasi pada Pekerjaan Fasilitasi Penangkar

Benih Jeruk (APBNP-2017) Kegiatan Pengembangan Sistem
Pembenihan Hortikultura Sumber Dana APBN Tahun Anggaran
2017.

Sehubungan dengan telah diadakannya evaluasi formulir isian Dokumen Kualifikasi
untuk penawaran pada Pekerjaan tersebut diatas melalui aplikasi SPSE di LPSE
Kabupaten Sambas, dengan ini mengundang Perusahaan Saudara untuk hadir dalam
Pembuktian Kualifikasi dengan meminta foto copy dan asli dokumen yang syah dan
masih berlaku serta melakukan Verifikasi pada :

Hari/Tanggal/Pukul

:

Kamis, 12 September 2017 / 08.00 - 14.00 WIB

Tempat

:

Kantor Dinas Pertanian dan Ketahanan Pangan Kab. Sambas
Jl. Sukaramai - Sambas.

Data – data Dokumen Kualifikasi yang diperlukan adalah :
A. Surat Ijin Usaha Jasa Perdagangan (SIUP), Izin Gangguan (HO), TDP yang
masih berlaku yang sesuai dengan persyaratan kualifikasi di dalam
Dokumen Lelang.
B. Pengurus Perusahaan : Kartu Tanda Penduduk (KTP) atas nama :
Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus.
C. Susunan Pesero Perusahaan.
D. Surat Perjanjian Kemitraan / KSO ( Jika Kemitraan / KSO ).
E. Data Keuangan :
- Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP).
- Tanda Pelunasan pajak tahun terakhir (2016).
F. Akta Pendirian dan Perubahannya.
G. Dukungan Keuangan Dari Bank.

H. Data Pengalaman Perusahaan :
- K o n t r a k.
- Berita Acara Serah terima (PHO dan FHO).

I. Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan :
Diharapkan yang hadir dalam proses pembuktian kualifikasi dan klarifikasi adalah
Direktur Perusahaan, jika diwakili, diwajibkan membawa surat kuasa / tugas bermaterai
Rp.6.000,- dari Direktur Perusahaan yang namanya tercantum dalam akte pendirian
badan usaha/perubahan dan/atau pegawai tetap dalam perusahaan/ pegawai tidak tetap
yang dapat dipertanggung jawabkan dan membawa KTP asli. (segala tanggung jawab
atas keputusan dan penjelasan dari perwakilan dalam Pembuktian kami anggap
merupakan keputusan dan penjelasan dari Direktur Perusahaan).

Semua dokumen di atas (kecuali Surat Penawaran beserta lampirannya dan Surat
Perjanjian Sewa) di fotocopy 1 (satu) rangkap untuk diserahkan kepada Panitia Lelang.
Surat Penawaran beserta lampirannya dan Surat Perjanjian Sewa aslinya diserahkan
kepada Panitia Lelang.
Apabila dalam pembuktian kualifikasi tidak dapat dipenuhi pada waktunya dan
ditemui hal – hal yang tidak benar/palsu, maka penyedia jasa dinyatakan GUGUR dan
akan diberi sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Surat undangan ini kirimkan melalui email pokja ke masing-masing email
penyedia serta diinformasikan dalam pojok berita Website LPSE Kabupaten
Sambas, oleh karena itu Pokja tidak dapat menerima dalih karena ketidaktahuan
dan / atau keterlambatan membaca undangan. (Catatan : dimohon untuk membawa

undangan yang telah dikirimkan ke email penyedia dan Semua dokumen di atas
dibawa dalam bentuk dokumen Asli.).
Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Ketua
Kelompok Kerja 20 (Pokja 20) ULP Pemerintah Kab. Sambas
Satuan Kerja Dinas Pertanian dan Ketahanan Pangan
Tahun Anggaran 2017

M. SYAFAAT, SP
NIP. 19810503 200902 1 001