LPSE Kota Blitar asuransi BQ

Rincian Anggaran Biaya
Kegiatan
Pekerjaan

Lokasi
Sumber Dana
Tahun Anggaran
NO.

A
1

2

3

4

5

6

7

8

9

B
1
2
3
4
5
6

7

: Peningkatan Kapasitas Pimpinan dan Anggota DPRD Kota Blitar
: Pembayaran Premi Asuransi Anggota DPRD Beserta Keluarga
: Kota blitar

: APBD
: Tahun 2012

URAIAN PEKERJAAN

Volume

Pembayaran Premi Asuransi Anggota DPRD beserta 25 Anggota
Keluarga
DPRD
Manfaat Asuransi kesehatan meliputi:
Beserta
Rawat Inap Per Peserta beserta Keluarga
Keluarga
Biaya Kamar perhari (max 60 hari)
1 Peserta
2 Istri
3 Anak
Biaya Operasi (Dokter,Kamar dab Anestesi)

1 Peserta
2 Istri
3 Anak
Biaya Rumah Ssakit lainnya
1 Peserta
2 Istri
3 Anak
Konsultasi dengan Dokter Spesialis
1 Peserta
2 Istri
3 Anak
Biaya Perawatan darurat tanpa opname khusus akibat kecelakaan
1 Peserta
2 Istri
3 Anak
Biaya Ambulance
1 Peserta
2 Istri
3 Anak
Perawatan Intensif (ICU)

1 Peserta
2 Istri
3 Anak
Biaya diagnotic X-ray dan lab
1 Peserta
2 Istri
3 Anak
Santunan sebelum dan setelah Opname
1 Peserta
2 Istri
3 Anak
Rawat Jalan Per Peserta beserta Keluarga
Pemeriksaan Dokter
Obat-obatan sesuai resep dokter
Laboratorium sesuai resep Dokter
Persalinan
Pemeliharan Kesehatan/Vitamin
Kacamata satu kali dalam setahun
1 Peserta
2 Istri

3 Anak (max 2 anak Usia max 25 th)
Medical chek up khusus anggota DPRD
Satu kali dalam setahun
Jumlah biaya
PPN 10%
JUMLAH TOTAL
DIBULATKAN
Dibulatkan

Harga
Satuan/manfaat
per orang/hari
(RP)

TOTAL
HARGA
( Rp. )

Blitar, …… 2011
Dibuat oleh

PT / C