LAMPIRAN Pengaruh Pemakaian Alat Ortodontik Cekat Terhadap Keparahan Periodontitis Pada Ibu Hamil Di RS PKU Muhammadiyah Surakarta.

LAMPIRAN

LAMPIRAN 1. Lembar penjelasan kepada subjek penelitian

Saya Bhintari Ayu Agustina, mahasiswi Fakultas Kedokteran Gigi
Universitas Muhammadiyah Surakarta, akan mengadakan penelitian untuk skripsi
dengan judul “Pengaruh Pemakaian Alat Ortodontik Cekat Terhadap
Keparahan Periodontitis (Kajian Pada Ibu Hamil di Surakarta)” yang
bertujuan untuk mengetahui tingkat keparahan periodonttis pada ibu hamil pemakai
alat ortodontik cekat.
Setiap wanita hamil mengalami proses perubahan hormonal yang dapat
mempengaruhi kesehatan rongga mulut, seperti terjadinya radang gusi. Gusi akan
terlihat kemerahan, bengkak, dan mudah berdarah. Hal-hal yang menyebabkan
terjadinya radang gusi, selain adanya perubahan hormonal, juga didukung oleh
pemakaian alat ortodontik cekat. Alat ortodontik cekat dapat menimbulkan
akumulasi plak, sehingga meningkatkan jumlah bakteri penyebab radang gusi.
Adapun penelitian yang akan saya lakukan adalah dengan melakukan
pemeriksaan sederhana dengan menggunakan alat Probe periodontal di bagian gusi,
meliputi pemeriksaan kedalaman poket. Partisipasi ibu dalam penelitian ini bersifat
sukarela. Tidak akan terjadi perubahan mutu pelayanan bila ibu tidak bersedia
mengikuti penelitian ini. Ibu akan tetap mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai

dengan standar prosedur pelayanan.
Demikian informasi ini saya sampaikan. Atas bantuan, partisipasi, dan kesediaan
waktu ibu sekalian, saya ucapkan terima kasih.

76

LAMPIRAN 2. Informed consent
PERNYATAAN PERSETUJUAN
(Informed consent)
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama

:

Umur

:

Alamat

:

Menyatakan bersedia menjadi sampel penelitian dari:
Nama

: Bhintari Ayu Agustina

NIM

: J520120019

Fakultas : Kedokteran Gigi Universitas Muhammadiyah Surakarta
dengan judul “Pengaruh Pemakaian Alat Ortodontik Cekat Terhadap
Keparahan Periodontitis (Kajian Pada Ibu Hamil di Pendidikan Profesi
Kedokteran Gigi UMS)”. Bahwa prosedur pemeriksaan keparahan periodontitis
tidak akan menimbulkan resiko dan ketidaknyamanan sampel.
Dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan, saya menandatangani dan menyatakan
bersedia berpartisipasi pada penelitian ini.

Surakarta,

Mahasiswi penelitian

Bhintari Ayu Agustina

/

/

Peserta penelitian

(

)

77

LAMPIRAN 3. Formulir pemeriksaan Oral Hygiene Index (OHI-S)
Tanggal:
Nama
:

Umur
:
Alamat
:
Pekerjaan
:
Trimester ke- : 1 / 2 / 3
Lama pemakaian alat ortodontik cekat:
Tabel pemeriksaan DI-S:
Molar Kanan
Anterior
Bukal

Lingual

Labial

Molar Kiri
Bukal

Total

Lingual

RA
RB

Skor DI − S =
=
=

Tabel pemeriksaan CI-S:
Molar Kanan

Anterior

Bukal

Labial

Lingual

Total skor
Jumlah gigi yang diperiksa

Molar Kiri
Bukal

Total

Lingual

RA
RB

Skor CI − S =

=
=

Total skor
Jumlah gigi yang diperiksa

OHI-S = DI-S + CI-S
=
Kriteria OHI-S: Baik / Sedang / Buruk
78

LAMPIRAN 4. Formulir pemeriksaan PDI (Periodontal Disease Index)
Tanggal:

Nama

:

Umur

:

Alamat

:

Pekerjaan

:

Trimester ke- : 1 / 2 / 3
Lama pemakaian alat ortodontik cekat:
Tabel pemeriksaan PDI
Gigi
Indeks

Skor yang diperiksa
Distal

Fasial

Mesial

Lingual/Palatal

16
21
24
36
41
44
Total

Skor PDI =

Skor PDI =

Jumlah score gigi individual
Jumlah gigi yang diperiksa

Skor PDI =

Keparahan Periodntitis

: Ringan / Sedang / BeraT

79

LAMPIRAN 5. Rekapitulasi hasil pemeriksaan PDI

Ibu Hamil

Keparahan Periodontitis
Ringan

Sedang

Berat

Memakai alat
ortodontik cekat
Tidak memakai
alat ortodontik

cekat

80

LAMPIRAN 6. Foto Alat dan Bahan

Bengkok dan Probe

Air Mineral

Senter

Masker dan Handscoon

81

Alat Tulis

Alkohol dan Kapas

Alat Diagnostik
(Kaca Mulut dan Sonde)

82

LAMPIRAN 7. Foto-foto penelitian.

83

84

LAMPIRAN 8. Surat Ijin Penelitian.

85

LAMPIRAN 9. Surat Ijin Penelitian

86

LAMPIRAN 10. Surat Ijin Penelitian.

87

LAMPIRAN 11. Surat Pembuatan Ethical Clearance.

88

LAMPIRAN 12. Surat Ijin Penelitian.

89

LAMPIRAN 13. Surat Ijin Telah Melakukan Penelitian.

90

LAMPIRAN 14. Surat Ijin Telah Melakukan Penelitian.

91

LAMPIRAN 15. Data SPSS

92

LAMPIRAN 16. Data ibu hamil yang menggunakan alat ortodontik cekat

NAMA

TRIMESTER

LAMA
PEMAKIAN
ORTODONTIK
CEKAT

SKOR

INTERPRETASI

OHI-S

Ny.AW

2

2 thn

5

Periodontitis Sedang

Baik

Ny.RN

1

1 thn

5

Periodontitis Sedang

Baik

Ny.MDN

1

2 thn

4

Periodontitis Ringan

Sedang

Ny.RH

3

4 thn

5

Periodontitis Sedang

Sedang

Ny.KFK

2

2 thn

5

Periodontitis Sedang

Sedang

Ny.SG

3

1,5 thn

5

Periodontitis Sedang

Baik

Ny.GA

3

3 thn

5

Periodontitis Sedang

Sedang

Ny.NAK

2

2 thn

5

Periodontitis Sedang

Sedang

Ny.FD

3

1 thn

5

Periodontitis Sedang

Sedang

Ny.SI

2

2 thn

4

Periodontitis Ringan

Sedang

Ny.FH

2

2,5 thn

5

Periodontitis Sedang

Sedang

Ny.RK

3

2thn

5

Periodontitis Sedang

Sedang

Ny.SV

2

1 thn

5

Periodontitis Sedang

Baik

Ny.HN

2

3 thn

5

Periodontitis Sedang

Sedang

Ny.NSA

2

2 thn

4

Periodontitis Ringan

Sedang

93

LAMPIRAN 17. Data Ibu hamil yang tidak menggunakan alat ortodontik
cekat
NAMA

TRIMESTER

SKOR

INTERPRETASI

OHI-S

Ny.S

2

5

Periodontitis Sedang

Sedang

Ny.W

3

4

Periodontitis Ringan

Baik

Ny.N

3

5

Periodontitis Sedang

Sedang

Ny.A

3

4

Periodontitis Ringan

Sedang

Ny.KH

2

4

Periodontitis Ringan

Baik

Ny.I

3

4

Periodontitis Ringan

Baik

Ny.C

3

4

Periodontitis Ringan

Baik

Ny.D

3

4

Periodontitis Ringan

Baik

Ny.G

2

4

Periodontitis Ringan

Baik

Ny.SO

1

4

Periodontitis Ringan

Sedang

Ny.FR

2

4

Periodontitis Ringan

Sedang

Ny.R

2

4

Periodontitis Ringan

Sedang

Ny.OK

2

4

Periodontitis Ringan

Sedang

Ny.IS

3

5

Periodontitis Sedang

Sedang

Ny.NS

3

5

Periodontitis Sedang

Sedang

94