MAN 1 JEMBER - Madrasah Aliyah Negeri 1 Jember | MOSAIC 2018 – MAN 1 JEMBER

Formulir Pendaftaran
MOSAIC 2018
Lomba Kompetisi Siswa SMP/MTs Se- Provinsi Jawa Timur

A. Data Pribadi
Nama Lengkap
Tempat, Tanggal lahir
Jenis Kelamin
Kelas
Alamat Rumah

:
:
:
:
:

No. Telp/ HP aktif
e-mail

:

:

………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………

:
:
:
:

………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………

B. Data Sekolah
Asal sekolah
Alamat Sekolah
No. Telp
e-mail
C. Jenis Lomba yang diikuti
(Pilih salah satu dengan tanda √ )

Bidang MIPA

□ Matematika
□ Fisika
□ Biologi
Bidang Bahasa

□ Pidato Bahasa Inggris
□ Pidato Bahasa Arab
Bidang Agama Islam

□ MTQ
□ MQK (kitab Jurmiyah – Matan) dan Kitab Fathul Qarib)
□ MHQ 5 Juz (1-5)
…………………,…………………………………
Peserta
Pas Foto
3x4
(………………………………………………….)
Nama terang

NB: Formulir dapat diperbanyak sendiri