Pembuktian Kualifikasi lelang Bahan kimia Ta 2015 Labfor Cab Palembang
1
PUSLABFOR BARESKRIM POLRI
LABORATORIUM FORENSIK CABANG PALEMBANG
BERITA ACARA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
PENGADAAN BAHAN KIMIA TA 2015
LABORATOROIUM FORENSIK CABANG PALEMBANG
No.Pol. : B / 44 / II/ 2015 / Pokja ULP
1
Pada hari ini, Senin tanggal 23 Februari 2015 jam 09.00 WIB, yang bertanda tangan di bawah
ini, Pokja ULP Pengadaan Bahan Kimia TA 2015 Laboratorium Forensik Polri Cabang
Palembang :
NAMA
PANGKAT / NRP
JABATAN
a.
Drs. Bambang Priyo W
AKBP
/ 64060889
Ketua Pokja ULP
b.
Yan Parigosa, S.Si., MT.
Kompol
/ 75050943
Sekretaris
c.
I Made Swetra, S.Si., M.Si
Kompol
/
Anggota
77051082
2.
Telah melaksanakan pembuktian kualifikasi dokumen penawaran peserta lelang sederhana
Pengadaan Bahan Kimia TA 2015 Laboratorium Forensik Cabang Palembang yang bertempat
di ruang Pokja ULP kantor Labfor Cabang Palembang, Jl. Jend. Sudirman Km. 4,5.
3.
Sebagai pedoman dalam melaksanakan pembuktian kualifikasi adalah Peraturan Presiden
Republik Indonesia 70 Tahun 2012 tentang Perubahan Kedua Atas Perpres Nomor 54 Tahun
2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah dengan menggunakan sistem gugur.
Pembuktian kualifikasi dilaksanakan terhadap kualifikasi CV. Sera Medica dann PT Dira
Sonita dengan hasil sebagai berikut : --------------------------------------------------------------------
NO
KRITERIA PENILAIAN
1
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI BADAN
USAHA
PERNYATAAN BAHWA BADAN USAHA
TIDAK
DALAM
PENGAWASAN
PENGADILAN, TIDAK BANGKRUT DAN
TIDAK DIHENTIKAN USAHANYA
PERNYATAAN TIDAK MASUK DAFTAR
HITAM
PAKTA INTEGRITAS
MEMILIKI NPWP
2
3
4
5
CV. SERA
MEDICA
PT. DIRA
SONITA
ADA ASLI
ADA ASLI
ADA ASLI
ADA ASLI
ADA ASLI
ADA ASLI
ADA ASLI
ADA ASLI
ADA ASLI
ADA ASLI
KET
2
6
IJIN USAHA
a NO SIUP
b MASA BERLAKU
7
LANDASAN
HUKUM
PENDIRIAN
PERUSAHAAN
a NOMOR AKTA
b TANGGAL
C NAMA NOTARIS
DATA KEUANGAN
a SUSUNAN KEPEMILIKAN SAHAM
b PAJAK
DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN
8
9
HASIL
ADA ASLI
ADA BENAR
MASIH
BERLAKU
ADA ASLI
ADA ASLI
ADA BENAR
MASIH
BERLAKU
ADA ASLI
ADA BENAR
ADA BENAR
BENAR
ADA BENAR
ADA BENAR
BENAR
ADA ASLI
ADA LENGKAP
ADA
ADA ASLI
ADA LENGKAP
ADA
Memenuhi syarat
kualifikasi
Memenuhi syarat
kualifikasi
4.
Berdasarkan hasil pembuktian kualifikasi dinyatakan bahwa CV. Sera Medica (calon
pemenang) dan PT Dira Sonita (cadangan) mencantumkan isian dokumen kualifikasi sesuai
dengan dokumen asli dan dinyatakan memenuhi syarat kualifikasi sebagai penyedia barang
Pengadaan Bahan Kimia TA 2015 Laboratorium Forensik Cabang Palembang. ------------------
5.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan untuk digunakan sebagaimana
mestinya. ----------------------------------------------------------------------------------------------------Palembang, 23 Februari 2015
POKJA ULP
TANDA
TANGAN
1.
Drs. Bambang Priyo W. (Ketua Pokja ULP)
ttd
2.
Yan Parigosa, S.Si., MT. (Sekretaris)
ttd
3.
I Made Swetra, S.Si., M.Si.
ttd
PUSLABFOR BARESKRIM POLRI
LABORATORIUM FORENSIK CABANG PALEMBANG
BERITA ACARA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
PENGADAAN BAHAN KIMIA TA 2015
LABORATOROIUM FORENSIK CABANG PALEMBANG
No.Pol. : B / 44 / II/ 2015 / Pokja ULP
1
Pada hari ini, Senin tanggal 23 Februari 2015 jam 09.00 WIB, yang bertanda tangan di bawah
ini, Pokja ULP Pengadaan Bahan Kimia TA 2015 Laboratorium Forensik Polri Cabang
Palembang :
NAMA
PANGKAT / NRP
JABATAN
a.
Drs. Bambang Priyo W
AKBP
/ 64060889
Ketua Pokja ULP
b.
Yan Parigosa, S.Si., MT.
Kompol
/ 75050943
Sekretaris
c.
I Made Swetra, S.Si., M.Si
Kompol
/
Anggota
77051082
2.
Telah melaksanakan pembuktian kualifikasi dokumen penawaran peserta lelang sederhana
Pengadaan Bahan Kimia TA 2015 Laboratorium Forensik Cabang Palembang yang bertempat
di ruang Pokja ULP kantor Labfor Cabang Palembang, Jl. Jend. Sudirman Km. 4,5.
3.
Sebagai pedoman dalam melaksanakan pembuktian kualifikasi adalah Peraturan Presiden
Republik Indonesia 70 Tahun 2012 tentang Perubahan Kedua Atas Perpres Nomor 54 Tahun
2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah dengan menggunakan sistem gugur.
Pembuktian kualifikasi dilaksanakan terhadap kualifikasi CV. Sera Medica dann PT Dira
Sonita dengan hasil sebagai berikut : --------------------------------------------------------------------
NO
KRITERIA PENILAIAN
1
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI BADAN
USAHA
PERNYATAAN BAHWA BADAN USAHA
TIDAK
DALAM
PENGAWASAN
PENGADILAN, TIDAK BANGKRUT DAN
TIDAK DIHENTIKAN USAHANYA
PERNYATAAN TIDAK MASUK DAFTAR
HITAM
PAKTA INTEGRITAS
MEMILIKI NPWP
2
3
4
5
CV. SERA
MEDICA
PT. DIRA
SONITA
ADA ASLI
ADA ASLI
ADA ASLI
ADA ASLI
ADA ASLI
ADA ASLI
ADA ASLI
ADA ASLI
ADA ASLI
ADA ASLI
KET
2
6
IJIN USAHA
a NO SIUP
b MASA BERLAKU
7
LANDASAN
HUKUM
PENDIRIAN
PERUSAHAAN
a NOMOR AKTA
b TANGGAL
C NAMA NOTARIS
DATA KEUANGAN
a SUSUNAN KEPEMILIKAN SAHAM
b PAJAK
DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN
8
9
HASIL
ADA ASLI
ADA BENAR
MASIH
BERLAKU
ADA ASLI
ADA ASLI
ADA BENAR
MASIH
BERLAKU
ADA ASLI
ADA BENAR
ADA BENAR
BENAR
ADA BENAR
ADA BENAR
BENAR
ADA ASLI
ADA LENGKAP
ADA
ADA ASLI
ADA LENGKAP
ADA
Memenuhi syarat
kualifikasi
Memenuhi syarat
kualifikasi
4.
Berdasarkan hasil pembuktian kualifikasi dinyatakan bahwa CV. Sera Medica (calon
pemenang) dan PT Dira Sonita (cadangan) mencantumkan isian dokumen kualifikasi sesuai
dengan dokumen asli dan dinyatakan memenuhi syarat kualifikasi sebagai penyedia barang
Pengadaan Bahan Kimia TA 2015 Laboratorium Forensik Cabang Palembang. ------------------
5.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan untuk digunakan sebagaimana
mestinya. ----------------------------------------------------------------------------------------------------Palembang, 23 Februari 2015
POKJA ULP
TANDA
TANGAN
1.
Drs. Bambang Priyo W. (Ketua Pokja ULP)
ttd
2.
Yan Parigosa, S.Si., MT. (Sekretaris)
ttd
3.
I Made Swetra, S.Si., M.Si.
ttd