Beasiswa SMA Unggulan Chairul Tanjung untuk Siswa Baru Deadline 1 Februari 2018 – IDBeasiswa Berkas PSB 2018

Jalan Veteran Pasar VII Manunggal – Labuhan Deli
Deli Serdang – 20373 Telp./Fax : 061-6851729
Website : http://smactf.sch.id E-mail : info@smactf.sch.id
A K R E D I T A S I

A
AKREDITASI A

Nomor
Lampiran
Hal

: 001/SMA-CTF/P.h/XI/2017
: 1 (satu) set
: PEMBERITAHUAN PENERIMAAN BEASISWA

01 November 2017

Yth. Bapak /Ibu Kepala SMP / MTs
Se- Provinsi Sumatera Utara
ditempat

Bismillahirrahmanirrahim
Assalamualaikum Wr. Wb.
Dengan hormat,
Semoga Bapak/Ibu dalam keadaan sehat wal’afiat dan selalu dilindungi oleh Allah
SWT, Tuhan Yang Maha Esa.
Selanjutnya, sehubungan dengan Perekrutan Siswa Baru SMA Unggulan CT
Foundation Tahun Pelajaran 2018/2019 dengan Program Beasiswa Penuh, maka
kami sampaikan kepada bapak/ibu sebagai berikut:
1. Perekrutan Siswa/i Baru dibuka mulai tanggal 1 November 2017 sampai 10
Februari 2018.
2. Seleksi calon siswa meliputi seleksi berkas, test akademik tahap I, test akademik
tahap II, psikotest, survey lapangan, wawancara, test kesehatan dan tes kebugaran.
3. Menyampaikan informasi ini kepada siswa/i kelas IX Tahun Pelajaran 2017/2018
dan alumni Tahun Pelajaran 2016/2017.
4. Berkas dapat dikirimkan via pos atau diantarkan langsung ke alamat Panitia
Perekrutan Siswa/i Baru (P2SB) SMA Unggulan CT Foundation dengan alamat
Komplek Rumah Anak Madani Jln. Veteran Pasar VII Manunggal, Kec.
Labuhan Deli – Kab. Deli Serdang 20373 Sumatera Utara.
5. Formulir, persyaratan dan waktu seleksi (terlampir dan dapat difotocopy) atau
dapat didownload melalui :

- website www.smactf.sch.id.
Facebook : SMACTFoundation
- Twitter : @SMACTfoundation
6. Surat ini merupakan pemberitahuan, informasi yang ada pada surat ini dapat
disampaikan kepada anggota sub rayon atau pihak yang membutuhkan.
Demikian surat ini kami sampaikan, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Wassalamualaikum Wr. Wb.
Kepala Sekolah

Daulat Siregar, M.Pd., M.Si.
NIY. 12.04.28
CC.
1. Arsip

Dengan Pendidikan Hidup Lebih Sejahtera

PROGRAM BEASISWA (FULL SCHOLARSHIP)
TAHUN PELAJARAN 201/201
CT CORP merupakan perusahaan induk yang yang membawahi Trans TV, Trans 7, Trans Studio, Bank Mega,
Carrefour, dan perusahaan-perusahaan lainnya. SMA Unggulan Chairul Tanjung Foundation yang juga

merupakan bagian dari CT CORP mengundang putra-putri terbaik Indonesia untuk belajar, menggapai citacita, dengan beasiswa penuh yang mencakupi biaya pendidikan dan biaya hidup.
A. PERSYARATAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

Warga Negara Indonesia (WNI) laki-laki atau perempuan yang tinggal di Provinsi Sumatera Utara
Beragama Islam
Sehat jasmani dan rohani
Siswa kelas IX SMP/MTs pada Tahun Pelajaran 201/201 atau siswa yang sudah lulus Tahun Pelajaran

201/201
Belum pernah mengikuti seleksi beasiswa CT Foundation sebelumnya
Terdaftar sebagai siswa di Data Pokok Pendidikan (Dapodik) Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan
dan memiliki Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) yang valid
Berasal dari keluarga miskin dan bersedia untuk disurvei
Mendapat persetujuan orang tua/wali
Bersedia tinggal di asrama dan mengikuti disiplin yang telah ditetapkan sekolah
Pekerjaan orang tua adalah non PNS/BUMD/BUMN
Mengisi formulir yang telah disediakan
Mengikuti proses seleksi
Pendaftaran melalui pos atau diantar langsung ke panitia penerimaan siswa baru

B. KELENGKAPAN BERKAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Formulir pendaftaran yang telah diisi lengkap dengan pas foto berwarna ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar
Surat persetujuan orang tua/wali
Surat rekomendasi dari kepala sekolah
Photocopy Kartu Perlindungan Sosial (KPS) atau Surat Keterangan Tidak Mampu / Miskin dari Lurah /
Kepala Desa setempat
Photocopy sertifikat juara OSN/KSM minimal tingkat kabupaten kota (jika ada)
Photocopy Laporan Hasil Belajar / Raport kelas VII – VIII

C. WAKTU DAN CARA PENDAFTARAN
Pendaftaran dibuka tanggal 1 1RYHPEHU201 dan ditutup tanggal  Februari 201. Formulir
pendaftaran dapat diambil di sekretariat Panitia Perekrutan Siswa Baru (P2SB) SMA Unggulan CT
Foundation atau dapat di-download di website www.smactf.sch.id. Berkas pendaftaran dapat dikirimkan
via pos atau diantarkan langsung ke alamat:
SMA UNGGULAN CT FOUNDATION
d/a Komplek Rumah Anak Madani
Jl. Veteran Pasar VII Manunggal – Labuhan Deli
Deli Serdang 20373 Sumatera Utara Telp/Fax: (061) 6851729 Email: info@smactf.sch.id
Contact Person: Daulat Siregar, M.Pd., M.Si (081361633323), Hendri Bahrul Alam, SHI., M.M. (085235040214),
Sholeh Nurdin, S.H.I. (081375248556), Erwin Syahputra, M.Pd. (085275600622), M. Yudi Alfan, S.Sos.
(081262015507)

D. PROSES SELEKSI
1.
2.
3.
4.

Tes potensi akademik tahap I yang meliputi Matematika dan IPA
Tes psikologi dan potensi akademik tahap II yang meliputi Matematika, IPA, dan Bahasa Inggris
Survey keluarga calon siswa
Wawancara, tes kesehatan (TBC, Hepatitis, narkoba) dan tes kebugaran (lari, push up, sit up dan lift up)

NO. BERKAS*: _____________________

FORMULIR PENDAFTARAN CALON SISWA
TAHUN PELAJARAN 201/201
1. BIODATA CALON SISWA
1.

NAMA CALON SISWA

: _________________________________________________

2.

TEMPAT TANGGAL LAHIR

: _________________________________________________

3.

JENIS KELAMIN

: _______________________AGAMA______________________

a. ALAMAT RUMAH

: _________________________________________________

b. DESA/KELURAHAN

: _________________________________________________

c. KECAMATAN

: _________________________________________________

d. KABUPATEN

: ___________________________________________________________________

4. NO. HP CALON SISWA

: ______________________ NO. HP WALI: ______________________ (wajib diisi)

5. ASAL SEKOLAH

: ___________________________________________________________________

6. ALAMAT SEKOLAH

: JL._________________________________________________No._____________

a. DESA/KELURAHAN

: ___________________________________________________________________

b. KECAMATAN

: ___________________________________________________________________

c. KABUPATEN

: ___________________________________________________________________

7. NO. HP GURU

: _______________________________________________ (contact person sekolah)

8. PRESTASI CALON SISWA
NO.

: minimal tingkat kabupaten dan dilampiri dengan bukti sertifikat
JENIS
NAMA KEGIATAN
TINGKAT
TAHUN
(INDIVIDUAL / GRUP)

JUARA

1
2
3
4
5
2. DATA KELUARGA CALON SISWA
2.1. DATA ORANG TUA:
NAMA AYAH:
_________________________________________________
USIA AYAH:

_________________________________________________
PEKERJAAN AYAH:
_________________________________________________
PENGHASILAN / BULAN:
_________________________________________________
PENGHASILAN LAIN – LAIN / BULAN:

 PEMERINTAH_________________________________

NAMA IBU:
_________________________________________________
USIA IBU:
_________________________________________________
PEKERJAAN IBU:
_________________________________________________
PENGHASILAN / BULAN:
_________________________________________________
TOTAL PENGHASILAN / BULAN:

 LAIN-LAIN ___________________________________
2.2. DATA TANGGUNGAN KELUARGA:
NO
NAMA
1

USIA

PENDIDIKAN (LINGKARI)
TK / SD / SMP / SMA / UNIV / BEKERJA

2

TK / SD / SMP / SMA / UNIV / BEKERJA

3

TK / SD / SMP / SMA / UNIV / BEKERJA

4

TK / SD / SMP / SMA / UNIV / BEKERJA

5

TK / SD / SMP / SMA / UNIV / BEKERJA

BIAYA PER BULAN

3. DATA ASET KELUARGA
3.1 RUMAH / TEMPAT TINGGAL (LINGKARI)
 STATUS KEPEMILIKAN
HAK MILIK/WARISAN/SEWA/MENUMPANG/DINAS/KPR
 LUAS TANAH
_______________________ M2 HARGA SAAT INI _________________________
 LUAS BANGUNAN
_______________________ M2 HARGA SAAT INI _________________________
 BAHAN PEMBUAT RUMAH BATU / KAYU / ANYAMAN BAMBU / ______________
 BAHAN ATAP
ASBES / KAYU / GENTENG / ANYAMAN BAMBU / _______________
 MANDI CUCI KAKUS
MILIK SENDIRI DIDALAM RUMAH / DI LUAR RUMAH / UMUM
 LANTAI
KERAMIK / PLESTER SEMEN / TANAH /___________________
 SUMBER LISTRIK
PLN / GENSET / BELUM ADA LISTRIK
 DAYA LISTRIK
________________ WATT BIAYA PERBULAN _____________________
 SUMBER AIR UTAMA
SUMUR / PAM / ____________
 JARAK DARI PUSAT KOTA _____________ KM
3.2 INVESTASI
 TABUNGAN/GIRO /……………
 EMAS / BERLIAN /……………...
 SAWAH / KEBUN /……………..
 RUMAH / RUKO/……………….
 ASURANSI / ARISAN / ………..
 BINATANG TERNAK

_____________________ NILAI SAAT INI
_____________________ NILAI SAAT INI
_____________________ NILAI SAAT INI
_____________________ NILAI SAAT INI
_____________________ NILAI SAAT INI
_____________________ NILAI SAAT INI

Rp______________________________
Rp______________________________
Rp______________________________
Rp______________________________
Rp______________________________
Rp______________________________

3.3 FASILITAS (RUMAH TANGGA, HIBURAN, KOMUNIKASI, ELEKTRONIK, TRANSPORTASI)
NAMA BARANG

MERK /
TYPE

KONDISI
BARANG

HARGA
BELI

HARGA
JUAL
(ESTIMASI
SAAT INI)

TAHUN
BELI

METODE
BELI

CICILAN/
BULAN

3.4 RIWAYAT PEREKONOMIAN
CICILAN HUTANG PER BULAN:

CICILAN PIUTANG PER BULAN:

TOTAL HUTANG:

TOTAL PIUTANG:

4. PERNYATAAN
KAMI MENYATAKAN BAHWA SELURUH DATA DI ATAS ADALAH BENAR DAN BERSEDIA
BERTANGGUNG JAWAB SEKIRANYA ADA DATA-DATA YANG TIDAK BENAR SERTA MENANGGUNG
SANKSI YANG DIBERIKAN OLEH CT FOUNDATION.
TANGGAL:_____________________________
ORANG TUA/WALI SISWA

CALON SISWA

NAMA:_________________________________

NAMA:__________________________________

kop sekolah

SURAT REKOMENDASI
NOMOR : 473/SMA-CTF/P.D/VII/2013
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

: _____________________________________________________

NIP

: _____________________________________________________

Jabatan

: _____________________________________________________

Nama Sekolah

: _____________________________________________________

Alamat Sekolah

: _____________________________________________________
_____________________________________________________

No HP

: _____________________________________________________

Menerangkan bahwa nama-nama di bawah ini adalah benar siswa di sekolah yang saya
pimpin, berasal dari keluarga kurang mampu dan saya rekomendasikan untuk mengikuti tes
penerimaan siswa baru di SMA Unggulan CT Foundation.
NO

NAMA SISWA

JENIS
KELAMIN

NISN

NO HP YANG BISA
DIHUBUNGI

Demikian surat rekomendasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan jika surat ini tidak
sesuai dengan data yang sebenarnya maka kelulusan siswa tersebut di atas dapat digugurkan.
Tanggal: ________________________
Kepala Sekolah,

____________________________
Ditandatangani dan distempel

SURAT PERNYATAAN PERINGKAT SEKOLAH
NOMOR : 473/SMA-CTF/P.D/VII/2013
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

: _____________________________________________________

NIP

: _____________________________________________________

Jabatan

: _____________________________________________________

Alamat Sekolah

: _____________________________________________________
_____________________________________________________

No HP

: _____________________________________________________

Menerangkan bahwa :
Nama

: _____________________________________________________

NISN

: _____________________________________________________

benar adalah siswa di sekolah yang saya pimpin dan saat ini duduk di kelas
(unggulan/reguler)* atau pernah mendapatkan peringkat sekolah sebagai berikut:
KELAS VII
SEMESTER 1

SEMESTER 2

KELAS VIII
SEMESTER 3

SEMESTER 4

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan jika surat keterangan ini
tidak sesuai dengan data aslinya maka kelulusan siswa tersebut di atas dapat digugurkan
dalam proses penerimaan siswa baru SMA Unggulan CT Foundation.
Tanggal: ________________________
Kepala Sekolah,

____________________________
Nama, tanda tangan, dan distempel

*

Coret yang tidak perlu

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini:
1.

Nama Ayah

: _____________________________________________________

Tempat/tgl lahir : _____________________________________________________

2.

Alamat

: _____________________________________________________

Pekerjaan

: _____________________________________________________

No. KTP

: _____________________________________________________

No. HP

: __________________________________________ (wajib diisi)

Nama Ibu

: _____________________________________________________

Tempat/tgl lahir : _____________________________________________________
Alamat

: _____________________________________________________

Pekerjaan

: _____________________________________________________

No. KTP

: _____________________________________________________

No. HP

: __________________________________________ (wajib diisi)

Dengan ini menyetujui anak saya untuk mengikuti seleksi masuk SMA Unggulan
CT Foundation Tahun Pelajaran 201201, yaitu:
Nama

: _____________________________________________________

Tempat/tgl lahir : _____________________________________________________
Asal Sekolah

: _____________________________________________________

Demikian surat ini kami buat dengan sadar dan sebenar-benarnya tanpa paksaan
dari pihak manapun.
Tanggal: _________________________
Yang menyetujui,
Ayah kandung/tiri/angkat*

Ibu kandung/tiri/angkat*

_________________________
Nama & tanda tangan

________________________
Nama & tanda tangan

*coret yang tidak perlu