Kode :
Tgl Waktu :
Bagian 1. Kuesioner Data Demografi
Jawablah pertanyaan di bawah ini sesuai dengan gambaran situasi keadaan Bapak Ibu selama di rumah.
1. Umur
: _______ tahun 2.
Jenis Kelamin : a. Laki-laki
b. Perempuan 3.
Suku : a. Batak
b. Aceh c. Jawa
d. Melayu e. Minang
f. Lain-lain 4.
Pendidikan : a. SD
b. SMP c. SMA
d. Perguruan Tinggi e. Lain-lain
5. Agama
: a. Islam b. Kristen
c. Budha d. Hindu
e. Lain-lain
Universitas Sumatera Utara
6. Status Perkawinan
: a. Belum menikah b. Menikah
c. Janda Duda d. Lain-lain
7. Pekerjaan
: a. PNS TNI POLRI b. Pegawai swasta wiraswasta
c. Buruh d. Bertani
e. Lain-lain 8.
Penghasilan bulan : a. Rp 600.000,-
b. Rp 600.000,- sd Rp 1.000.000,- c. Rp 1.000.000,-
9. Lokasi tempat tinggal
: a. Pemuukiman rumah penduduk yang padat b. Di pinggir jalan umum jalan raya
c. Lain-lain 10.
Jumlah teman sekamar : a. Sendiri b. 1-2 orang
c. 3-4 orang d. Lebih dari 4 orang
Universitas Sumatera Utara
Bagian 2. Kuesioner Kualitas Tidur
Bagian ini akan menanyakan tantang kualitas tidur Bapak Ibu yang sebenarnya tadi malam.
1. Berapa lama waktu yang Bapak Ibu butuhkan untuk tidur di malam hari?
a. 5 jam
b. 5-6 jam
c. 6-7 jam
d. 7 jam
2. Berapa lama waktu yang Bapak Ibu butuhkan untuk dapat tertidur di malam
hari? a.
60 menit b.
31-60 menit c.
16-30 menit d.
15 menit 3.
Berapa kali Bapak Ibu terbangun dari tidur di malam hari? a.
5 kali b.
3-4 kali c.
1-2 kali d.
Tidak ada 4.
Bagaimana perasaan Bapak Ibu ketika bangun tidur di pagi hari? a.
Sangat mengantuk b.
Mengantuk c.
Sedikit mengantuk d.
Segar
Universitas Sumatera Utara
5. Seberapa nyenyak tidur Bapak Ibu di malam hari?
a. Sebentar-bentar terbangun
b. Tidur dan kemudian terbangun
c. Tidur tetapi tidak nyenyak
d. Tidur sangat nyenyak
6. Apakah Bapak ibu merasa segar saat bangun tidur di pagi hari?
a. Sangat segar
b. Sedang
c. Cukup segar
d. Tidak sama sekali
7. Apakah Bapak Ibu merasa lemah lelah saat beraktivitas pada pagi hari?
a. Sangat lemah atau sangat lelah
b. Lemah atau lelah
c. Sedikit lemah atau lelah
d. Tidak lemah atau lelah sama sekali
Universitas Sumatera Utara
Bagian 3. Faktor-Faktor Gangguan Tidur